#Los criterios diagnósticos pueden pasar por alto algunos casos de #síndrome inflamatorio multisistémico en niños, afirman expertos

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Nuevos datos derivados de la vigilancia activa del trastorno inflamatorio grave relacionado con COVID-19 en niños previamente sanos esclarecen más la prevalencia y la evolución del raro síndrome, pero a los expertos les preocupa que los criterios diagnósticos actuales puedan no captar el verdadero alcance del problema.[1]

En estudios diferentes publicados el 29 de junio en la versión electrónica de The New England Journal of Medicine, investigadores del Departamento de Salud del Estado de Nueva York y de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) describen la epidemiología y las características clínicas del síndrome inflamatorio multisistémico en niños (SIM-N) basándose en información obtenida de programas de vigilancia dirigidos en el Estado de Nueva York y en todos los estados de la Unión Americana.

Para el estudio realizado en Nueva York, la Dra. Elizabeth M. Dufort, del Departamento de Salud en Nueva York en Albany, Estados Unidos, y sus colaboradores, analizaron datos de vigilancia del síndrome inflamatorio multisistémico en niños de 106 hospitales de todo el estado. De 191 casos de síndrome inflamatorio multisistémico en niños sospechados que se notificaron al departamento de salud entre el 1 de marzo y el 10 de mayo, 99 cumplieron la definición provisional de caso establecida por el estado para este trastorno y se incluyeron en el análisis.

La tasa de incidencia de síndrome inflamatorio multisistémico en niños fue de 2 casos por 100.000 individuos menores de 21 años, mientras que la tasa de incidencia de casos de COVID-19 confirmados en este grupo de edad fue de 322 por 100.000. La mayoría de los casos ocurrió más o menos un mes después de la frecuencia máxima de COVID-19 en el estado.

“De nuestros pacientes, predominantemente de la región metropolitana de Nueva York, 40% era afroamericano y 36% hispanoamericano. Esto puede ser un reflejo de la incidencia elevada de infección por SARS CoV-2 bien documentada en las comunidades de negros e hispanoamericanos”, informaron los autores.

Todos los niños presentaban fiebre o escalofríos, y la mayoría tenía taquicardia (97%) y síntomas digestivos (80%). Se informó de exantemas (60%) y congestión conjuntival (56%), hipotensión (32%), y cambios en la mucosa (27%). Entre todos los niños los niveles de marcadores inflamatorios estaban elevados, incluidos los de proteína C reactiva (100%), dímero D (91%) y troponina (71%). A más de un tercio de los pacientes (36%) se le diagnosticó miocarditis y 16% más tenía miocarditis sintomática.

De toda la cohorte, 80% de los niños recibió cuidados intensivos; 62% recibió apoyo con vasopresores y dos fallecieron.

La elevada prevalencia de disfunción cardiaca, coagulopatía, síntomas digestivos, síntomas respiratorios leves e indicaciones para oxígeno suplementario en pacientes con síndrome inflamatorio multisistémico en niños contrasta con el cuadro clínico observado en casi todos los casos agudos de COVID-19 en pacientes pediátricos hospitalizados, afirmaron los autores.

“Aunque la mayoría de los niños tiene enfermedad leve o nula a causa de la infección por SARS-CoV-2, el síndrome inflamatorio multisistémico en niños puede seguir al COVID-19 o a la infección por SARS-CoV-2. El reconocimiento del síndrome y la identificación temprana de niños con síndrome inflamatorio multisistémico en niños, que incluye vigilancia temprana de la tensión arterial y evaluación electrocardiográfica y ecocardiográfica, podría fundamentar el tratamiento de apoyo adecuado y otras opciones terapéuticas potenciales”, agregaron.

No está clara la incidencia de síndrome inflamatorio multisistémico en niños de los menores infectados con SARS-CoV-2, porque los niños con COVID-19 a menudo tienen síntomas leves o nulos y porque no se les hacen pruebas con frecuencia. Por este motivo, es decisivo establecer vigilancia para los casos de síndrome inflamatorio multisistémico en niños, sobre todo en poblaciones con niveles más altos de transmisión de SARS-CoV-2.

Diferencias importantes con respecto a la enfermedad de Kawasaki

En un estudio diferente la Dra. Leora R. Feldstein, de Centers for Disease Control and Prevention, y sus colaboradores, informaron de 186 casos de síndrome inflamatorio multisistémico en niños, identificados a través de la vigilancia dirigida de centros de salud pediátricos en 26 estados de la Unión Americana entre el 15 de marzo y el 20 de mayo de 2020.[2] Del mismo modo que con la cohorte de Nueva York, un número desproporcionado de niños en esta cohorte era de afroamericanos (25%), hispanoamericanos o latinoamericanos (31%).

De manera similar a la cohorte de Nueva York, 80% de los niños de este grupo recibió cuidados intensivos; 48% apoyo vasoactivo; 20% necesitó ventilación mecánica invasiva y cuatro niños fallecieron.

Asimismo, se observaron exantemas cutáneos, síntomas digestivos, efectos cardiovasculares y hematológicos, cambios en las mucosas e incrementos de los biomarcadores inflamatorios.

Los investigadores señalaron que si bien muchos de los signos y síntomas del síndrome inflamatorio multisistémico en niños se superponen a los de la enfermedad de Kawasaki, existen algunas diferencias importantes, en particular en lo que respecta a la naturaleza de la afectación cardiovascular. “Aproximadamente 5% de los niños con enfermedad de Kawasaki en Estados Unidos presenta choque cardiovascular que da lugar a apoyo vasopresor o inotrópico, en comparación con 50% de los pacientes de nuestra serie”, informaron los autores.

Además, los aneurismas de arterias coronarias afectan a cerca de una cuarta parte de los pacientes con enfermedad de Kawasaki al cabo de 21 días de iniciada la enfermedad. “En nuestra serie se notificó una puntuación Z máxima de 2,5 o más alta en la arteria coronaria descendente anterior izquierda, o en la coronaria derecha en 8% de los pacientes en general y en 9% de los que contaban con ecocardiografía”, afirmaron.

Otras características distintivas adicionales son edad del paciente y grupo étnico. La enfermedad de Kawasaki es más frecuente en niños menores de 5 años. La mediana de edad en el estudio multiestatal fue de 8,3 años y casi la mitad de los niños de la cohorte de Nueva York pertenecía al grupo de 6 a 12 años de edad. Además, la enfermedad de Kawasaki tiene una prevalencia desproporcionada en niños de ascendencia asiática.

Pese a las diferencias, hasta que se conozca más sobre las secuelas cardiacas a largo plazo del síndrome inflamatorio multisistémico en niños, los médicos podrían considerar las recomendaciones de seguimiento para la enfermedad de Kawasaki, que sugieren repetir las imágenes ecocardiográficas en 1 a 2 semanas.

Como fue el caso en la serie de Nueva York, el tratamiento de la cohorte multiestatal muy frecuentemente incluyó inmunoglobulina intravenosa y glucocorticoides sistémicos. Sin embargo, el tratamiento óptimo requerirá mejor comprensión de la patogenia del síndrome inflamatorio multisistémico en niños, afirmaron la Dra. Feldstein y sus colaboradores.

Persisten interrogantes

A medida que se acumulan datos sobre este síndrome parece resultar cada vez más claro el cuadro del síndrome inflamatorio multisistémico en niños, pero todavía hay mucha incertidumbre, de acuerdo con Michael Levin, FMedSci, Ph. D., del Department of Infectious Disease, Imperial College London, en Reino Unido.

“El reconocimiento y la descripción de nuevas enfermedades suele parecerse a la parábola de los ciegos y el elefante, en la que cada uno afirma que la parte del animal que ha tocado lo define completamente”, comentó en un editorial adjunto.[3]

A medida que ha evolucionado la enfermedad coronavírica de 2019 (COVID-19) han aparecido estudios de casos que describen niños con enfermedades febriles inusuales que tienen características de enfermedad de Kawasaki, síndrome de choque tóxico, trastornos abdominales agudos y encefalopatía, al igual que otros estudios de niños con fiebre, elevación de marcadores inflamatorios y afectación multisistémica. Ahora resulta evidente que esos informes estaban describiendo diferentes presentaciones clínicas de un nuevo trastorno inflamatorio pediátrico.

Aunque está surgiendo un cuadro clínico congruente, “los estudios publicados han utilizado una variedad de definiciones de caso de desarrollo rápido con base en los casos más graves, posiblemente pasando por alto casos menos graves”, escribió Levin. En particular, las definiciones tanto de Centers for Disease Control and Prevention como de la Organización Mundial de la Salud exigen datos de infección por SARS-CoV-2 o exposición al mismo, lo cual podría contribuir al infrarreconocimiento y la infranotificación, pues las infecciones asintomáticas son comunes, y no en todas partes se dispone de pruebas de anticuerpos.

“Existe la inquietud de que los niños que cumplen los actuales criterios diagnósticos para síndrome inflamatorio multisistémico en niños son la ‘punta del iceberg’ y por debajo del agua está surgiendo un problema más grande”, afirmó Levin. En todo el mundo se han notificado aproximadamente 1.000 casos del síndrome, por lo que ahora tenemos una idea clara del nuevo trastorno, o como en la historia de los ciegos y el elefante, ¿se ha descrito solo una parte del animal?.

La Dra. Adrienne Randolph, del Boston Children’s Hospital, coautora del estudio multiestatal, concordó en que todavía falta mucho por aprender sobre el síndrome inflamatorio multisistémico en niños antes de que se pueda tener una idea más clara de todo el elefante. En una entrevista con Medscape Noticias Médicas enumeró las siguientes interrogantes clave que aún no se han resuelto:

  • ¿Por qué algunos niños presentan síndrome inflamatorio multisistémico en niños y otros no?
  • ¿Cuál es el pronóstico a largo plazo de los niños con síndrome inflamatorio multisistémico en niños?
  • ¿Cómo podemos diferenciar síndrome inflamatorio multisistémico en niños de la infección aguda por COVID-19. en niños con insuficiencia respiratoria?
  • ¿Ocurre síndrome inflamatorio multisistémico en niños en adultos jóvenes?

La Dra. Randolph indicó que su equipo está siguiendo el mejor camino para responder a estas preguntas; incluso realiza un segundo estudio para identificar factores de riesgo para síndrome inflamatorio multisistémico en niños y estudios de seguimiento a más largo plazo con el National Institutes of Health. “También estamos obteniendo consentimiento para recolectar muestras de sangre y analizar otras pruebas a fin de ayudar a diferenciar al síndrome inflamatorio multisistémico en niños de la COVID-19 aguda”, destacó. Alentó a que se tomara más conciencia entre los médicos que atienden a adultos jóvenes para considerar el síndrome inflamatorio multisistémico en niños en pacientes de 21 años y más que presentan signos y síntomas similares.

Sobre la base de las respuestas a estas preguntas adicionales, las definiciones de caso de síndrome inflamatorio multisistémico en niños pueden requerir refinamiento para captar la variedad más amplia de enfermedades, escribió Levin en su editorial. “Ahora los desafíos de este nuevo trastorno consistirán en comprender su mecanismo fisiopatológico, desarrollar pruebas diagnósticas y definir el mejor tratamiento”.

La Dra. Randolph ha recibido apoyos económicos de Genentech Inc y honorarios personales de La Jolla Pharma Inc ajenos al presente estudio y otros más de Centers for Disease Control and Prevention durante la realización del estudio. El Dr. Kleinman ha recibido becas de la Health Service Resources Administration ajenas al presente estudio. La Dra. Maddux ha recibido becas para investigación de NIH/NICHD y la Francis Family Foundation ajenas al presente estudio.

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