#Urge una ‘foto rápida’ de la #tormenta inflamatoria de pacientes críticos por #Covid-19

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La respuesta inflamatoria exagerada frente al virus es una de las cuestiones más apremiantes en las UCIs y exige una actuación rápida para reducir la morbi-mortalidad.

Imagen virus SARS-CoV2.
Imagen virus SARS-CoV2.

Obtener una ‘foto rápida’ de la respuesta inmunitaria excesiva que produce reacciones inflamatorias en los pacientes graves afectados por el  SARS-Cov-2, que produce la Covid-19, es el objetivo del nuevo estudio multicéntrico nacional que ha promovido la Sociedad Española de Inmunología (SEI), y de cuyos datos se podrá seguir impulsando la investigación en nuevas terapias y diseño de vacunas.

Con los datos de los primeros 20 pacientes que vaya incorporando cada hospital “nos haremos una idea, en muy poco tiempo, una ó dos semanas como mucho, de la situación inmunológica de todos ellos”, dependiendo que varios aspectos recogidos en 29 parámetros como edad, sexo, niveles de citocinas, tipos leucocitarios, entre otros, señala a DM África González Fernándezpresidenta de la SEI y catedrática de Inmunología de la Universidad de Vigo. “Se trata de obtener un ‘mapa’ muy rápido y orientativo de cómo están esos pacientes, sobre todo sus niveles de citocinas inflamatorias y sus células inmunitarias, para  definir una serie de criterios y optimizar algunas de las recomendaciones actuales”.

Lo que está claro es que la respuesta inmunitaria exagerada frente al virus, exige una actuación rápida y diversos tratamientos inmunoterapéuticos, tales como anticuerpos monoclonales (AM) dirigidos frente a citocinas (receptor de interleucinas IL-6 e IL-1) están mostrando resultados alentadores.

Variar el pronóstico

González señala que se ha realizado un documento de mediciones de citocinas proinflamatorias, como la IL-6, lo que podría ayudar a delimitar cuándo se debe administrar un tratamiento para bloquear esa citocina. Pero, los inmunólogos también están observando que podría haber otras afectadas, de forma que “podría afectar al pronóstico del paciente e incluso decidir otro tipo de terapia”.

De hecho, en algunos hospitales la SEI ya está recogiendo información de que el bloqueo de la IL-1 tambien podría ser eficaz, hecho ventajoso porque ya “existen fármacos, inmunoterapia con anticuerpos monoclonales, que bloquean esa citocina, y que están disponibles en el mercado”. Básicamente, estos fármacos se administran en enfermedades con un elevado componente inflamatorio, como las autoinmunes. Los ejemplos más claros son tocilizumab –dirigidos frente al receptor de la citocina- y anakinra -dirigidos contra la propia citocina-. En el caso de tocilizumab, otro ensayo clínico, financiado con cargo al Fondo Covid-19 del Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) y coordinado por el Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Santa Creu i Sant Pau, de Barcelona, también aportará datos de eficacia.

La representante de los inmunólogos apunta otro de los objetivos de esta ‘foto’ rápida: cuándo es el momento más idóneo para intervenir, dependiendo de cuándo se elevan los niveles de citocinas, indicando que es posible que la terapia tenga que adelantarse antes de que el paciente ingrese grave en UCI por empeoramiento, según se observe que los niveles aumenten, por supuesto ajustándolo a cada paciente. El resultado es apoyar al clínico en cuanto a qué tipo de terapia administrar, en qué cantidad y en qué momento: al principio, en la mitad de la enfermedad o al final”.

“El objetivo es apoyar al clínico: concretar qué tipo de terapia, en qué cantidad y en qué momento es más adecuado, según cada paciente”

El objetivo final sería, por tanto, bloquear la hiperreactividad pulmonar que aparece en muchos de los pacientes afectados por la Covid-19. En este sentido, González comenta –al hilo de lo que también están observando los intensivistas– es que hay dos tipología de pacientes o pacientes con distinta evolución. “Una primera fase, en la que la respuesta se relaciona más con el propio virus, y otra más relacionada con el virus y los mecanismos, como el de renina angiotensina, que pudieran estar activando todas las señales proinflamatorias y finalmente activando la cascada de inflamación tan significativa que, en algunos casos, conlleva a fibrosis pulmonar”.

Inmunoterapia inversa

Las posibilidades de iniciar ‘tratamientos inmunoterápicos’ para potenciar la respuesta inmune del organismo frente al rápido deterioro pulmonar, sería posible, pero con peculiaridades. “En las primeras fases de la enfermedad sí tendría sentido potenciar el sistema inmunitario para responda mejor al virus. De hecho, se están planteando ensayos celulares, con células NK (natural killer), como el que ya se ha iniciado en Estados Unidos. Pero, posteriormente, la inmunoterapia debería ser inversa: primero, bloquear la respuesta antiviral, con tocilizumab y anakinra, tal y como se está haciendo, y después inactivar la respuesta inflamatoria”.

En el caso de la transferencia de plasma hiperinmune, de pacientes que han superado la infección, el abordaje es transferir anticuerpos, con todas las garantías de seguridad para el paciente, y basándose en el plasma, incluso de infectados asintomáticos, aspecto por el que es esencial realizar test serológicos de IgM e IgG, similares a los que se realizan en los test de embarazo, para conocer la situación real de la población. “No sabemos si todos los que han estado en contacto con el virus están protegidos ni durante cuánto tiempo. Si se sabe que hay personas que llevan protegidos cuatro meses, pero no sabemos cuánto se puede mantener. Por lo que extraermos de otros coronavirus, no parece que sea muy duradera; podríamos estar hablando de meses o de incluso un año, pero no está concretado porque hablamos de un nuevo virus”.

 

Recomendaciones de la SEI a los profesionales clínicos para solicitar la determinación de los niveles de IL-6 en suero:

1. La determinación de los niveles de IL-6 está indicada antes de iniciar el tratamiento con tocilizumab, habiendo establecido el Ministerio de Sanidad unos niveles mayores de 40 pg/ml en adultos y de 35 pg/ml en niños como requisitos para indicación de tratamiento. Como monitorización del tratamiento, la utilidad clínica es muy escasa, ya que tras la administración de ocilizumab los niveles de IL-6 en suero suben, lo cual NO significa falta de eficacia del fármaco.

2. Determinación urgente (<24 horas) de los niveles de IL-6 en suero para aquellos pacientes que presentan:

– Neumonía intersticial con insuficiencia respiratoria grave (score=2)

– Empeoramiento rápido respiratorio que necesita ventilación no invasiva o invasiva (Covid-19 escala de severidad respiratoria ≥ 3)

– Presencia de otro fallo orgánico extrapulmonar (principalmente Shock o Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score ≥3)

– Criterios de respuesta inflamatoria sistémica grave.

3. Determinación NO urgente (>48h) de los niveles de IL-6 para aquellos pacientes que presentan:

– Neumonía sin insuficiencia respiratoria grave.

– Necesidad de FiO2>35%

– Dímero D, ferritina y/o proteína C reactiva (PCR) en ascenso.

– Pacientes inmunodeprimidos que no presentan clínica para determinación urgente de los niveles de IL-6.

4. A pacientes que empeoran rápidamente se les debe determinar nuevamente la IL-6 sérica, cuando una determinación anterior haya dado resultados negativos.

 

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