#COVID-19: expertos advierten sobre #trauma psicológico por la #disnea grave

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El trauma psicológico que puede resultar de la sensación de disnea grave en pacientes con COVID-19 que reciben ventilación mecánica con ajustes para proteger el pulmón es un problema urgente que requiere tomarse más en cuenta, así como tratamiento apropiado, dicen tres médicos especialistas en cuidados intensivos.[1]

“Con la probabilidad de que cientos de miles de pacientes con disnea en el mundo durante la pandemia necesiten ventilación mecánica con bajo volumen corriente, nos preocupa el potencial de trauma psicológico masivo en los sobrevivientes, inducido por la disnea grave no tratada”, afirmaron los médicos, dirigidos por el primer autor, Dr. Richard Schwartzstein, jefe de la Secciónde Medicina Pulmonar, Cuidados Intensivos y Sueño en el Beth Israel Deaconess Medical Center y la Harvard Medical School.

“Durante esta crisis recomendamos a los médicos que proporcionan cuidados intensivos que presten atención a la posibilidad de disnea extrema en pacientes con COVID-19 que reciben ventilación mecánica y presentan síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, y que tengan en cuenta los beneficios farmacológicos documentados de los opiáceos en su tratamiento”, añadieron.

El artículo de perspectiva fue publicado el 5 de junio en la versión electrónica de Annals of the American Thoracic Society.

Disnea grave

Estudios recientes indican que la gran mayoría de los pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos con COVID-19 tiene disnea grave antes de la intubación y la ventilación mecánica. La estrategia recomendada para la ventilación en estos pacientes es limitar el volumen corriente (el volumen de sus respiraciones), pues las respiraciones de gran volumen pueden dañar los pulmones.

Sin embargo, esta también es una receta para la disnea grave,  término que los autores denominan la forma más molesta de disnea, y puede dar lugar a problemas emocionales y psiquiátricos, tales como trastorno por estrés postraumático en sobrevivientes de síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, comentó el Dr. Schwartzstein a Medscape Noticias Médicas.

“No podemos demostrar a este momento que las dos cosas estén vinculadas, pero es plausible una asociación entre el trauma de tener disnea muy grave y no poder hacer gran cosa al respecto y desarrollar estos problemas”, destacó.

“Anecdóticamente, al hablar a los pacientes que han estado en insuficiencia respiratoria y con ventilación mecánica, muchos de ellos recuerdan una sensación asfixiante que es atemorizante, y refieren que les invade el miedo”, añadió.

Con el advenimiento del bloqueo neuromuscular para inducir parálisis en pacientes con ventilación mecánica, “nos preocupa incluso más este problema porque no podemos hacer ninguna evaluación para determinar si el paciente tiene o no tiene disnea”, agregó el Dr. Schwartzstein.

También afirmó que persiste una noción errónea de que la relajación muscular reduce la disnea. “Ahora sabemos que el bloqueo neuromuscular no la disminuye. La mayor parte de los sedantes tampoco la alivian”, indicó.

No obstante, el problema de la disnea es controlable. Sin embargo, el primer paso es reconocerla.

“Médicos que tratan el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda debido a COVID-19, algunos de los cuales pueden no estar acostumbrados a tratar pacientes con insuficiencia respiratoria, primero deben tomar en cuenta el problema y luego considerar los medios para mitigar la disnea grave”, destacó el Dr. Schwartzstein.

En cuanto al tratamiento, los opiáceos son “los fármacos más fiables para el alivio sintomático de la disnea; parecen actuar deprimiendo el estímulo ventilatorio y aumentando las vías perceptivas, como en el caso del dolor”, señalaron los autores.

Varios estudios han demostrado que la morfina, incluso en dosis bajas, alivia la disnea. “En nuestro hospital, administramos una buena dosis saludable de opiáceos como parte del protocolo de sedación”, añadió el Dr. Schwartzstein.

Mitigando el trauma psicológico en sobrevivientes

Medscape Noticias Médicas se puso en contacto con expertos en psiquiatría y cuidados intensivos para un comentario sobre este tema.

El Dr. O. Joseph Bienvenu, Ph. D., profesor adjunto, de psiquiatría y ciencias de la conducta, de la Johns Hopkins University School of Medicine, en Baltimore, Estados Unidos, dijo que este es un problema que surge para los psiquiatras de enlace con la consulta.

“Las enfermedades graves y los tratamientos necesarios para mantener vivos a los pacientes son enormes factores estresantes y la morbilidad psiquiátrica es común después del tratamiento en la unidad de cuidados intensivos”, manifestó a Medscape Noticias Médicas.

Los estudios de investigación indican que alrededor de 40% de los sobrevivientes tiene síntomas de ansiedad clínicamente importantes; 30% presenta síntomas depresivos clínicamente importantes, y 20% tiene síntomas de trastorno por estrés postraumático clínicamente importantes después de una permanencia en la unidad de cuidados intensivos.

“El recuerdo de sentirse con disnea durante la enfermedad grave se asocia a síntomas de trastorno por estrés postraumático en sobrevivientes. Hay formas de aminorar el riesgo de trauma psicológico después de una estancia en la unidad de cuidados intensivos, pero esto todavía no se ha dilucidado bien y no todos los expertos están de acuerdo”, destacó el Dr. Bienvenu.

El especialista es partidario de los diarios de la unidad de cuidados intensivos escritos a pacientes con enfermedades muy graves por el personal clínico y los familiares, para ayudar a aquellos a comprender cuán grave estaban, qué procedimientos y tratamiento recibieron y por qué algunos de estos recuerdos pueden ser de cosas que no ocurrieron, o al menos no ocurrieron como lo recuerdan.

“Estos diarios abordan un problema importante en pacientes muy graves internados en cuidados intensivos, el delirium,  que puede asociarse a alucinaciones, percepciones erróneas/delirios, y experiencias terribles parecidas a pesadillas que todavía parecen muy reales por mucho tiempo después del alta”, dijo el Dr. Bienvenu.

También respalda los programas de seguimiento después de la permanencia en la unidad de cuidados intensivos, sean en vivo o virtuales, que abordan la recuperación psicológica junto con la recuperación/adaptación física y cognitiva y grupos de apoyo para pacientes y familiares después del alta de la unidad de cuidados intensivos.

Acto de equilibrio

Dos médicos de cuidados intensivos también opinan.

La Dra. Mirna Mohanraj, directora de programa de la Residencia de Medicina Pulmonar y Cuidados Intensivos en Mount Sinai Morningside Hospital en la ciudad de Nueva York, Estados Unidos, dijo que reconoce los “conceptos e inquietudes” planteados en el artículo de perspectiva.

Al igual que el Dr. Schwartzstein, la Dra. Mohanraj señaló que la sedación intensa y el bloqueo neuromuscular para lograr una ventilación segura y eficaz puede dificultar la evaluación de la sensación de disnea intensa de un paciente.

Hizo notar que en Mount Sinai Morningside, los pacientes con COVID-19 con síndrome de insuficiencia respiratoria aguda grave a menudo necesitaban mucha más analgesia, sedantes y relajantes musculares que los pacientes con síndrome de insuficiencia respiratoria aguda típico.

“Nos intrigó encontrar pacientes que necesitaban dosis notablemente elevadas de infusiones de opiáceo y benzodiacepina además del bloqueo neuromuscular. Los efectos antidisnea de los opiáceos están bien descritos; con las altas tasas observadas, se supondría que la sensación de disnea intensa se amortiguaría o eliminaría efectivamente”, manifestó la Dra. Mohanraj a Medscape Noticias Médicas.

La Dra. Mohanraj estuvo de acuerdo en que los opiáceos en el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda por COVID-19 pueden ser útiles de varias formas, inclusive en el tratamiento de la disnea.

Sin embargo, añadió, “se ha de tener cautela en administrar la cantidad mínima de tratamientos con analgésicos, sedantes, amnésicos y relajantes musculares necesarios para controlar efectivamente los síntomas de dolor y disnea y también lograr la ventilación segura a fin de mejorar la sobrevida”, dijo.

“La utilización excesiva de sedantes y analgésicos también puede contribuir de manera negativa a la neuromiopatía postsíndrome de insuficiencia respiratoria aguda, el delirio de la unidad de cuidados intensivos y la disfunción cognitiva subsiguiente al síndrome de insuficiencia respiratoria aguda”, destacó la Dra. Mohanraj.

Respalda “fuertemente incluir a los sobrevivientes de COVID-19 en estudios formales de síndrome posUCI para comprender mejor si el empleo de opiáceos dará lugar a una frecuencia más baja de trastorno por estrés postraumático”.

Más allá de COVID-19

El Dr. Craig Jabaley, profesor adjunto de anestesiología, de la Emory University School of Medicine, en Atlanta, Estados Unidos, y miembro de la Society of Critical Care Medicine, señaló que la disnea es “un problema importante para todos los pacientes muy graves con insuficiencia respiratoria grave, sea por COVID-19 o cualquier otra causa”.

El estrés psicológico que resulta de la enfermedad grave por cualquier causa se ha asociado a efectos adversos a largo plazo, y las medidas para mitigar esto han sido una investigación y el interés clínico de los especialistas en cuidados intensivos por varias décadas.

“Como señalan los autores, el conocimiento de la atención a los adultos con enfermedades muy graves es muy importante para el reconocimiento y tratamiento de cualesquiera desafíos clínicos asociados con enfermedades graves, incluida la disnea”, agregó el Dr. Jabaley.

“Desde el punto de vista de la Society of Critical Care Medicine, el desarrollo y la defensa de modelos de dotación de personal multidisciplinario de diversos niveles han sido centrales para la preparación y los esfuerzos de respuesta ante la pandemia a fin de garantizar la disponibilidad de profesionales capacitados para satisfacer el aumento de la demanda de cuidados intensivos”, comentó a Medscape Noticias Médicas.

El Dr. Jabaley añadió que mitigar la disnea, en particular, implica el reconocimiento del problema por profesionales capacitados; la optimización de las estrategias de ventilación mecánica por el equipo de cuidados intensivos multidisciplinarios; y las estrategias de sedación apropiada como las descritas en las “Guías de Práctica Clínica 2018 de la SCCM para Prevención y Tratamiento del Dolor, Agitación y Sedación, Delirio, Inmovilidad y Trastorno del Sueño en Pacientes Adultos de la unidad de cuidados intensivos”.[2]

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