#Le rein, une cible du #SARS CoV-2

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France- Dès le 7 mars, une publication dans Kidney International pointait du doigt le rein comme une cible possible du virus, après les poumons et le cœur [1]. Et l’implication de cet organe était somme toute logique dès lors que l’on avait identifié les récepteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine 2 (ACE2) comme portes d’entrée du virus dans les cellules, récepteurs dont l’organe épurateur de l’organisme est particulièrement riche.

La présence du SARS CoV2 a d’ailleurs été confirmée par la suite par microscopie électronique, suggérant qu’il puisse attaquer directement le rein. Pour autant, les reins peuvent aussi faire figure des victimes collatérales, malmenés par la ventilation artificielle et par certains médicaments. L’orage cytokinique, qui semble caractériser l’infection à Covid-19, est, elle aussi, potentiellement délétère. Sans parler des comorbidités de l’insuffisance rénale que sont le diabète, l’hypertension et le surpoids, fréquemment citées comme facteurs de risque de l’infection à SARS-COV-2.

Au final, « la maladie rénale chronique apparait comme un facteur de risque de gravité de la pathologie » confirme le Pr Stéphane Burtey (Centre de néphrologie et transplantation rénale, APHM, Marseille). Le néphrologue marseillais a précisé pour Medscape édition française les liens entre l’organe excréteur et le Covid-19.

Medscape édition française : Quand a-t-on commencé à s’intéresser au rein dans l’infection à Covid-19 ?

Pr Stéphane Burtey : Finalement assez rapidement, comme les récepteurs ACE2 semblent jouer un rôle de porte d’entrée pour le virus, les chercheurs se sont assez vite posés des questions. Sur le plan physiopathologique, les premières données ont rapporté une insuffisance rénale chez 20 à 25% des patients, et une protéinurie chez environ 40% des patients [1]. Là, on avait un signal assez fort pour dire qu’il y avait une atteinte rénale dans cette maladie.

Le rein, victime directe ou indirecte du virus ?

Pr Burtey : Clairement, plus le tableau clinique est grave, plus l’insuffisance rénale est fréquente. Actuellement, en réanimation, plus de 20% des patients développent une insuffisance rénale. Ce chiffre conforte l’hypothèse d’une atteinte rénale directe du virus, mais ne l’explique pas à lui seul car il est fréquent de voir des patients en réanimation développer une insuffisance rénale aiguë. Ici, d’autres facteurs peuvent intervenir pour aggraver le tableau. L’utilisation de certains médicaments, l’état de choc, la tempête cytokinique [2], voire l’activation de la coagulation – dont on sait maintenant qu’elle est importante dans les formes sévères du Covid-19 – pourraient jouer un rôle dans la dégradation de la fonction rénale de ces patients. Mais ce qui est sûr désormais, c’est que le rein est une cible du SARS CoV-2.

 

Actuellement, en réanimation, plus de 20% des patients développent une insuffisance rénale.

Où se situe le virus dans le rein ?

Pr Burtey : Deux publications dans Kidney Int, l’une sortie la semaine dernière, l’autre en preprint retrouvent du virus dans le rein, que ce soit en microscopie électronique, ou en immunohistochimie [3,4]. La localisation est essentiellement dans les cellules tubulaires proximales, mais on en voit aussi dans le tube distal, et dans les podocytes. En revanche, le virus n’a pas été retrouvé dans les cellules endothéliales, ce qui n’est pas étonnant car elles n’expriment pas de récepteurs ACE 2.

Medscape édition française : L’infection à Covid-19 induit-elle ou aggrave-t-elle une pathologie rénale sous-jacente ?

Pr Stéphane Burtey : Le fait d’avoir une maladie rénale chronique, et en particulier une insuffisance rénale, est un facteur de risque. Concernant l’histoire naturelle due au virus, il est probable qu’il faille une part de virémie pour que le rein soit atteint puisqu’il n’y a pas d’autres moyens pour le virus que de passer par le sang pour aller dans cet organe. On pourrait alors penser que développer une atteinte rénale, une protéinurie, une hématurie, une insuffisance rénale alors qu’on n’avait pas avant l’infection constitue un bon marqueur de la gravité de l’infection chez ces patients, signe d’une charge virale importante. De fait, l’apparition d’une insuffisance rénale au cours de l’infection pourrait signer la gravité du tableau clinique et d’évolution ultérieure.

On a évoqué l’hypertension, le diabète et le surpoids comme des facteurs de risque de gravité de la maladie. Viennent-ils aggraver l’atteinte rénale du COVID-19?

Pr Burtey : Actuellement, on ne dispose pas de données suffisantes pour distinguer la part de ces trois facteurs par rapport à l’insuffisance rénale. Le problème est que l’atteinte rénale est souvent associée à l’HTA – 90% des insuffisants rénaux sont hypertendus –, beaucoup de nos patients sont diabétiques, ont un surpoids, voire ont une obésité. Il va falloir beaucoup de patients dans les études pour pouvoir faire des analyses multivariées. Mais, il semble dès à présent que l’obésité soit un facteur de gravité très important.

En quoi ces trois facteurs, HTA, diabète, surpoids pourraient-ils aggraver l’atteinte rénale liée au Covid ?

Pr Burtey : Ce qu’ils ont de commun, c’est la dysfonction endothéliale. Il est possible que des états de dysfonction endothéliale chronique fassent le lit des formes sévères de la maladie à Covid – laquelle montre d’ailleurs une activation majeure de la coagulation.

Les patients insuffisants rénaux doivent-ils bénéficier d’une surveillance particulière quand ils sont hospitalisés pour un Covid ?

Pr Burtey : Oui, mais c’est le cas pour tout patient insuffisant rénal hospitalisé. Le rein qui est déjà lésé est plus fragile, donc toute agression peut accélérer les choses. Tout en notant que ce sont aussi des patients plus âgés, donc il va falloir analyser les cohortes pour faire la part de l’insuffisance rénale, de l’âge, des comorbidités pour avoir des réponses…

Que conseiller concernant l’utilisation des médicaments type IEC ou sartans qui ciblent les récepteurs ACE2 ?

Pr Burtey : Pour une fois toutes les sociétés savantes, qu’elles soient nord-américaines, européennes, ou françaises, sont d’accord pour dire que pour les patients bien équilibrés sous traitement par IEC ou sartans, il n’y a pas de raison de les arrêter, ni d’en introduire si le patient n’en prend pas. Cela semble raisonnable. Les cas d’hypotension, notamment pour cause de diarrhées – 10 à 15% des patients Covid développent des tableaux gastro-intestinaux – peuvent toutefois nécessiter de stopper un traitement par IEC ou ARA 2. Pour ce qui est de la recherche, il y a des travaux en cours sur les effets potentiellement bénéfiques des sartans, mais il est trop tôt pour conclure.

Quelle est la toxicité rénale des traitements à l’étude ?

Pr Burtey : Le plus toxique est indéniablement le remdesivir. Connu pour sa néphrotoxicité, il très difficile à utiliser chez les insuffisants rénaux. L’association lopinavir/ritonavir présente, elle, une petite toxicité rénale mais les premiers résultats ne semblent pas indiquer une grande efficacité. Les anti-paludéens de synthèse, quant à eux, ne demandent pas d’ajustement à la fonction rénale. Il faut néanmoins être prudent sur leur utilisation. De vieux papiers montrent que la chloroquine à forte dose et prise pendant une longue durée peut être néphrotoxique, mais cela ne correspond pas à ses conditions d’utilisation ici. Et leur efficacité reste questionnée.

Quelle est l’impact de l’infection chez les dialysés et les transplantés ?

Pr Burtey : Le registre REIN (en date du 21 avril 2020) montre que 2,9 % des dialysés sont infectés avec une mortalité autour de 16%. Même si ces chiffres sont à prendre avec beaucoup de prudence, il semblerait qu’il y ait une mortalité plus forte dans cette population.

On estime que 0,9% des transplantés sont infectés avec une mortalité estimée de 12,5%. Ces chiffres, qui montrent qu’ils sont moins concernés que les dialysés, sont logiques si l’on considère qu’ils sont probablement mieux confinés.

Il est important de souligner qu’il n’y a pas eu d’épidémie en centres de dialyse liée à la technique en elle-même. Cela tient à une vraie culture de la protection des patients vis-à-vis du risque de transmission nosocomiale. Les « cas groupés » qui ont pu exister dans les centres de dialyse relevaient de l’EHPAD d’où étaient issus les patients ou des conditions de transport.

Les patients risquent-ils de garder des séquelles sur le plan rénal ?

Pr Burtey : Chez les patients qui ont présenté des atteintes rénales et pulmonaires et qui ont survécu, la question va être désormais de savoir ce qui se passe sur le long terme. Nous allons nous intéresser avec les collègues aux patients sortis de réanimation qui gardent une insuffisance rénale, car il n’est pas impossible que certains d’entre eux gardent des séquelles.

Je conseillerai aujourd’hui à mes confrères de regarder le rein aussi bien au début de la pathologie quand les patients ont une atteinte peu sévère, qu’en phase aiguë de la maladie quand ils développent une protéinurie, de les surveiller et ne pas les lâcher dans la nature pour suivre ce qui se passe sur le plan néphrologique à long terme.

 

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