#COVID-19: cinco enigmas inmunológicos que la ciencia busca responder

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BUENOS AIRES, ARG. A medida que avanza la pandemia y se multiplican los casos de COVID-19 en todo el mundo, emergen nuevos interrogantes sobre la naturaleza de la respuesta inmunológica a la infección. “Si experimento un síntoma, imagino la batalla entre mi sistema inmune y el virus, y qué citocinas se liberan”, expresó el Dr. Michael Saag, especialista en enfermedades infecciosas de University of Alabama, Birmingham, Estados Unidos, quien contrajo la enfermedad y aseguró que nunca había vivido algo parecido.

A continuación algunos enigmas que científicos y médicos intentan o empiezan a responder, y que podrían definir análisis epidemiológicos, conductas terapéuticas y enfoques preventivos.

1. ¿Cuándo aparecen los anticuerpos contra el virus?

Los anticuerpos contra SARS-CoV-2 pueden aparecer entre 5 y 7 días después del inicio del cuadro clínico, aunque la respuesta es variable: un estudio chino aún no revisado por pares sobre 173 pacientes mostró que menos de 40% había presentado seroconversión antes del día 7, aunque la proporción creció a 100%, 94,3%, y 79,8% para anticuerpos totales, inmunoglobulina M e inmunoglobulina G, respectivamente, después del día 15.[1]

Otro estudio australiano documentó la cinética de la respuesta inmune robusta en una paciente de 47 años con COVID-19 no severo, y detectó células plasmáticas secretoras de anticuerpos a partir del día 7, con un pico, el día 8.[2] Según el Dr. Fernando Fariñas, director de Instituto de Patología y Enfermedades Infecciosas de Málaga e integrante del comité científico de la Fundación io, en España, “se especula que a más tarde aparezcan estos anticuerpos, el cuadro evolucionará peor”.[3]

2. ¿Cuánto tiempo persisten esos anticuerpos? ¿Son protectores?

Nadie lo sabe. En su cuenta de Twitter, la Dra. Krutika Kuppalli, profesora en la división de enfermedades infecciosas y medicina geográfica del Center for Innovation in Global Health de Stanford University School of Medicine, en Stanford, Estados Unidos, escribió: “Sabemos que los pacientes desarrollan una respuesta de anticuerpos, pero no está claro todavía si son protectores y por cuánto tiempo”.

Dr. William Moss

En diálogo con Medscape en español, el Dr. William Moss, director ejecutivo del International Vaccine Accessde la Johns Hopkings Bloomberg School of Publich Health, en Baltimore, Estados Unidos, señaló: “Todavía necesitamos aprender qué niveles de anticuerpos son protectores contra la reinfección o enfermedad, y por cuánto tiempo esos niveles de anticuerpos persisten. Muchas infecciones virales respiratorias resultan en una inmunidad protectora de largo plazo, y ese podría ser el caso para SARS-CoV-2, pero no lo sabemos con certeza todavía. A medida que aumente la disponibilidad de las pruebas para medir anticuerpos, y muchos laboratorios están trabajando en eso, seremos capaces de responder estas muy importantes preguntas”.

3. ¿Puede haber reinfección?

Esta pregunta se relaciona con la anterior. Aunque se han reportado algunos posibles casos de reinfección, no confirmados, la mayoría de los médicos e investigadores considera que los pacientes quedan inmunizados, al menos en el corto y mediano plazos. Un reciente estudio chino en monos Rhesus, expuestos al SARS-CoV-2 un mes después de la primera infección, y que no presentaron síntomas ni evidencias de replicación viral, sugiere que la infección primaria podría proteger de exposiciones posteriores.[4] De cualquier manera se ignora si esos anticuerpos reflejan la respuesta inmune inicial o una memoria inmunológica más duradera.

No hay evidencia que muestre de manera convincente que la reinfección haya ocurrido (en pacientes humanos), afirmó el día 25 la Dra. Angela Rasmussen, Ph. D., viróloga del Center for Infection and Immunity, de Columbia Mailman School of Public Health, en Nueva York, Estados Unidos, en Twitter #AskReuters.

La situación podría cambiar si el virus mutara de manera sustancial, pero no parece ser el caso. No estamos viendo que se den esas mutaciones y que las personas se vuelvan a enfermar. Pero es un virus nuevo y estamos aprendiendo constantemente, señaló la Dra. Paula Zingoni, especialista en medicina familiar, y magíster en salud pública, directora de Planificación Operativa de la Ciudad de Buenos Aires.

“La inmunidad a algunas infecciones virales puede ser de corto plazo si el virus muta rápido. Pero tenemos alguna evidencia de que SARS-CoV-2 no parece tener una tasa de mutación alta, por lo que una inmunidad protectora de largo plazo es posible”, señaló el Dr. Moss a Medscape en español.

4. ¿Qué determina que algunas personas se enfermen gravemente y otras apenas presenten síntomas?

No existe una respuesta única, y pueden influir factores tales como estado general de salud, predisposición genética, grado de exposición al virus y hasta tipo de asistencia recibida. En un artículo publicado en Cell Death & Differentiation, científicos de China e Italia propusieron que la respuesta inmune a la infección viral ocurre en dos fases:[5] durante la incubación y los estadios no severos, la respuesta adaptativa inmune puede eliminar el virus y evitar la progresión; pero cuando el virus se propaga, puede ocasionar la destrucción masiva de tejidos afectados y las células dañadas inducen una inflamación en los pulmones que está mediada por macrófagos y granulocitos proinflamatorios.

El Dr. Fariñas escribió que algunos pacientes pueden mostrar especial predisposición a desarrollar hiperrespuesta a la infección, induciendo un estado hiperinflamatorio a través de la llamada tormenta de citocinas. “Finalmente, esta respuesta hiperinflamatoria es la responsable del estado clínico grave del enfermo, e incluso puede producir la muerte. Por tanto, afirmó que es muy importante controlar dicha respuesta en este subgrupo de enfermos”.

La desregulación inmunitaria ocasionada por el virus de COVID-19 y el síndrome de activación macrofágica que se desencadena en los casos severos “es un incendio sobre un fuego que baila sobra lava mientras hace malabarismos sobre un volcán”, puntualizó el Dr. Alberto García Salido, pediatra intensivista y escritor español muy activo en redes sociales.

Un importante documento de la Sociedad Argentina de Inmunología asegura que el aumento de citocinas inflamatorias interleucina-1, interleucina-6, interleucina-8 y factor de necrosis tumoral-alfa preceden la tormenta inflamatoria, mientras que la linfopenia de células CD4+ y el aumento del compartimento T de células CD4+ vírgenes y la disminución de células CD4+ efectoras también son un rasgo de mal pronóstico.[6]

5. ¿Puede haber alguna protección cruzada por infecciones previas con otros coronavirus?

A comienzos de marzo, un estudio alemán con muestras de suero de pacientes convalecientes de la infección por el SARS-CoV, coronavirus que causa el síndrome respiratorio agudo severo, sugirió que la respuesta de anticuerpos neutralizantes puede ofrecer alguna protección contra la infección por SARS-CoV-2.

Sin embargo, eso no significa que los pacientes recuperados del brote de síndrome respiratorio agudo severo de 2002-2003 mantengan a la fecha niveles protectores de anticuerpos. Y para la Dra. Rasmussen, de Columbia, todavía no hay evidencia de inmunidad cruzada con otros coronavirus.

Dr. Roberto Debbag

“Los anticuerpos del síndrome respiratorio agudo severo duran hasta 4 años (aunque la media en un estudio de 2007 fue de 2 años);[7] los del síndrome respiratorio del Medio Oriente, 2 años, y los del resfrío común en la infancia por coronavirus, de 3 a 5 años. No descarto que los niños se enfermen menos con el SARS-CoV-2 porque haya algo de protección cruzada, aunque habría que investigarlo, comentó a Medscape en español el Dr. Roberto Debbag, vicepresidente de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica.

El Dr. Debbag también recomendar la vacunación contra influenza y neumococo en mayores de 65 años, especialmente en el hemisferio sur, no porque protejan contra COVID-19, sino porque evita tener que buscar atención sanitaria en caso de contraer estas enfermedades, así como el efecto confundidor frente a la infección por coronavirus.

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