#Cuando respirar cuesta

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Asma y EPOC no se consideran un factor de riesgo para infectarse del SARS-CoV-2 ni se asocian, ‘a priori’, a un peor pronóstico de la Covid-19.

El asma y la EPOC no se consideran factor de riesgo para Covid-19.
El asma y la EPOC no se consideran factor de riesgo para Covid-19.

Según la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (Separ), los datos de los que se dispone actualmente apuntan a que los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas como el asma y la EPOC no presentan un riesgo mayor de infectarse por el SRAS-CoV-2, aunque este buen perfil frente a la Covid-19 está determinado por el buen control de la patología de base mediante el mantenimiento y el adecuado cumplimiento del tratamiento establecido.

En el caso de la EPOC, José Miguel Rodríguez González-Moro, jefe del Servicio de Neumología del Hospital Príncipe de Asturias, de Madrid, explica que, a pesar de que los resultados de los estudios publicados sugieren que padecer esta enfermedad no se traduce en un riesgo aumentado de Covid-19, hay que tener en cuenta que se trata de pacientes de mayor edad, con deterioro de su capacidad respiratoria y con frecuentes comorbilidades cardiovasculares, “y el conjunto de todas estas circunstancias sí hace que presenten un mayor riesgo de desarrollar neumonía (y en sus formas graves) y tener un peor pronóstico; por ello, el riesgo de fallecimiento está incrementado”.

Riesgo de infección grave

En este sentido, hay estudios, como el publicado en Tobacco Induced Diseases, que vinculan la enzima conversora de la angiotensina 2 (ECA2) con un potencial mayor riesgo de desarrollar una infección grave en pacientes con EPOC que se contagian con el SRAS-CoV-2. Rodríguez comenta al respecto que “el tema de la mayor expresividad de los receptores ECA2 es muy debatido, sobre todo a raíz de la discusión sobre el efecto de los fármacos antihipertensivos, como los IECA o los ARAII (publicaciones recientes indican que la utilización de estos fármacos es segura y no aumenta el riesgo de infección ni la gravedad de la misma)”.

La recomendación a estos pacientes es que, si están bien controlados, no modifiquen su tratamiento habitual durante la pandemia

Añade el neumólogo del Príncipe de Asturias que “en el caso de los fumadores y los pacientes con EPOC se observa una hiperexpresión de los receptores de ECA y, de hecho, los niveles de expresión génica de esta enzima también están inversamente relacionados con el volumen respiratorio forzado en el primer segundo del individuo en un segundo (FEV1). Sin embargo, el significado real y las consecuencias que esto pueda tener en la infección por el SRAS- CoV-2 en los pacientes de EPOC de momento no se conocen”.

En cuanto al asma, Vicente Plaza, director del Servicio de Neumología y Alergia del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, de Barcelona, y director del Comité de Formación y Docencia de la Separ, señala que la evidencia disponible hasta la fecha muestra que padecer esta enfermedad respiratoria crónica no parece asociarse de forma independiente a una mayor probabilidad de desarrollar la Covid-19 o fallecer a causa de esta patología infecciosa. “No obstante, se recomienda mantener la cautela con los pacientes con asma mal controlada, particularmente aquellos que padecen asma grave. En relación con el asma alérgica, sucede lo mismo que con el asma en general: las series de casos recogidas en China no mostraron una mayor asociación de la Covid-19 con las enfermedades alérgicas en general”.

Repercusión en la esfera cardiovascular

Con respecto a las consecuencias y complicaciones que puede tener la Covid-19 en estos pacientes, para Rodríguez, “en el caso de la EPOC resulta claro que pueden sufrir nuevas comorbilidades o el agravamiento de las previas, con especial repercusión en la esfera cardiovascular, y también que la infección podría tener un impacto en la función pulmonar de alcance indeterminado. No hay que olvidar tampoco el mayor riesgo de complicaciones tromboembólicas que deben entrar en el diagnóstico diferencial en caso de empeoramiento de la disnea o de la clase funcional”.

José Miguel Rodríguez incide en que el efecto a medio y largo plazo sobre los síntomas, exacerbaciones y el pronóstico vital de los pacientes con EPOC que contraen la Covid-19 es desconocido, por lo que se impone un seguimiento estrecho y diferenciado para estudiar la evolución que manifiesten.

“De lo que se ha observado hasta ahora, y refiriéndonos a los datos de España, se ha visto que los pacientes con enfermedad respiratoria preexistente evolucionan peor, con formas neumónicas más graves; ingresan más en UCI y durante un tiempo más prolongado, y presentan una mayor mortalidad. Pero repito que es necesario esperar a los análisis de las bases de datos que tenemos ya en marcha para conocer realmente cuál ha sido la situación de las distintas patologías respiratorias, como la EPOC y el asma, durante la pandemia”, añade Rodríguez.

En cuanto a las medidas de prevención, ambos especialistas señalan que estos pacientes deben seguir las mismas pautas que la población general para protegerse del contagio, siendo especialmente recomendable el abandono del tabaquismo, en caso de que aún continúen fumando. “La actitud del asmático bien controlado frente a la pandemia no difiere de la de otra persona sin asma”, dice Vicente Plaza.

Además, comenta que “en el caso del asma no controlada, deberán extremarse las medidas preventivas, especialmente si se trata de un asma grave. Pero en todas las situaciones, lo más importante es no abandonar el tratamiento habitual prescrito, en particular los corticoides inhalados. Hay que tener presente que, en estos casos, el riesgo que implica dejar esta medicación es mayor que la infección vírica”.

Mismas pautas… con algún reajuste

Respecto a las pautas de tratamiento, éstas deben mantenerse, aunque teniendo en cuenta la introducción de algunos cambios concretos, que comenta José Miguel Rodríguez: “Se deben evitar los aerosoles, por el riesgo elevado de dispersión de partículas, y utilizar siempre inhaladores de polvo o con cámara de inhalación. Además, hay que realizar una higiene muy rigurosa de los dispositivos y, en caso de utilizar oxígeno domiciliario, también de las gafas nasales utilizadas en su administración”.

En la misma línea, y en el caso concreto de los pacientes asmáticos infectados, Vicente Plaza hace hincapié en que éstos no deben emplear nebulizadores para la aerosolización de fármacos, sino usar en su lugar dispositivos acoplados a espaciadores o cámaras de inhalación. “También deben evitarse los equipos de ventilación no invasiva de una sola rama y sin filtro bacteriano ubicado antes del puerto de salida. En relación al uso de fármacos biológicos, ante la falta de evidencia, se recomienda individualizar cada caso”.

Hay estudios que vinculan la ECA2 con un potencial mayor riesgo de y desarrollar una infección grave en pacientes con EPOC infectados

En general, tanto el tratamiento del asma como el de la EPOC son compatibles con las opciones terapéuticas que se están empleando para el abordaje de los pacientes de Covid-19, de ahí la importancia de no alterarlo en caso de infectarse. “Los tratamientos inhalados basados en broncodilatadores de acción prolongada (antimuscarínicos y beta-2 agonistas) y corticoides inhalados no deben modificarse, y el paciente debe continuar con ellos. De hecho, se está debatiendo sobre un posible efecto protector de esta medicación, en especial los corticoides inhalados, frente a la infección por SRAS-CoV-2, tanto en pacientes con EPOC como, sobre todo, en aquellos que padecen asma”, comenta Rodríguez.

Nuevo contexto a incluir en las guías

Sobre las posibles interacciones o problemas derivados de combinar ambos tratamientos, Vicente Plaza explica que entre los pacientes que padecen asma, el principal efecto secundario observado es el trastorno del ritmo cardiaco, “en concreto, el alargamiento del intervalo QT, cuando el tratamiento del asma se asocia a algunas de las opciones terapéuticas que se están empleando para la Covid-19, o también un aumento de la toxicidad en general de los corticoides inhalados y parenterales si se combinan con algunos de estos fármacos; de ahí la necesidad de extremar la vigilancia clínica en estas situaciones, ya que es posible que en algún caso se deba considerar ajustar las dosis, al alza o a la baja”.

Todos estos aspectos comentados por Plaza se recogen en el apartado específico sobre la relación entre asma y Covid-19 incluido en la nueva edición de la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA), versión 5.0, un documento de consenso entre expertos de 17 sociedades científicas españolas y extranjeras que acaba de publicar la Separ y de cuyo contenido Vicente Plaza destaca tres aspectos clave: “La constatación de que la evidencia arrojada hasta ahora parece sugerir que padecer asma no contribuye a un mayor riesgo de Covid-19; la inclusión de lo que es el principal consejo para el paciente de asma en este contexto: que no abandone el tratamiento inhalado habitual; y la tabla resumen que, de forma exhaustiva, evalúa el riesgo de interacción farmacológica entre los tratamientos habituales del asma y los que se emplean actualmente para la Covid-19”.

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