Mês: julho 2019

Por que eu tenho cólicas todo mês?

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Clínica CEDUS

Endometriose é uma doença ginecológica comum que atinge cerca de 5% a 15% das mulheres no período reprodutivo e até 3% a 5% na fase pós-menopausa.

É uma das principais causas de INFERTILIDADE, podendo ocorrer com CÓLICAS MENSTRUAIS SEVERAS, DORES ABDOMINAIS fora do período menstrual, DORES NAS RELAÇÕES SEXUAIS, bem como SINTOMAS INTESTINAIS E URINÁRIOS.  Em resumo: afeta muito na qualidade de vida da mulher.


Essa é uma doença caracterizada pela existência do endométrio (tecido que reveste a cavidade uterina) fora do útero. Quando isso ocorre, pode haver comprometimento de diversos tecidos e órgãos abdominais dentre os quais ovários, peritônio (tecido que reveste os órgãos abdominais), região retro cervical (atrás do colo do útero), intestino grosso (reto/sigmoide), intestino delgado (íleo), apêndice, bexiga e vias urinárias.


Para que o seu médico defina um tratamento mais adequado para você é fundamento que a paciente passe por uma avaliação de um médico…

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Translucência nucal: Quando Fazer?

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Clínica CEDUS

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#Chilis Not So Hot for the #Brain After All?

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Contrary to some previous findings that it may enhance cognitive function, a high intake of hot chili peppers is associated with an increased risk of cognitive decline, new research shows.

A large longitudinal study found a high chili intake was positively associated with lower cognitive scores and doubling of the risk of self-reported memory loss.

The main “take home” message from this new study is that people “should eat moderately” and follow a diet that includes “a variety of foods,” study investigator Ming Li, PhD, senior research fellow in chronic disease epidemiologySchool of Health Sciences, University of South Australia in Adelaide, told Medscape Medical News.

The study was published online May 27 in the journal Nutrients.

Widespread Use

The burden of dementia is growing and, so far, the role of diet in the etiology of dementia has not been fully examined.

Chili is one of the most commonly used spices worldwide, and is especially popular in Asia. In certain regions of China, for example, almost one third of adults consume spicy food, including chili, every day.

The active component of chili is capsaicin, which is the source of its pungent taste. Some research suggests that capsaicin may have beneficial effects, including increasing metabolism, improvement of vascular disorders, and pain relief. Li noted that capsaicin is sometimes included in topical analgesic creams.

Evidence on the association between capsaicin and cognition from animal studies is inconsistent, with some showing it is beneficial for cognitive function and others suggesting it is neurotoxic, said Li. In addition, she noted that there has been no longitudinal research into the potential relationship between chili consumption and cognition.

For the study, investigators used data from the China Health and Nutrition Survey (CHNS), an open, prospective household-based cohort study conducted in nine provinces of China between 1989 and 2011.

Investigators carried out cognitive screen tests among those over age 55 in 1997, 2000, 2004, and 2006.

From these in-person screenings, investigators calculated a global cognitive score using composite scores of memory, counting back, and subtraction scores. The total global cognitive score ranged from 0 to 27.

Study subjects were also asked to rate their memory and whether they had experienced memory changes in the past year.

Dietary intake was assessed in each survey between 1991 and 2006. Researchers used records from 3-day dietary intake surveys and calculated chili intake as the total amount of fresh and dry chilli consumed.

The analysis did not include intake of sweet capsicum or black pepper, as these do not have high levels of capsaicin.


Two Tablespoons per Day

Researchers categorized cumulative mean chili intake into four groups: nonconsumers, 1-20 g/day, 20-50 g/day, and >50 g/day. An amount of 50 grams is equal to about a couple of tablespoons of chili.

Researchers used the cumulative average chili consumption between 1991 and 2006 for the analysis.

Investigators constructed two dietary patterns to control for potential dietary confounding. These were “traditional southern,” which is characterized by high intake of rice, pork and vegetables, and low intake of wheat; and “modern,” which is characterized by high intake of fruit, soy milk, eggs, milk, deep fried products, and beer.

The study included 4852 participants with a mean age of 63 years.

A greater percentage of those who ate the largest amount of chili had a low income, low education level, and body mass index (BMI), and were more physically active, compared with nonconsumers.

The investigators found that compared with nonconsumers, those whose cumulative average chili intake was above 50 g/day had a regression coefficient for global cognitive function of −1.13 (95% confidence interval [CI], −1.71 – 0.54; P = .001).

These results were based on a model adjusted for age, gender, energy intake, fat intake, smoking, alcohol intake, income, urbanicity, education, physical activity, dietary pattern, body mass index (BMI), and hypertension.

After further adjusting for diabetes or stroke, the association between chili intake and cognition did not change.

Overall, compared with nonconsumption, a chili intake higher than 50 g/day was associated with more than twice the risk of having self-reported poor memory (odds ratio [OR], 2.12; 95% CI, 1.63 – 2.77), and a 56% increased risk of having self-reported memory decline (OR, 1.56; 95% CI, 1.23 – 1.97).

The effect of chili intake on cognitive function appeared to be stronger among those with normal body weight than among those with a high BMI.

“Lean people with a high chili intake may be more sensitive to chili,” said Li. “Other dietary components may confound the link between chili and cognition among those with a high BMI.”

Beneficial for Weight, Blood Pressure

Earlier studies by these same investigators showed chili intake was beneficial for body weight and blood pressure.

Although chili intake has been shown to be inversely associated with the risk of hypertension, this beneficial effect has not translated to a better cognitive function, say the authors.

There was a significant difference in chili intake among people with different education levels. “High education was positively associated with cognition in the study,” said Li.

The new results are in contrast to some earlier research. The authors cited a cross-sectional study of Chinese adults aged at least 40 years in the city of Chongqing, which found that a capsaicin-rich diet was positively associated with cognitive function and inversely associated with blood amyloid-β levels.

“The study in Chongqing was a cross-sectional one, so reverse causation is possible,” said Li.

The new study does not shed any light on possible mechanism linking high hot chili intake with cognitive decline. There’s some evidence from animal studies that capsaicin may be neurotoxic and that it impacts levels of brain-derived neurotrophic factor (BDNF), which is important for neuronal survival and growth, and plays an important role in learning memory.

Also, high chili intake may be an indicator of a plant-based diet that could be related to other factors such as heavy metal contamination and high iron intake, said Li.

The researchers are looking at the impact on cognition of various other dietary factors. So far, they have also reported on the association with iron intake, nut intake, and a plant-based, iron-related dietary pattern.

Interesting, Not Conclusive

Commenting on the study for Medscape Medical News, Amy Loughman, PhD, postdoctoral research fellow, Food & Mood Centre, Deakin University, Melbourne, Australia, said that the although the observed association between high chili intake and cognition is “interesting,” it is not conclusive, as the authors indicated.

“It isn’t possible to conclude that chilli is causal to cognitive decline, that reducing chilli might help to prevent it, or that chilli has a biological effect on the brain,” said Loughman, who was not associated with the study.

Even though the interactions between nutrients and foods within diets are “incredibly complex,” research in the field does not always account for the effects of the overall dietary pattern, said Loughman.

But this new study did adjust for diet, and did so using a “gold standard method” of dietary intake assessment involving factors corresponding to “traditional” and “modern” diet types, which were derived from 3-day diet recalls, she said.

Overall, the approach used in the study to adjust for potential confounders “is relatively strong,” said Loughman.

“Most of the important differences between the highest and lowest chili consumers were included as covariates in adjusted models, and in the most stringent statistical model, important lifestyle, demographic, and medical factors are accounted for,” she said. “Also, participants for whom cognitive function was only available at a single time point were excluded.”

However, she added, there may have been “important differences” between the high/low chilli consumers that could “more plausibly” explain the findings.

A notable study limitation was the lack of apparent adjustment for the number of previous assessments, said Loughman.

“This is relevant because in a test administered as little as 2 years apart, practice effects are entirely possible, which would mask cognitive decline among participants who participated more often than others in this open cohort study.”

As the high chilli intake group had “extraordinarily high” levels of consumption, results may not be generalizable to other consumers, said Loughman.

The secondary findings for self-reported cognitive decline “are considerably weaker” than those of the primary outcome, and “should be interpreted very cautiously,” she noted.

“It often bears only modest association with objective measurement of cognition, and often reflects depressive symptoms, which were not controlled for in this study,” Loughman added. “True, clinically significant loss of memory function is not always associated with a high degree of insight into it.”

The study authors and Loughman have disclosed no relevant financial relationships.

Nutrients Published online May 27, 2019. Full text


#La recherche d’une #hypertension nocturne est-elle utile ?

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Edward Pivin, Fatma Megdiche, Michel Burnier, Grégoire Wuerzner
Rev Med Suisse 2016; volume 12.15131517


Depuis les années 1970, la mesure ambulatoire de la pression artérielle sur 24 heures a permis d’apporter un regard différent de celui habituellement fixé sur la mesure au cabinet du médecin. Grâce à son emploi, des phénotypes plus spécifiques tels que l’hypertension de la blouse blanche, l’hypertension masquée ou encore les variations circadiennes de la pression artérielle ont été décrits et étudiés, si bien que la prise en charge des patients repose de plus en plus sur cette mesure ambulatoire de la pression artérielle. Dans cet article, nous nous intéresserons à la pression artérielle nocturne. Nous passerons en revue son utilité diagnostique, son pronostic et la thérapeutique. Finalement nous présentons les études avec un traitement antihypertenseur pris spécifiquement le soir.


La mesure ambulatoire de la pression artérielle (PA) est devenue une pratique courante dans la prise en charge de l’hypertension artérielle. Cela fait plus de 30 ans que nous savons que les mesures, initialement obtenues par des dispositifs comme le Remler ou le Spacelab, reflètent plus précisément la pression moyenne sur 24 heures et le risque cardiovasculaire que la mesure en cabinet.1 Depuis, de nombreuses études et recommandations ont apporté des précisions par rapport à l’utilité de la mesure ambulatoire artérielle de la pression artérielle (MAPA) dans la pratique courante. L’objectif de cet article est de faire le point sur la mesure nocturne de la PA.

Une hypertension artérielle nocturne est définie comme une pression artérielle systolique (PAS) ≥ 120 mmHg et/ou une pression artérielle diastolique (PAD) ≥ 70 mmHg.2,3 Si ces valeurs sont bien définies, la période nocturne peut être déterminée principalement de deux manières : selon le journal du patient qui va indiquer l’heure à laquelle il se couche et l’heure à laquelle il se réveille, ou en déterminant des heures fixes arbitraires de coucher et de lever. Dans certaines circonstances, il est possible de corroborer ces informations en couplant les mesures de pression avec celles d’un actigraphe qui permettra de s’assurer que les heures de sommeil rapportées sont correctes. Dans les études épidémiologiques, elle est en général fixée de manière uniforme (par exemple entre 1 heure et 6 heures du matin) pour éviter les périodes de transition pendant lesquelles le patient est couché mais ne dort pas.

Techniquement, il est recommandé de mesurer la PA la nuit à des intervalles ≤ 30 minutes.4L’enregistrement de 24 heures est jugé de bonne qualité s’il contient au moins 7 valeurs valides entre 1 heure et 6 heures du matin. Ce nombre de valeurs n’a pas été fixé de manière arbitraire. En effet, si la PA nocturne mesurée par MAPA toutes les 30 minutes est comparée à la pression intra-artérielle continue, la différence ne dépasse pas les 5 mmHg, ce qui n’est pas le cas si l’on utilise des intervalles de temps plus longs.1Concernant la reproductibilité de la mesure, la corrélation entre deux mesures de PA nocturne à trois mois d’intervalle est d’environ 0,6.5

Habituellement, la PA nocturne baisse de 10 à 20 % par rapport aux valeurs diurnes. L’inactivité, la position couchée et le sommeil en sont les raisons principales. C’est pourquoi, il est utile de vérifier la qualité du sommeil lorsque la pression nocturne est interprétée. La baisse de la pression durant la nuit, ou « dipping », est définie comme le rapport de la pression moyenne de nuit sur la pression moyenne de jour. Le dipping normal est plus petit que 0,9. En d’autres termes, la pression moyenne de nuit doit être inférieure de 10 % à la pression moyenne de jour. La définition a donc évolué, car lors de sa première mention, le dipping était défini comme une diminution de 10 mmHg pour la PAS et 5 mmHg pour la PAD de nuit.6 Aujourd’hui, le dipping est couramment présenté sous forme de quatre catégories définies arbitrairement : normal dipper 10–20 % de baisse de la PA, non-dipper 0–10 % de baisse de la PA, extreme dipper > 20 % de baisse de PA et finalement reverse dipper (ou « riser ») quand la PA nocturne est plus élevée que celle du jour. Le dipping est reproductible chez 75 à 85 % des patients hypertendus non traités à quatre semaines d’intervalle si l’on se limite à deux catégories (dipper et non-dipper).7 Il l’est beaucoup moins dans une population moins homogène.8


Sur le plan diagnostique, la mesure de la PA nocturne permet de détecter les patients qui peuvent avoir une PA normale la journée ou chez le médecin et qui malgré tout ne baissent pas leur pression la nuit, voire l’augmentent. C’est la situation classique de l’hypertension masquée, définie comme une hypertension hors du cabinet médical et une PA normale chez le médecin. L’hypertension masquée peut être diagnostiquée grâce à la mesure à domicile si la pression est élevée dans la journée, mais encore mieux à l’aide d’une MAPA sur la journée ou 24 heures qui inclut les valeurs de nuit.9 Elle ne peut pas être formellement exclue sans des valeurs de PA nocturnes. Sa prévalence a récemment été calculée en fonction des valeurs en cabinet dans le registre IDACO (International Database on Ambulatory blood Pressure in relation to Cardiovascular Outcomes) incluant plus de 8000 participants de six pays différents sur trois continents. Chez 2639 participants d’environ 42 ans avec des valeurs de pression artérielle < 120/80 au cabinet et non traités pour une hypertension, 198 (7,5 %) avaient une hypertension masquée. Chez 3076 participants d’environ 50 ans (DS ± 15) en préhypertension (120–139/80–89 mmHg) au cabinet, 900 (29,2 %) avaient une hypertension masquée. Cela dit, ces prévalences sont estimées seulement avec les valeurs de MAPA de jour10,11 et il est vraisemblable que les chiffres seraient plus élevés en incluant les valeurs de nuit. Dans les grandes études (> 500 participants) ayant permis d’établir le pronostic néfaste de l’hypertension masquée sur les complications CV, la mesure à domicile a été effectuée seulement de jour sauf pour une.12 Dans la cohorte PAMELA (Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni), la mesure avait lieu sur 24 heures mais il n’est pas précisé dans quel pourcentage l’hypertension masquée était identifiée uniquement grâce aux valeurs de MAPA de nuit.13

Faut-il donc absolument avoir les valeurs de PA de nuit afin d’exclure une hypertension masquée alors que la plupart des études qui ont validé le pronostic néfaste associé ne l’ont pas utilisée ? Récemment, des études sont parues sur le pronostic d’une sous-catégorie de l’hypertension masquée, à savoir l’hypertension artérielle isolée de nuit. Elle est définie comme une hypertension artérielle nocturne (≥ 120 / ≥ 70 mmHg) en l’absence d’une hypertension artérielle de jour (< 135/85 mmHg). Sa prévalence est estimée entre 6 à 21 % en fonction des cohortes étudiées.14 Un exemple précis : dans une population de patients afro-américains d’environ 60 ans avec insuffisance rénale chronique, la prévalence est de l’ordre de 21 %.15 Dans le registre IDACO, qui a évalué l’impact de l’hypertension nocturne isolée sur le risque CV et la mortalité, on la retrouve chez 6,6 % des participants. L’impact sur la mortalité et le risque CV d’une hypertension nocturne isolée est comparable à celui d’une hypertension diurne isolée. Chez les participants avec une hypertension artérielle de nuit non hypertendus au cabinet, le risque d’événements CV est significativement augmenté de 48 % (HR : 1,48) par rapport aux patients normotendus en cabinet et normotendus sur la MAPA. Rappelons que ces études se basent sur une mesure et que la probabilité d’avoir une hypertension nocturne isolée et l’absence d’hypertension la journée ou au cabinet diminuent avec le temps.16 A titre d’exemple, dans une cohorte de 414 patients suédois diabétiques d’environ 61 ans (DS ± 10), la prévalence est de l’ordre de 4 % si l’on exclut les patients normotendus de jour sur la MAPA (< 135/85 mmHg) et normotendus au cabinet (< 130/80 mmHg) (rappel : l’hypertension isolée de nuit ne prend pas en compte dans sa définition la valeur au cabinet).17

Le non-dipping ou le reverse dipping doivent faire évoquer des conditions qui sont associées à une altération ou une perte du rythme circadien. Les causes les plus fréquentes sont l’insuffisance rénale chronique, le diabète et le syndrome d’apnées du sommeil (tableau 1). Plus rarement, on évoquera les diagnostics tels que l’hypercorticisme, le phéochromocytome, l’acromégalie, une dysthyroïdie, l’hyperparathyroïdie, une dysfonction du système nerveux autonome (dysautonomie), la prééclampsie, l’HTA maligne, une transplantation d’organe.18–24

Tableau 1

Association entre l’absence de dipping et diverses comorbidités

Une pression artérielle nocturne élevée ou l’absence de dipping sont également associées à l’atteinte d’organes cibles. En effet, de nombreuses études ont montré que la persistance d’une pression élevée la nuit ou l’absence de baisse de la pression la nuit sont associées à une augmentation du risque de développer : une microalbuminurie chez les jeunes patients avec un diabète de type 1,25 une hypertrophie ventriculaire gauche par augmentation de la charge ventriculaire,26 des infarctus cérébraux silencieux,27 à une dégradation plus rapide de la fonction rénale chez les insuffisants rénaux chronique28 et finalement à un plus mauvais pronostic rénal chez les transplantés rénaux.29

En conclusion, grâce aux valeurs de nuit, on peut exclure de manière formelle une hypertension masquée et diagnostiquer une hypertension artérielle nocturne isolée. La catégorie de dipping permet d’évoquer certaines pathologies. L’hypertension de nuit est associée au développement de certaines complications (microalbuminurie, hypertrophie ventriculaire gauche, AVC, progression de l’insuffisance rénale), ce qui justifie, même en l’absence d’étude interventionnelle, un contrôle de la pression artérielle sur 24 heures afin d’espérer prévenir le développement de ces atteintes d’organes.


De nombreuses études ont utilisé les valeurs de MAPA enregistrées lors de l’entrée des patients dans les cohortes avec un suivi sur plusieurs années pour évaluer la valeur pronostique des PA de 24 heures, de jour ou de nuit en termes de mortalité ou de morbidité cardiovasculaires. Toutes les études que nous allons présenter se basent sur ces valeurs initiales pour prédire les complications CV futures. Elles incorporent le facteur temps dans l’association entre la pression mesurée et la survenue des événements CV, après ajustement pour les facteurs de risque CV standards et lorsqu’elles sont significatives, elles suggèrent un lien de causalité.

La première grande étude qui a démontré l’association entre la PA de nuit et les complications CV date de 2003. Elle s’intéressait aux patients avec une hypertension bien documentée. Le modèle statistique était ajusté pour les valeurs de PA en cabinet en plus des autres FRCV traditionnels. Une augmentation d’environ 13 mmHg (un écart type) de la PA systolique nocturne conférait une augmentation du risque de l’ordre de 27 % (HR : 1,27). Cette augmentation était significative.30

Dans une nouvelle étude parue dans le Lancet en 2007 utilisant le registre IDACO, l’augmentation d’un écart type (environ 15,5 mmHg) de la PA systolique nocturne conférait une augmentation du risque de 22 % (HR : 1,22) pour la mortalité CV et de 21 % (HR : 1,21) pour la mortalité non CV après ajustement pour la PA systolique de jour. Les deux augmentations étaient significatives. L’hypothèse des auteurs face à ces augmentations de mortalité CV et non CV est une possible causalité inversée, c’est-à-dire que la maladie qui cause la mort, cause aussi une augmentation de la PA nocturne et non l’inverse. Lorsque les complications cardiaques sans l’insuffisance cardiaque (c’est-à-dire infarctus du myocarde et revascularisation) étaient prises en compte, la PAS de nuit perdait son effet prédictif après ajustement pour la PAS de jour. L’effet pronostique de la PAS nocturne dépendait grandement de la présence ou de l’absence d’un traitement antihypertenseur, rendant son interprétation encore plus délicate.31

Suite à la mise en évidence de l’importance d’un traitement antihypertenseur, une étude parue avec 23 856 patients hypertendus et 9641 provenant de différentes cohortes a analysé séparément les deux populations. Les modèles étaient ajustés pour la PA de jour pour le rôle prédictif de la PA de nuit et vice versa. Une PAS nocturne augmentée de 10 mmHg conférait, chez les hypertendus traités, une augmentation du risque de 16 % (HR : 1,16) pour la mortalité globale et de 19 % (HR : 1,19) pour les événements CV. L’augmentation était de 14 % (HR : 1,14) et 15 % (HR : 1,15) chez les patients provenant des cohortes. Toutes les augmentations étaient significatives. La valeur pronostique de la PAS de nuit était supérieure à celle de jour.32

L’étude du groupe ABC-H (the Ambulatory Blood pressure Collaboration in patients with Hypertension) s’est intéressée spécifiquement au dipping chez les patients hypertendus. Il s’agit d’une méta-analyse incluant 17 312 patients hypertendus. Une de ses forces est l’utilisation du dipping sous forme continue (rapport de la pression de nuit sur celle de jour) et catégorielle (rappel : dipper 10–20 %, non-dipper 0–10 %, extreme dipper > 20 % de baisse de PA, reverse dipper quand la PA nocturne est plus élevée que celle de jour). Dans les deux séries d’analyse, le dipping avait une valeur pronostique après ajustement pour la pression moyenne sur 24 heures sauf pour la catégorie « extreme dipper ». En séparant les patients avec un dipping extrême selon la présence ou l’absence de traitement antihypertenseur, le risque CV était fortement augmenté chez les sujets non traités et il était diminué mais de manière non significative chez ceux qui étaient traités. Les auteurs concluent à un besoin urgent d’études supplémentaires dont l’objectif serait de démontrer que la restauration d’un dipping normal peut réduire le risque CV.33

En conclusion, la pression artérielle nocturne et, dans une moindre mesure, le profil circadien sont deux facteurs pronostiques indépendants d’événement cardiovasculaire.


Il est surprenant de voir que les recommandations européennes et américaines ne s’intéressent pas à l’horaire de prise des médicaments antihypertenseurs. Il existe pourtant des données d’études qui pourraient soutenir le concept de chronothérapie, défini comme l’administration des médicaments antihypertenseurs de telle manière à diminuer la pression sur 24 heures tout en préservant un dipping normal.34

Une récente méta-analyse des essais randomisés contrôlés, évaluant l’impact de l’heure de l’administration d’une même dose de médicaments antihypertenseurs, est parue dans la Cochrane Library, en 2011. Les patients prenant leurs traitements le soir avaient une PA systolique et diastolique sur 24 heures inférieure de 1,7 et 1,4 mmHg, respectivement. Les taux d’arrêt ou d’effets indésirables étaient similaires dans les deux groupes. Les auteurs concluent que la prise d’une même dose d’antihypertenseurs est plus efficace sur la pression sur 24 heures si elle est prise le soir, indépendamment de la classe d’antihypertenseurs. Toutefois, ces résultats sont à interpréter avec prudence vu que la méta-analyse a permis de mettre en évidence un biais de publication.35 Elle inclut deux études avec 5 mg de torasémide. Les effets sur la pression sur 24 heures étaient plus marqués, de l’ordre de – 6 mmHg pour la pression systolique sur 24 heures avec la prise le soir. Les taux de nycturie rapportés étaient de 7 et 14 % dans les groupes qui prenaient le torasémide le soir.36,37

En 2010 et 2011, deux études provenant d’un centre unique sont publiées sous l’acronyme MAPEC (Monitorización Ambulatoria para Predicción de Eventos Cardiovasculares) par un groupe de recherche espagnol. Elles présentent les résultats de la première étude randomisée, prospective sur l’impact CV d’une prise des médicaments exclusivement le matin ou une prise possible en deux temps (matin et soir). Le suivi de la PA ne se fait que sur la base des valeurs de MAPA enregistrées pendant 48 heures. La population est très spécifique dans la mesure où il s’agit de patients référés pour une MAPA ou de patients avec une hypertension résistante. L’étude confirme l’importance pronostique de la PA moyenne de nuit et démontre aussi une diminution de 13 % (HR : 0,87) du risque CV pour chaque diminution de 5 mmHg de la pression moyenne de nuit au cours du suivi. En effet, pour la première fois, les variations de PA au cours du temps sont prises en compte dans le modèle statistique.38 La conclusion est spectaculaire avec une réduction de 67 % (HR : 0,33) du risque d’événements CV majeurs suite à la prise des médicaments antihypertenseurs le soir et le matin.39 L’étude présente plusieurs limitations, notamment un nombre restreint de sujets, son caractère monocentrique, l’absence de double insu et un protocole ne spécifiant pas précisément comment les médicaments antihypertenseurs sont utilisés en première et deuxième lignes.

Deux études sont actuellement en cours et permettront peut-être de valider ces résultats. L’étude HYGIA (Hygia – déesse grec de la santé) en Espagne a pour but de valider les résultats obtenus grâce à MAPEC en palliant certaines de ses limitations. Notamment HYGIA est multicentrique et a déjà inclus plus de 18 000 personnes. Elle a pour but de tester deux hypothèses principales : un traitement antihypertenseur ayant pour but d’améliorer les paramètres de MAPA et une répartition des médicaments en deux prises sont-ils favorables d’un point de vue CV.40 La Master study (MASked-unconTrolled hypERtension management) a un but similaire et devrait débuter en 2017 en Italie puis en Europe (NCT02804074) avec un collectif de patients plus limité.

La question principale est : les différentes valeurs qui peuvent être extraites d’une MAPA (PA de nuit, PA de jour, dipping) permettront-elles d’améliorer d’une manière cliniquement significative et facilement utilisable la prise en charge de l’hypertension ? Les premiers résultats du groupe MAPEC sont encourageants. Dans la population générale, probablement moins adhérente que celle qui accepte de participer à des études, il n’est pas sûr que l’effet bénéfique persiste, car même dans les populations étudiées l’adhérence diminue avec deux prises par jour en particulier le soir.41


On sait que la prise matinale d’un traitement est mieux suivie qu’une prise vespérale. La différence est de l’ordre de 15 à 20 %.42 Dans les trois études mentionnées ci-dessous, les investigateurs imposaient aux patients de prendre le traitement le soir.

L’étude SYST-EUR (SYSTolic hypertension in EURope) parue dans le Lancet en 1997 incluait seulement des patients de plus de 60 ans. L’objectif était d’obtenir au minimum une réduction de 20 mmHg de PAS en clinique et d’atteindre si possible une PA systolique inférieure à 150 mmHg. La nitrendipine était le médicament de premier choix, donnée d’abord le soir, puis 2 fois par jour. Le traitement pouvait après être renforcé avec de l’énalapril (prescription vespérale) et de l’hydrochlorothiazide (prescription matinale). Les résultats ont mis en évidence une réduction du risque d’AVC et des événements CV de l’ordre de 42 % (HR : 0,58) et 31 % (HR : 0,69), respectivement.43 L’importance de la prise des médicaments le soir n’a pas été estimée de manière formelle.

L’étude CONVINCE (Controlled ONset Verapamil INvestigation of Cardiovascular End points) parue dans le JAMA en 2003 avait pour but d’étudier l’équivalence du vérapamil avec l’aténolol ou l’hydrochlorothiazide en première intention chez les patients hypertendus. Elle précisait que le vérapamil devait être pris le soir et l’aténolol ou l’hydrochlorothiazide le matin. Dans les deux groupes, il y avait deux prises par jour avec un placebo le matin ou le soir. Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes. Il faut toutefois interpréter ces résultats avec prudence dans la mesure où l’étude se termina de manière prématurée suite à un retrait du sponsor et aussi prendre en considération qu’un nombre élevé de participants (environ 40 %) arrêtèrent leurs traitements au cours de l’étude dans les deux groupes.44

L’étude HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) parue en 2000 avait randomisé des patients à haut risque CV, avec une majorité de prévention secondaire (80 % de cardiopathie ischémique), indépendamment de leur PA à 10 mg de ramipril le soir versus placebo. Les résultats ont montré une réduction de 22 % (HR : 0,78) de l’objectif cardiovasculaire composite malgré un effet minime sur la PA mesurée lors des consultations. La PA systolique moyenne dans le groupe ramipril était de 3,3 mmHg et la PA diastolique moyenne 1,4 mmHg plus basse que dans le groupe contrôle. Les auteurs sont arrivés à la conclusion que les effets bénéfiques du ramipril sur le remodelage cardiaque, la fonction endothéliale et la musculature lisse pouvaient expliquer cette réduction du risque CV, disproportionnée par rapport à la baisse de PA mesurée.43 Une sous-étude comprenant 38 patients avec des valeurs de MAPA a cependant mis en évidence une différence de la PA nocturne de 17 mmHg pour la systolique et de 8 mmHg pour la diastolique entre le groupe placebo et le groupe ramipril, laissant suspecter une réduction du risque bel et bien liée à la diminution de la PA, surtout nocturne.45,46

SYST-EUR, CONVINCE et HOPE sont donc trois grandes études randomisées contrôlées qui permettent au mieux de dire qu’un traitement pris le soir est sûr mais qui, en aucune manière, ne permettent de justifier une administration systématique d’un des médicaments le soir.


Grâce aux valeurs de pression artérielle nocturne, il est possible de diagnostiquer des hypertensions masquées ou des hypertensions artérielles nocturnes isolées et de définir le profil du rythme circadien de la PA. Celles-ci sont associées à un mauvais pronostic cardiovasculaire. La perte d’un rythme circadien (non-dipping ou reverse dipping) doit faire évoquer certaines pathologies. Il n’y a pas d’évidences suffisantes actuellement pour traiter une hypertension artérielle isolée de nuit ou de restaurer un rythme circardien. Le traitement de ces types d’hypertension artérielle devrait donc rester, pour le moment, basé sur le jugement clinique.

Conflit d’intérêts :

Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.

Implications pratiques

▪ La PA nocturne permet de diagnostiquer une hypertension masquée, une hypertension artérielle isolée de nuit et de calculer le dipping

▪ La PA nocturne a une valeur pronostique plus élevée que d’autres mesures de la pression artérielle

▪ Le dipping est également un facteur pronostique indépendant, même s’il n’apporte que peu de valeur pronostique ajoutée à celle de la pression sur 24 heures

▪ Il n’y a aujourd’hui pas d’arguments scientifiques suffisants pour préconiser une prise des médicaments le soir ou le matin. Le choix devrait se faire sur le jugement clinique et les préférences du patient


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Depuis les années 1970, la mesure ambulatoire de la pression artérielle sur 24 heures a permis d’apporter un regard différent de celui habituellement fixé sur la mesure au cabinet du médecin. Grâce à son emploi, des phénotypes plus spécifiques tels que l’hypertension de la blouse blanche, l’hypertension masquée ou encore les variations circadiennes de la pression artérielle ont été décrits et étudiés, si bien que la prise en charge des patients repose de plus en plus sur cette mesure ambulatoire de la pression artérielle. Dans cet article, nous nous intéresserons à la pression artérielle nocturne. Nous passerons en revue son utilité diagnostique, son pronostic et la thérapeutique. Finalement nous présentons les études avec un traitement antihypertenseur pris spécifiquement le soir.

#Hipertensão está associada a #riscos no parto, mesmo se ocorre no início da gestação

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A hipertensão arterial durante o primeiro trimestre da gravidez está ligada a um maior risco de hipertensão gestacional e pré-eclampsia, indica um estudo publicado em junho no American Journal of Obstetrics & Gynecology. Isso também ocorre quando há um aumento na pressão arterial entre o primeiro e o segundo trimestres.

Segundo os autores, ambas as condições elevam o risco de acidente vascular cerebral materno, bem como para nascimento prematuro, natimorto e baixo peso ao nascer.

Foi comparada a frequência de distúrbios hipertensivos da gravidez, incluindo pré-eclampsia e hipertensão gestacional, de acordo com a nova classificação de HAS proposta pela AHA/ACC.

As descobertas foram realizadas por Alisse Hauspurg, MD, com o Magee-Womens Research Institute da Universidade de Pittsburgh School of Medicine, na Pensilvânia. Eles sugerem que este estudo possa identificar mulheres de “baixo risco” que possam desenvolver um distúrbio hipertensivo durante a gravidez (HDP).

Em 2017, o ACC / AHA reclassificou os níveis de pressão arterial e reduziu o limiar para o diagnóstico de hipertensão crônica. Alisse Hauspurg e seus colegas queriam estudar a relevância das novas diretrizes para mulheres grávidas.

“Considerando que a prevalência de hipertensão pré-gestacional foi projetada para dobrar em mulheres recém-designadas como tendo hipertensão com base nas novas diretrizes ACC / AHA, a compreensão do risco neste grupo é particularmente relevante para os médicos”, escrevem os autores.

Entre as mulheres que tiveram pressão arterial elevada no primeiro trimestre (120/80 a 129/80 mmHg), 30,3% desenvolveram um HDP, o que representa um risco 42% maior do que para mulheres com pressão arterial normal. Das mulheres com hipertensão estágio 1 (130/80 a 130/89 mmHg), 37,8% desenvolveram HDP, risco 80% maior que o de mulheres com pressão arterial normal. A hipertensão de estágio 1 foi associada a mais de 2,5 vezes o risco de pré-eclampsia com características graves (risco relativo ajustado, 3,48; intervalo de confiança de 95%, 1,38 – 8,74).

Um aumento na pressão arterial entre o primeiro e o segundo trimestres também elevou o risco de um distúrbio hipertensivo. Mesmo para as mulheres cuja pressão arterial era normal durante o primeiro trimestre, um aumento na pressão arterial sistólica durante o segundo trimestre elevou o risco de um distúrbio hipertensivo em 41% em comparação com mulheres, cuja pressão sistólica diminuiu durante esse período. Se a pressão diastólica subiu, o risco foi 23% maior em comparação com aqueles cuja pressão diastólica diminuiu durante esse tempo.

Os pesquisadores utilizaram dados do Estudo de desfechos da gravidez nulípara: acompanhamento das futuras mães (nuMoM2b), um estudo observacional prospectivo de mulheres que não haviam dado à luz e que tiveram gestações únicas em oito locais clínicos entre 2010 e 2014. As 8.899 mulheres que foram incluídas não possuíam história conhecida de hipertensão pré-gestacional ou diabetes.

Os autores esperam que o estudo estimule mais pesquisas sobre hipertensão entre mulheres grávidas. “Mais estudos para identificar a eficácia da vigilância adicional e potenciais intervenções de redução de risco, como a aspirina em baixas doses, são necessários nesta população”, diz o mesmo.

O estudo foi financiado pelo Instituto Nacional Eunice Kennedy Shriver de Saúde Infantil e Desenvolvimento Humano, parte do National Institutes of Health.



Úrsula Neves



#Estratégias para #prevenção do câncer em mulheres (parte 2: prevenção secundária)

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Outubro Rosa

No último texto, discutimos as principais estratégias para a prevenção primária do câncer em mulheres, segundo artigo publicado no AJOG. O rastreio de neoplasias permite o diagnóstico precoce e, consequentemente, tratamento precoce, reduzindo assim a mortalidade. Confira agora as principais estratégias para prevenção secundária:

Rastreio para câncer de mama

O rastreio mamográfico para câncer de mama está associado a uma redução de 20 a 25% no risco de morte pela doença. Segundo uma revisão sistemática do US Preventive Services Task Force, a redução da mortalidade varia com a idade – não foi observada redução significativa em mulheres entre 39-49 anos ou entre 70-74 anos.

Outras modalidades como autoexame das mamas, exame clínico das mamas, ultrassonografia e ressonância das mamas são comumente usadas em conjunto com a mamografia. Seu uso deve ser racionalizado, considerando as taxas de exames falso-positivos, sobrediagnóstico, sobretratamento, que podem trazer grande ansiedade às pacientes além de gastos desnecessários.

Rastreio para câncer de colo de útero

A incidência de câncer de colo e as taxas de mortalidade pela doença diminuíram em mais de 70% nas últimas décadas, em função do rastreio. Embora o objetivo seja a prevenção primária (rastreio de lesões precursoras), infelizmente, a maioria das neoplasias de colo é diagnosticada já em fase avançada, em mulheres que não possuem citologia recente. As diretrizes dos Estados Unidos preconizam rastreio com citologia trienal para mulheres entre 30-65 anos, pesquisa do DNA-HPV isolada ou coteste a cada 5 anos.

Rastreio para câncer colorretal

O rastreio para câncer colorretal pode reduzir a mortalidade por detectar lesões precursoras e/ou lesões invasivas precocemente, que são potencialmente tratáveis e curáveis. A recomendação para pacientes de risco habitual é que o rastreio se inicie aos 50 anos de idade. A avaliação do risco deve ser iniciada aos 40 anos ou antes, se o paciente possuir história familiar positiva para a doença.


As pacientes consideradas de alto risco, que tem história pessoal ou familiar de câncer colorretal ou pólipos ou doença inflamatória intestinal, podem se beneficiar do rastreio mais precoce e mais frequente. As possibilidades de exames complementares para rastreio são colonoscopia a cada 10 anos, sigmoidoscopia flexível a cada 5-10 anos ou colonografia por tomografia a cada 5 anos. O rastreio é contraindicado para pacientes com mais de 85 anos.

Rastreio para câncer de pulmão

A American Cancer Society recomenda o rastreio tomográfico anual para pacientes entre 55-74 anos, tabagistas ou ex-tabagistas que pararam de fumar nos últimos 15 anos, com carga tabágica de 30 maços-ano.

Rastreio de câncer de ovário e endométrio

Não há evidências suficientes para recomendar o rastreio para câncer de ovário ou endométrio em pacientes assintomáticas.


Julianna Vasconcelos Gomes

Graduação em Medicina pela Universidade Federal Fluminense ⦁ Médica Residente em Ginecologia e Obstetrícia no Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira – IFF/Fiocruz


  • Tergas AI 1 , Wright JD. Cancer Prevention Strategies for Women. Obstet Gynecol. 2019 Jul;134(1):30-43. doi: 10.1097/AOG.0000000000003304.

#Las niñas que realizan más #actividad física en la infancia podrían tener mayor #función pulmonar en la adolescencia

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Un estudio del ISGlobal con más de 2.300 participantes destaca los beneficios de la actividad física en las niñas para la futura salud pulmonar en la adolescencia. Los resultados se publican en ‘Journal of Epidemiology’.

Un estudio del Instituto de Salud Global de Barcelona (ISGlobal), centro impulsado por La Caixa, ha asociado una mayoractividad física regular durante la infancia en las niñas con una mejor función pulmonar en la adolescencia.

El trabajo, liderado por el ISGlobal, se publica en International Journal of Epidemiology, examinó la relación entre la actividad física, desde la infancia a la adolescencia, con la función pulmonar en la adolescencia en más de 2.300 niños y niñas de una cohorte de nacimiento del Reino Unido (Avon Longitudinal Study of Parents and ChildrenALSPAC -Children of the 90s).

Los investigadores analizaron la actividad física a los 11, 13 y 15 años de edad -durante siete días mediante el sensor de medición Actigraph– y la función pulmonar a los 8 y 15 años de edad, con una espirometría. Asimismo los padres respondieron cuestionarios sobre factores sociodemográficos, psicológicos y estilo de vida.


El trabajo definió tres trayectorias distintas de actividad física: baja, moderada y alta. “Las niñas que realizaban una actividad física moderada y alta tenían mayor capacidad vital forzada que las chicas que se encontraban en el tramo de actividad física baja”, ha explicado Célina Roda, primera autora del estudio.

Por el contrario, no se observó ninguna asociación entre los varones. Una de las posibles explicaciones es que “la aceleración del crecimiento ocurre de forma más temprana en las niñas, por lo que cualquier efecto de la actividad física en la función pulmonar puede observarse más fácilmente a una edad más temprana en las niñas”.

Además, los resultados del estudio señalan que menos del 7% de los niños y niñas cumplía los niveles recomendados de actividad física que establece la Organización Mundial de la Salud (OMS) -un mínimo de 60 minutos diarios-. A los 11 años, los niños realizaban una media diaria de actividad física de 24 minutos y las niñas, 16 minutos. En general, en todas las edades los niños eran más activos que las niñas.

Promoción del ejercicio en la infancia

“Es preocupante la alta prevalencia de sedentarismo en la población del estudio, un factor que, si se extrapola a nivel poblacional, podría resultar en un considerable impacto en la función pulmonar”, ha señalado Judith García Aymerich, jefe del programa de Enfermedades no transmisibles y medio ambiente de ISGlobal y coordinadora del estudio.

“Las estrategias encaminadas a promover la actividad física en la infancia podrían resultar en grandes beneficios para la salud respiratoria de la población. Es necesario realizar más estudios que tengan en cuenta también los factores ambientales, como la contaminación atmosférica, para saber si estos influyen en los beneficios de la actividad física para la función pulmonar”, ha explicado García Aymerich.

La investigación ha sido realizada como parte del proyecto Ageing Lungs in European Cohorts (ALEC), coordinado por el Imperial College de Londres.

#What Is a #Secondary Headache?

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Does your head hurt? If so, you aren’t alone. Headaches are one of the most common health problems. On any day, they affect half of adults worldwide.

Often, they go away on their own, or with the help of acetaminophen or other over-the-counter drugs. Sometimes, though, the pain is so intense or lasts so long, you need to see your doctor.

Two Kinds of Headaches

To figure out what makes your head ache, it helps to know the two major types of this kind of pain.

Primary headaches: With these, the headache is the condition. You know them as tension headaches, migraines, or cluster headaches, among others. They start in the nerves and blood vessels, or face and neck muscles. Triggers include certain foods, alcohol, changes in sleep habits, and stress. Nine in 10 headaches are primary ones.

Secondary headaches: For this type, another disease or condition is the cause. The headache is a symptom. The reasons can range from something as simple as using pain medication too often to a severe problem such as a tumor.

Types of Secondary Headaches

Post-Traumatic Headache: These usually start 2-3 days after a head injury. You’ll feel:

  • A dull ache that gets worse from time to time
  • Vertigo
  • Lightheadedness
  • Trouble concentrating
  • Memory problems
  • Tiring quickly
  • Irritability

This type of headache could last for a few months. But if it doesn’t get better within a couple of weeks, call your doctor.

Rebound headache: When you overuse pain drugs to treat a headache for too long, it can cause a headache.

Thunderclap headache People often call this the first worst headache of your life. It comes out of nowhere, lasts about 5 minutes, then goes away. Causes of this type of headache include:

  • Blood vessel tear, rupture, or blockage.
  • Head injury
  • Hemorrhagic stroke, which comes from a ruptured blood vessel in your brain
  • Ischemic stroke, which comes from a blocked blood vessel, a blood clot, or plaque
  • Narrowed blood vessels surrounding the brain
  • Inflamed blood vessels
  • Blood pressure changes in late pregnancy


It can be tricky to tell primary and secondary headaches apart.

To diagnose you, the doctor will first ask you lots of questions. Then she’ll check your vital signs. This includes your blood pressure, heart rate, temperature, and weight. She’ll also look into your eyes. Next, she’ll do a neurological exam of your head, neck, and nervous system. She’ll also look to see if your muscles are strong and reflexes are normal.

Your doctor might also do:

  • Blood tests: These can check for other conditions
  • Imaging tests: They might include:
    • Sinus X-rays: To check for congestion
    • Magnetic resonance imaging (MRI): To make a picture of the inside of your brain
    • Computed tomography scan (CT scan): This also creates an image of your brain.

Other tests may include bloodwork to rule out other conditions or a spinal tap to look for signs of infection or bleeding around your brain.

When to See a Doctor

  • If you have a thunderclap headache. Go to the ER.
  • Your headache changes when you go from standing up to lying down, or vice versa.
  • You get a headache when you cough, sneeze, or strain.
  • It’s a new headache, especially if you’re over 50 years of age, or you have a health condition like cancer or a blood clotting disorder.
  • You have headaches way more often, or they change a lot in other ways.
  • Your headache is always in the same place.
  • You’re weak on one side of the body, you pass out, have trouble walking, or have other neurological symptoms that worry you.
  • The headache never goes away.
  • You have fever, chills, weight loss, or night sweats.

If any of these headache “red flags” are present, your doctor will want to see you.

How Are Secondary Headaches Treated?

The first step is to treat the cause of your headache. That often makes the pain go away. But your doctor may also address it with over-the-counter or prescription drugs.

#Après les complications cardiovasculaires et rénales, la copeptine associée au #risque d’amputation – Association entre taux de #copeptine plasmatique et risque d’amputation des membres inférieurs chez des patients #diabétiques de type 1 et 2

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Louis Potier, Paris

Le diabète est la première cause d’amputation non traumatique dans le monde. Si les plaies du pied en sont à l’origine, il est difficile de prédire le risque d’amputation chez les patients diabétiques tant les facteurs impliqués sont nombreux. Récemment, de nombreuses études ont mis en évidence un rôle de la copeptine dans la survenue des complications cardiovasculaires et rénales du diabète. La copeptine est à la vasopressine (hormone antidiurétique) ce que le peptide-C est à l’insuline, un marqueur de sa sécrétion par la posthypophyse. Sa sécrétion est donc en partie dépendante de la volémie extracellulaire (la copeptine augmente en compensation quand la volémie diminue).

Dans cette étude, les auteurs ont analysé l’association entre le taux de copeptine plasmatique à l’inclusion et le risque de survenue d’une amputation dans plusieurs cohortes de patients diabétiques de type 1 (cohortes GENESIS n = 503, durée de suivi 5 ans et GENEDIAB : n = 207, durée de suivi 10,2 ans) et de type 2 (DIABHYCAR : n = 3 101, micro/macroalbuminurie, durée de suivi 5 ans et SURDIAGENE : n = 1 452, durée de suivi 7 ans). Les cohortes ont été poolées pour chaque type de diabète.

L’âge moyen des patients était de 45 ans et 66 ans, avec une durée moyenne de diabète de 28 et 14 ans pour les DT1 et les DT2 respectivement. L’incidence des amputations étaient de 5,5 % (n = 39) pour les DT1 et 2,5 % (n = 115) pour les DT2. En analyse multivariée, les facteurs associés avec le risque d’amputation étaient pour les DT1 : l’HbA1c, les antécédents d’amputation et le taux de copeptine à l’inclusion. Pour les DT2 : le sexe masculin, la présence d’une microalbuminurie, les antécédents d’amputation et le taux de copeptine à l’inclusion.

Le risque d’amputation pour chaque augmentation d’une déviation standard de copeptine était de 1,91 (1,47-2,45), p < 0,0001 et 1,79 (1,52-2,09), p < 0,0001 pour les DT1 et DT2 respectivement. Ces associations restaient similaires et significatives après ajustement sur un ensemble de facteurs de risque d’amputation dont le débit de filtration glomérulaire et l’albuminurie. Le risque de revascularisation des membres inférieurs était également associé au taux de copeptine chez les DT2.

Ces résultats complètent ceux de la même équipe qui ont déjà montré une association forte entre copeptine, maladie rénale et risque cardiovasculaire. De plus, ils soulèvent des hypothèses explicatives pour les observations récentes d’un sur risque d’amputation chez les patients traités par inhibiteur du SGLT2. En effet, si la copeptine est un marqueur de la volémie, ces résultats suggèrent qu’une diminution de la volémie augmente le risque d’amputation. On peut imaginer que cela soit par diminution de la perfusion distale qui décompenserait une lésion sur un tissu déjà mal perfusé. Un article récent des mêmes auteurs a mis en évidence une association entre diurétique et amputation (Potier et al. Diabetologia 2019). Au vu de cette hypothèse, l’effet diurétique des inhibiteurs SGLT2 pourrait être une explication au surrisque d’amputation sous ces traitements.

D’après la communication de L. Potier et coll.
“Publié par Diabétologie Pratique

#Você sabe o que é #Terapia por Ondas de Choque?

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medica supervisionando reabilitacao de joelho


O que é?

A Terapia por Ondas de Choque (TOC) – em inglês, Extracorporeal ShockWave Therapy (ESWT ) – é um método recente que tem sido utilizado para tratamento de algumas patologias musculoesqueléticas. É um método não invasivo, feito em consultório, com bom custo-benefício.

Como funciona?

A TOC consiste em aplicação, no local da lesão musculoesquelética, de uma sequência de pulsos mecânicos sonoros de alta energia e alto gradiente de pressão, os quais geram um processo denominado de mecanotransdução.

Essa energia penetra no tecido lesado e provoca cavitação (rompimento de microbolhas com consequente microrroturas teciduais). Isso gera reações bioquímicas intracelulares, aumento da vascularização (neoangiogênese) e da celularidade. Por fim, há estimulo do processo regenerativo tecidual.

Além do fator analgésico e regenerativo tecidual, a TOC também é utilizada em casos de pseudoartrose óssea, pois tem o poder de gerar proliferação óssea e remodelação do esqueleto.

A aplicação destas ondas é feita através de ponteiras, que podem ser focais (geram energia em um foco) e radiais (divergem de um foco). A ponteira escolhida, o número de sessões, intervalos, intensidade e frequências da TOC varia para cada patologia e tolerância de cada paciente. Não é um procedimento indolor.

Indicações e contraindicações

Atualmente existem indicações e contraindicações formais aprovados pela International Society for Medical Shockwave Treatment (ISMST) para o uso de TOC em patologias musculoesqueléticas e também lesões de pele. Além disso, pesquisas têm sidos realizadas para tratamentos de síndrome dolorosa miofacial, espasticidade, na área estética, dentre outras.

Indicações aprovadas

  • Patologias Musculotendíneas
    • Tendinopatias crônicas;
    • Tendinopatia calcificante do ombro ;
    • Epicondilopatia lateral do cotovelo (“cotovelo de tenista”);
    • Síndrome da dor do trocanter maior (bursite trocantérica);
    • Tendinopatia patelar;
    • Tendinopatia de Aquiles;
    • Fascite plantar, com ou sem esporão do calcâneo.
  • Patologias ósseas
    • Recuperação óssea retardada;
    • Não-União Óssea (Pseudoartrose);
    • Fratura por estresse;
    • Necrose óssea avascular sem desarranjo articular;
    • Osteocondrite dissecante sem desarranjo articular.
  • Patologias da pele
    • Feridas não cicatrizantes;
    • Úlceras cutâneas;
    • Feridas por queimadura não circunferenciais.


  • Ondas radiais e focalizadas com baixa energia
    • Tumor maligno na área de tratamento (não como doença subjacente);
    • Gravidez, quando feto na área de tratamento.
  • Ondas focadas em alta energia
    • Tecido pulmonar na área de tratamento;
    • Tumor maligno na área de tratamento (não como doença subjacente);
    • Placa epifisária na área de tratamento;
    • Cérebro ou medula espinhal na área de tratamento;
    • Coagulopatia grave;
    • Gravidez, quando feto na área de tratamento.


Para pacientes não responsivos ao tratamento habitual, deve-se ter em mente que a TOC é uma boa alternativa.


Carmen Orrú
Carmen Orrú

Formada em 2013 pela Universidade São Francisco (USF) ⦁ Trabalhou durante 3 anos em Clínica Médica na UBS Central em Socorro, SP ⦁ Atualmente Residente do 2° de Medicina Física e Reabilitação (Fisiatria) pela USP.


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