#Covid-19: pacientes em uso de #antidiabéticos orais

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Como agir com pacientes com diabetes em tempo de pandemia de Covid-19 e que estão sob antidiabéticos orais.

Os pacientes com diabetes geralmente são apontados na literatura médico como potencial grupo de risco para a infecção e complicações associadas ao novo coronavírus (Covid-19) e os fatores associados a isso são diversos, indo desde uma resposta imune deficitária, até presença de resposta inflamatória aumentada e estado de hipercoagulabilidade inerentes à endocrinopatia. Estresse clínico, isolamento social, dificuldade de acesso ao serviço médico, inatividade física e aumento da ingesta calórica no período de pandemia funcionam, ainda, como complicadores da doença crônica de base e devem ser constantemente vigiados para favorecer controle glicêmico adequado.

 

Diabetes na pandemia

Em períodos de lockdown ou quarentena, manter o uso regular de sua terapia, conforme orientações da equipe de saúde, favorecem menores índices de disglicemias. Os modelos de consultas e orientações por via remota (telemedicina) podem auxiliar na educação do paciente no controle de sua condição, e os diabéticos devem ser sempre estimulados a não retardar atendimento aos serviços de emergência em condições que representem “sinais de alarme”, tais como vômitos persistentes, dispneia, dor torácica ou febre refratária.

Potencias prejuízos ou benefícios de drogas orais no contexto do Covid-19 ainda não estão bem estabelecidos. Drogas anti-hipertensivas das classes de inibidores de ECA ou bloqueadores dos receptores de angiotensina 2 (BRA), que são usadas para pacientes que tenham associado hipertensão, ou que sejam diabéticos em profilaxia de nefropatia diabética, estiveram em amplo debate sobre o seu potencial após ter sido levantada a possibilidade de que a expressão do receptor ACE2 nas células-alvo do vírus poderia, hipoteticamente, ser aumentada pelo uso destes anti-hipertensivos, causando formas potencialmente mais graves de infecção viral, informação que não foi sustentada em estudos científicos, levando-se a orientação de não interrupção do tratamento com os mesmos pelas sociedades médicas.

 

Acerca dos antidiabéticos gerais, as principais recomendações na interface da infecção pelo Covid-19 estão resumidas na Tabela 1.

Tabela 1 – Considerações para pacientes em uso de antidiabéticos não insulínicos no paciente internado com Covid-19 (adaptada de Korytkowski et al, 2020)

CLASSE MEDICAMENTOSA
EXEMPLOS DE MEDICAÇÕES DA CLASSE
CUIDADOS PARA USO HOSPITALAR
RELEVÂNCIA PARA PACIENTES COM COVID-19
Sulfonilureia / sensibilizadores de insulina Glibenclamida, glimepirida, glicazida Alto risco de hipoglicemia particularmente em pacientes ≥ 65 anos, com taxa de filtração glomerular (TFG) ≤ 30 ml/min, ou recebendo terapia com insulina A ocorrência de qualquer evento hipoglicêmico aumenta a necessidade de interação equipe de saúde (ou internações). 
Biguanida Metformina Contraindicada em pacientes com problemas respiratórios e hipóxia, instabilidade hemodinâmica, e função renal e hepática instáveis Pacientes hospitalizados com Covid-19 podem sofrer deteriorações súbitas e rápidas no estado clínico que contraindica o uso contínuo de metformina nesses pacientes quando hospitalizados
Inibidores da DPP-4 (Gliptinas) Linagliptina, sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, alogliptina A enzima DPP 4 foi identificada como um correceptor para o coronavírus que tem potencial para afetar favoravelmente ou desfavoravelmente a ligação do vírus às membranas celulares. A maioria dos estudos de internação com esses agentes os usou em combinação com correção ou insulina basal. Geralmente não recomendado em fase aguda do Covid-19 devido a preocupações com deteriorações abruptas no estado clínico. Saxagliptina e alogliptina não devem ser utilizadas, pois estão associadas a maior risco para insuficiência cardíaca. 
Inibidores da SGLT-2 (Glifozinas) Canaglifozina, dapaglifozina, empaglifozina  Aumentam o risco de cetoacidose diabética euglicêmica, infecções gênito-urinárias e depleção de volume A descontinuação desses agentes é recomendada no momento da hospitalização.
Análogos do GLP-1 Liraglutida, exenatida, albiglutida, dulaglutida, semaglutida Náusea e vômitos, particularmente em pacientes que são estão se alimentando com sua dieta de base Pacientes tratados com drogas de ação prolongada (long-acting) podem estar sob vigência da terapia no momento da internação hospitalar. O uso continuado atualmente não é recomendado durante as internações.
 Tiazolidinediona  Pioglitazona Atraso no efeito de redução da glicose, aumento do risco de retenção de líquidos em pacientes tratados com insulina. Esses agentes não devem ser usados nesta população

Complicações adicionais

Cabe lembrar que pessoas com diabetes têm maior risco de complicações por outras infecções de vias aéreas, que também podem apresentar maior prevalência neste período sazonal, como influenza e infecções pneumocócicas. As vacinas contra a gripe são uma intervenção relativamente econômica, principalmente devido ao baixo custo de intervenção. A constante mudança dos vírus da gripe requer frequente reformulação da vacina. No Brasil, a vacina contra influenza é disponibilizada anualmente. Demais vacinas de importância, como a Pn23 (vacina pneumocócica 23-valente de polissacarídeos), podem ser adquiridas por diabéticos ou demais grupos de risco em Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIE), com encaminhamento médico, ou na rede privada.

 

Mensagem final

Como estratégia complementar de prevenção de infecções pela Covid-19, orienta-se automonitorização glicêmica regular, especialmente aos pacientes que já se apresentavam com níveis de hemoglobina glicada altas antes do período da pandemia. Realização de medidas eventuais de glicemia capilar (dextro) em domicilio ou uso de dispositivos de monitoramento contínuo da glicose (CGM) — mais importantes para pacientes em insulinização — podem auxiliar paciente e médico no manejo do controle glicêmico, evitando grandes variabilidades glicêmicas, e auxiliando no ajuste das doses de medicações no período em que idas mais frequentes aos laboratórios podem ser inviáveis.

Por fim, manter vigilância, cuidados alimentares regulares, gasto energético por meio de movimentação e exercícios físicos regulares em domicílio ou peri-domicílio devem fazer parte da rotina do paciente diabético, a fim de evitar maiores complicações associadas no período vivenciado.

Autor(a):

Fernando Costa Araújo

Médico com residência em Endocrinologia e Clínica Médica pelo Hospital Universitário João de Barros Barreto da UFPA ⦁ Professor de Habilidades Médicas no Centro Universitário do Pará (CESUPA) ⦁ Mestrado em Saúde na Amazônia pelo Núcleo de Medicina Tropical, Belém/PA ⦁ Graduação em Medicina pela Universidade Federal do Pará

Referências bibliográficas:

  • Gupta R, Hussain A, Misra A. Diabetes and Covid-19: Evidence, Current Status and Unanswered Research Questions. Eur J Clin Nutr, 2020 Jun;74(6):864-870. doi: 10.1038/s41430-020-0652-1.
  • Korytkowski M, Antinori-Lent K, Drincic A, et al. A Pragmatic Approach to Inpatient Diabetes Management during the Covid-19 Pandemic. J Clin Endocrinol Metab, 2020 Jun 4:dgaa342.

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