#Covid-19: nota conjunta sobre #síndrome inflamatória multissistêmica em pediatria

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criança em enfermaria com síndrome inflamatória multissistêmica relacionada à covid-19

Como noticiamos aqui no Portal, no dia 15 de maio a Organização Mundial da Saúde (OMS) lançou um alerta sobre uma nova síndrome inflamatória multissistêmica em crianças com Covid-19. Em 19 de maio de 2020, a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), com a colaboração do Ministério da Saúde, da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) e da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR), divulgou um documento conjunto sobre o manejo clínico de pacientes pediátricos com a doença do novo coronavírus (Covid-19).

Os principais pontos evidenciados neste documento são resumidos a seguir.

  • Ainda que as manifestações clínicas mais graves decorrentes da pandemia de Covid-19 tenham repercutido de forma incongruente em pacientes idosos com mais de 60 anos e nos indivíduos com comorbidades prévias associadas, formas mais graves da doença também podem ser vistas em crianças e adolescentes;
  • Os primeiros relatos sobre a ocorrência de síndrome inflamatória multissistêmica em crianças começaram a aparecer no Reino Unido, no último mês de abril. Todavia, casos parecidos também foram descritos em outros países, como Espanha, França e Estados Unidos da América (EUA) a posteriori. De acordo com informações divulgadas, o quadro clínico da Covid-19 em pediatria foi assinalado pela presença de síndrome inflamatória multissistêmica, com manifestações clínicas similares às da síndrome de Kawasaki típica, Kawasaki incompleta ou síndrome do choque tóxico;
  • Até o presente momento, as evidências com relação à Covid-19 e o surgimento de síndrome de resposta inflamatória multissistêmica não são conclusivas. Portanto, o documento reforça que “os pediatras permaneçam atentos para o rápido reconhecimento dos casos, a fim de efetuar o manejo apropriado nos serviços de emergência, enfermarias e unidades de terapia intensiva”.

Doença inflamatória relacionada à Covid-19

Sinais de alerta:

  • Manifestações clínicas
  • Febre persistente;
  • Provas elevadas de atividade inflamatória (PCR, procalcitonina e neutrofilia);
  • Linfopenia;
  • Indícios de disfunção única ou de múltiplos órgãos (choque, comprometimento cardíaco, respiratório, renal, gastrintestinal ou neurológico);
  • Pode compreender crianças ou adolescentes que tenham critérios para doença de Kawasaki (total ou parcialmente).
  • Excluir qualquer outra causa infecciosa
  • Sepse bacteriana, síndrome do choque tóxico estafilocócico ou estreptocócico, infecções associadas com miocardite (como enterovírus);
  • A espera por resultados não deve atrasar a avaliação de especialistas.
  • Presença de infecção atual ou recente por SARS-CoV-2
  • Detecção do RNA viral por RT-PCR, ou sorologia positiva ou exposição à Covid-19 nas quatro semanas precedentes ao surgimento dos sintomas.

Fonte: Adaptado de Sociedade Brasileira de Pediatria (2020)

 

Características clínicas e laboratoriais
Clínicas
Todos os pacientes descritos Febre persistente > 38,5°C
A maioria dos pacientes Necessidade de O2Hipotensão arterial
Alguns pacientes Dor abdominal / Diarreia / Náuseas e vômitosConfusão mental (torpor e coma) / Síncope / Cefaleia

Conjuntivite

Tosse e outros sintomas respiratórios

Odinofagia

Linfadenopatia

Alterações em membranas mucosas

Edema região cervical / Edema de mãos e pés

Exantema polimórfico

Laboratoriais
Todos os pacientes descritos Fibrinogênio diminuídoAusência de outros agentes etiológicos potenciais que não o SARS-CoV-2

Aumento de D-dímero, PCR e ferritina

Hipoalbuminemia

Linfopenia / Neutrofilia

Alguns pacientes descritos Lesão renal agudaAnemia / Trombocitopenia

Coagulopatia de consumo (como coagulação intravascular disseminada)

IL-6 e IL-10 aumentadas

Proteinúria

CK elevada / Marcadores de função miocárdica elevados (troponina e pro-BNP)

Aumento de LDH, triglicerídeos e transaminases

Imagem e Ecocardiograma
Raio X de tórax com infiltrados simétricos e/ou derrame pleuralEcocardiograma e eletrocardiograma com evidências de miocardite, pleurite e/ou dilatação de artérias coronárias

Ultrassonografia com sinais de colite, ileíte, linfadenite, ascite e/ou hepatoesplenomegalia

Tomografia computadorizada de tórax com anormalidades de artéria coronária

Fonte: Adaptado de Sociedade Brasileira de Pediatria (2020)

Abordagem terapêutica

Sugestões de manejo clínico
Abordagem terapêutica precoce
Utilização adequada de EPIReanimação e tratamento de suporte (padrão PALS)

Antibioticoterapia empírica (segundo protocolos locais de sepse) depois de coletadas hemoculturas

Coleta de exames

  • Hemograma com plaquetas
  • Eletrólitos e bioquímica completa /  Triglicérides, ferritina, troponina, CK
  • Coagulograma com fibrinogênio / D-Dímero
  • Sorologias
  • Urina tipo 1
  • Hemocultura, urocultura, coprocultura, cultura da orofaringe, painel viral respiratório, pesquisa de SARS-CoV-2 por PCR e sorologia para SARS-CoV-2

Atenção para a possibilidade de rápida piora e agravamento da inflamação

  • Piora da febre
  • Deterioração cardiorrespiratória
  • Piora dos sintomas gastrintestinais /   Piora do exantema cutâneo / Piora do quadro neurológico,
  • Aumento da hepatoesplenomegalia ou linfadenopatia
  • Sinais laboratoriais de aumento da inflamação, citopenias no hemograma, ferritina elevada, VHS inesperadamente baixo ou em queda (sugerindo síndrome da tempestade de citocinas), fibrinogênio em ascensão, TGO, TGP ou DHL em ascensão, triglicérides crescentes, D-dímeros crescentes e hiponatremia com piora da função renal.

Monitoração cardiorrespiratória

  • Saturação de O2 contínua, PA e ECG.

Considerar imunoglobulina intravenosa (IgIV) e ácido acetilsalicílico em casos que se enquadrem em critérios para síndrome de Kawasaki / Considerar IgIV se preencher critérios para síndrome do choque tóxico

Monitoração rigorosa se houver envolvimento miocárdico (troponina e/ou pro-BNP elevadas/ ECG com alterações cardíacas e/ou anormalidades no ecocardiograma).

Tratamento
Conversar sobre o caso com as equipes de medicina intensiva pediátrica e infectologia pediátrica/imunologia/reumatologiaTodas os pacientes devem ser tratados como suspeitas de Covid-19

Aplicar protocolos locais de manejo da Covid-19 suspeita ou confirmada e as recomendações para antibioticoterapia empírica

Doença leve ou moderada: tratamento de suporte

Deterioração clínica ou doença severa: discutir transferência com equipes de terapia intensiva pediátrica

Terapias antivirais e imunomoduladoras devem ser avaliadas somente com protocolos clínicos, e discutidas com comitês de ética locais

Legenda: EPI – Equipamento (s) de proteção individual; PALS – Pediatric Advanced Life Support Fonte: Adaptado de Sociedade Brasileira de Pediatria (2020)

 

Autora:

Roberta Esteves Vieira de Castro

Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina de Valença. Residência médica em Pediatria pelo Hospital Federal Cardoso Fontes. Residência médica em Medicina Intensiva Pediátrica pelo Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro. Mestra em Saúde Materno-Infantil pela Universidade Federal Fluminense (Linha de Pesquisa: Saúde da Criança e do Adolescente). Doutora em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Pós-graduanda em neurointensivismo pelo Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino (IDOR). Consultora científica (Medical Science Liaison) na Mundipharma. Médica da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) da UERJ. Membro da Rede Brasileira de Pesquisa em Pediatria do IDOR no Rio de Janeiro. Acompanhou as UTI Pediátrica e Cardíaca do Hospital for Sick Children (Sick Kids) em Toronto, Canadá, supervisionada pelo Dr. Peter Cox. Membro da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Membro do comitê de sedação, analgesia e delirium da AMIB. Membro do comitê de filiação da American Delirium Society (ADS). Coordenadora e cofundadora do Latin American Delirium Special Interest Group (LADIG). Membro de apoio da Society for Pediatric Sedation (SPS).

Referência bibliográfica:

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