#Insomnie et #apnée du sommeil: de nouvelles recommandations américaines

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Washington, Etats-Unis —  Les départements américains de la Défense (DoD) et des Anciens combattants (VA) ont publié une synthèse de leurs recommandations communes sur la prise en charge de l’insomnie chronique et du syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) [1]. Le document en accès libre présente également trois algorithmes pour guider les praticiens dans la prise de décision.

Ces recommandations portent sur la prise en charge des militaires et des anciens combattants, une population plus à risque de développer des troubles du sommeil. « Même si elles ne sont pas validées en population générale, elles sont représentatives des évolutions de la prise en charge de l’insomnie et de l’apnée du sommeil et rejoignent les derniers consensus adoptés », a indiqué auprès de Medscape édition française, le Dr Sylvie Royant-Parola, présidente du Réseau Morphée consacrée à la prise en charge des troubles du sommeil.

Tendance à personnaliser le traitement

Selon la psychiatre spécialiste du sommeil, la tendance actuelle est à la personnalisation du traitement, en fonction des facteurs individuels (âge, poids, comorbidités…), en privilégiant si possible la ventilation en pression positive continue (PPC) dans le traitement de l’apnée du sommeil et la thérapie comportementale et cognitive (TCC) dans le cas de l’insomnie chronique.

Concernant l’approche pharmacologique, en net recul dans le traitement de l’insomnie, elle reste présentée dans ces recommandations comme une option de dernier recours. « La solution n’est pas dans les médicaments », a rappelé le Dr Royant-Parola. C’est d’ailleurs, en partie pour cette raison, que les anti-orexines, une nouvelle classe de somnifère, ne seront pas mis sur le marché en France, estime-t-elle.

Les recommandations américaines ne se prononcent pas sur les bénéfices du suvorexant, premier antagoniste des orexines mis sur le marché américain, faute de données suffisantes. « Mais, il semblerait que l’intérêt de ces anti-orexines soit limité puisqu’ils ne sont pas devenus une référence thérapeutique aux Etats-Unis », note le Dr Royant-Parola.

La prévalence de l’insomnie chronique en population générale se situe entre 20 et 30% aux Etats-Unis. En France, on estime qu’elle concerne entre 15 et 20% de la population. La prévalence serait encore plus élevée chez les militaires américains, tandis que les anciens combattants ont, de leur côté, davantage de risque de développer une apnée du sommeil, soulignent les auteurs des recommandations.

Dans l’objectif d’améliorer la prise en charge de ces troubles dans cette population, les deux administrations gouvernementales américaines ont mis en place un comité d’experts, qui ont émis les recommandations à partir des données de la littérature en distinguant le diagnostic et le traitement de chacun des troubles.

L es questionnaires de dépistage valorisés

Concernant le diagnostic, les experts rappellent que l’apnée du sommeil est établie à partir d’un index d’apnée/hypopnée (IAH) de cinq événements respiratoires par heure enregistrés par polysomnographie. Ces événements sont caractérisés par un arrêt respiratoire complet (apnée) ou par une réduction du flux respiratoire (hypopnée) qui se maintiennent pendant dix secondes au moins.

Pour évaluer le risque d’apnée du sommeil, les questionnaires STOP et STOP-BANG sont présentés comme les outils ayant la meilleure sensibilité, en comparaison avec d’autres tests comme celui de l’échelle de somnolence d’Epworth. L’outil STOP repose sur quatre questions simples portant sur l’intensité des ronflements, l’état de fatigue ou la présence d’une hypertension.

Les experts recommandent également de rechercher un trouble respiratoire du sommeil chez les patients ayant des antécédents d’événement cardio-vasculaire, d’accident vasculaire cérébral, d’insuffisance cardiaque congestive ou encore chez ceux ayant eu une prescription à long terme de médicaments opioïdes.

Si la polysomnographie réalisée en centre spécialisé reste l’examen de référence pour diagnostiquer une apnée du sommeil, un test du sommeil réalisé à domicile avec un dispositif portatif peut être envisagé, mais uniquement pour le diagnostic d’une apnée modérée (IAH>15) à sévère (IAH>30). La preuve de son intérêt pour diagnostiquer une apnée légère (IAH entre 5 et 15) est jugé insuffisant.

Pour ce qui est de l’insomnie, les recommandations mettent en avant deux tests pour la caractériser: l’Index de sévérité de l’insomnie (ISI) et l’échelle d’insomnie d’Athènes, qui montrent un bon niveau de sensibilité et de spécificité pour détecter ce trouble du sommeil, estiment les auteurs.

Traitement de l’apnée du sommeil: la PPC en priorité

S’agissant de la prise en charge de l’apnée du sommeil, il est recommandé de mettre les patients sous ventilation en pression positive continue (PPC) pendant toute la durée du sommeil. Même si l’utilisation du dispositif se limite à quelques heures par nuit, le traitement doit être maintenu, estiment les experts, qui citent une étude rapportant une amélioration de la qualité de vie chez des patients utilisant l’appareil en moyenne 3,6 heures par nuit [2].

En raison du risque d’un risque de mauvaise adhésion au traitement, la mise en place d’un programme d’éducation thérapeutique est conseillé. Un accompagnement spécifique est à mettre en place pour les personnes souffrant d’anxiété, d’insomnie ou de stress post traumatique, qui rejettent plus fréquemment le dispositif de ventilation.

En cas d’apnée légère ou modérée (IAH<30), l’orthèse d’avancée mandibulaire (OAM) peut être utilisée comme alternative au dispositif de PPC, précisent les recommandations. Autre alternative proposée en cas d’intolérance à la PPC: la neurostimulation du nerf hypoglosse chez les patients avec au moins une apnée modérée (IAH>15) et un indice de masse corporelle < 32 kg/m2.

Pour rappel, cette neurostimulation nécessite une intervention chirurgicale pour implanter un pacemaker sous la clavicule, auquel est relié une électrode située au niveau du coup. Grâce à une télécommande, le patient active le dispositif au moment du coucher. Celui-ci stimule alors en continu le nerf hypoglosse (nerf XII), ce qui empêche la langue de s’abaisser et améliore la respiration.

L’OAM en option de secours

En France, selon les dernières recommandations de la Haute autorité de santé (HAS), qui datent de 2016, la PPC est indiqué en première intention pour une SAHOS sévère et pour une SAHOS modérée lorsque celle-ci est associée à un sommeil de mauvaise qualité (au moins dix microéveils par heure) ou d’une maladie cardiovasculaire. L’OAM est présentée comme une alternative en cas de refus ou d’intolérance à la PPC. Deux modèles ont été récemment validés dans cette indication.

« Les pratiques ont depuis évolué par consensus », remarque le Dr Royant-Parola. « La PPC reste plus efficace que l’orthèse. Au delà d’un IAH à 15, il vaut mieux préférer la ventilation si elle est bien supportée ». L’élargissement des indications la PPC à l’apnée légère (IAH<15) fait d’ailleurs débat. Toutefois, le dispositif est souvent mal utilisé, souligne le Dr Royant-Parola. « En France, entre 20 et 30% des patients l’utilisent insuffisamment ».

« Dans le cas de l’OAM, son utilisation n’est pas sans inconvénient. Elle peut avoir des effets indésirables sur la dentition et l’articulation mandibulaire. L’orthèse est à envisager en deuxième intention, comme une option de secours, même pour les cas les plus sévères. Si elle est indiquée comme traitement de l’apnée légère et modérée, c’est essentiellement pour des raisons économiques », estime la psychiatre.

Pour ce qui est de la stimulation du nerf hypoglosse, « la technique est encore à l’essai en France ». « Les premières résultats semblent mitigés. Il est fort probable que ce ne soit pas la panacée ».

Traitement de l’insomnie chronique: favoriser la relaxation

Concernant le traitement de l’insomnie chronique, les experts américains recommandent d’utiliser en première ligne la thérapie comportementale et cognitive (TCCi), avant d’envisager une approche médicamenteuse. En pratique, la TTCi vise à apporter au patient les moyens de réduire la peur de mal dormir notamment par la relaxation (approche comportementale) et de contrôler les modes de pensées empêchant de retrouver le sommeil (approche cognitive).

Les spécialistes précisent que les données ne sont pas suffisantes pour se prononcer sur l’intérêt d’une thérapie menée en groupe comparativement à une consultation individuelle. De même, il n’est pas encore possible, selon eux, de s’exprimer sur l’intérêt d’une TCCi menée par le biais d’Internet.

« Des programmes menés en ligne ont fait leur preuve et se présentent comme une approche intéressante si on considère la prévalence élevée de l’insomnie », précise le Dr Royant-Parola. Ces programmes, comme celui de Sleepio, sont disponibles en version anglaise. « Au Royaume-Uni, les médecins peuvent prescrire ce type d’approche en ligne. Il n’existe pas encore, pour le moment, d’équivalent en français. La France est en retard sur ce point ».

BZD et antipsychotiques proscris

Les auteurs des recommandations mettent également en avant l’intérêt d’encourager à une bonne hygiène du sommeil (horaires de sommeil régulier, limiter les excitants, supprimer l’exposition aux écrans avant le coucher…). Toutefois, celle-ci ne doit pas être envisagée comme unique option, mais plutôt en complément des autres thérapies, précisent les experts.

La TCCi est considérée par le groupe d’experts comme plus efficace que l’approche médicamenteuse. Néanmoins, si la thérapie comportementale n’est pas possible, une faible dose (3 ou 6 mg) de l’antidépresseur doxépine (Quitaxon®) ou d’un somnifère de demi-vie courte (zopiclone, zolpidem…) peut être prescrite pour une courte période, souligne le groupe de travail.

En revanche, l’utilisation de benzodiazépines (BZD) et d’antipsychotiques, comme la quetiapine, n’est pas recommandée, même à faible dose, pour traiter une insomnie chronique, en raison des effets secondaires, en particulier du risque de dépendance. Les antimuscariniques (atropine, scopolamine…), les hypnotiques antihistaminiques et l’antidépresseur trazodone sont également à éviter.

« Avec les médicaments à demi-vie courte, il y a pourtant un risque de rebond de l’insomnie au cours de la nuit », estime le Dr Royant-Parola. Selon elle, certains antidépresseurs sédatifs restent intéressants dans cette indication, comme la quétiapine (Xeroquel®) à faible dose (10mg), qui « améliore le sommeil profond, sans le risque d’accoutumance des benzodiazépines».

Concernant le suvorexant, un hypnotique de la classe des antagonistes des orexines, comme précisé plus haut, les données d’efficacité sont jugées insuffisantes pour se prononcer. Il en est de même pour le traitement par mélatonine. Les auteurs citent une méta-analyse qui rapporte une baisse du temps d’endormissement avec la mélatonine, mais sans amélioration de la qualité du sommeil.

Valériane et camomille sans effet

S’agissant des thérapies alternatives, les recommandations se montrent en faveur de l’auriculothérapie, mais considèrent que les autres techniques d’acupunture, ainsi que le tai chi, le yoga ou le qigong n’ont pas fait leur preuve dans cette indication. Les auteurs soulignent, en revanche, le manque d’efficacité des phytothérapies à base de valériane ou de camomille. « Le potentiel effet placebo a toutefois son intérêt », estime le Royant-Parola.

Dans tous les cas, « l’insomnie chronique se rencontre rarement sans trouble psychiatrique et la prise en charge doit en tenir compte », précise la psychiatre. La présence d’une anxiété est d’ailleurs souvent en cause. « C’est la raison pour laquelle toute thérapie favorisant la relaxation est à privilégier ».

« Un insomniaque ne sera jamais un bon dormeur. Mais, on peut lui donner les moyens d’adopter une attitude plus détendue pour accéder à un sommeil plus récupérateur ».

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