#O risco dos #ISRS após a #hemorragia cerebral

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Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) tratam com eficácia a depressão decorrente da hemorragia intracraniana, mas também aumentam o risco de recorrência de acidente vascular cerebral (AVC) hemorrágico, particularmente entre os pacientes com alto risco de hemorragia cerebral de repetição, indicam novas pesquisas.

“Os médicos devem ser criteriosos ao considerar o uso de inibidores seletivos da recaptação da serotonina para os pacientes que sobrevivem a um episódio de hemorragia cerebral de alto risco – especialmente aqueles com história de vários episódios”, disse ao Medscape o pesquisador do estudo, Dr. Alessandro Biffi, médico e diretor do Aging and Brain Health Research (ABHR) Group, Departments of Neurology and Psychiatry, Massachusetts General Hospital e da Harvard Medical School nos Estados Unidos.

O estudo foi publicado on-line em 31 de agosto no periódico JAMA Neurology.

Riscos e benefícios

A depressão é comum após o acidente vascular cerebral hemorrágico. Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina geralmente são considerados como tratamento de primeira linha para a depressão pós-AVC, mas estão associados a aumento do risco de hemorragia cerebral primária, provavelmente devido aos seus efeitos antitrombóticos. Sabe-se ainda menos sobre o uso dos inibidores seletivos da recaptação da serotonina e o risco de hemorragia cerebral recorrente.

Para investigar este tema, Dr. Alessandro e colaboradores acompanharam 1.279 adultos (média de idade de 71,3 anos) durante uma mediana de 53,2 meses (4,5 anos) após um episódio primário de hemorragia cerebral; 602 eram mulheres, 1.049 eram brancos, 89 negros, 77 hispânicos e 64 eram de outra raça ou etnia.

Durante o acompanhamento, 128 adultos tiveram episódios recorrentes de hemorragia cerebral (incidência anual de 4,2%) e 766 (60%) foram diagnosticados com depressão.

Em análises multivariadas, os inibidores seletivos da recaptação da serotonina foram associados a maior probabilidade de remissão da depressão após um episódio de hemorragia cerebral (razão de sub-risco ou subhazard ratio, SHR, de 1,53; intervalo de confiança, IC, de 95% de 1,12 a 2,09; = 0,009).

No entanto, o uso de inibidores seletivos da recaptação da serotonina também foi um fator de risco independente de hemorragia cerebral recorrente (SHR de 1,31; IC de 95% de 1,08 a 1,59; = 0,006).

Altas doses de inibidores seletivos da recaptação da serotonina foram associadas a maior risco de recorrência da hemorragia cerebral (SHR de 1,61; IC de 95% de 1,15 a 2,25), com maior tamanho de efeito (comparação = 0,02) do que baixas doses de inibidores seletivos da recaptação da serotonina (SHR de 1,25; IC de 95% de 1,01 a 1,55), mas não houve diferença na remissão da depressão comparando a dose baixa à dose alta.

Entre os pacientes com alto risco de hemorragia cerebral recorrente, o uso de dessa classe farmacológica foi associado a um risco ainda maior de recorrência de hemorragia cerebral (SHR de 1,79; IC de 95%, de 1,22 a 2,64) em comparação com todos os outros pacientes que sobreviveram à hemorragia cerebral (SHR de 1,20; IC de 95% de 1,01 a 1,42; = 0,008 para comparação de tamanhos de efeito).

Esses subgrupos de alto risco foram compostos de portadores dos alelos APOE ε2/ε4, pacientes com hemorragia cerebral lobar, pacientes com hemorragia cerebral anterior e participantes minoritários.

“Nossas análises identificaram pacientes para os quais os riscos são mais altos, justificando assim uma reflexão adicional. Esta abordagem pode levar, no futuro, a estratégias de medicina personalizada e/ou de precisão para determinar se esses pacientes devem ou não receber inibidores seletivos da recaptação da serotonina”, disse o Dr. Alessandro.

Especialistas se posicionam

Convidado a comentar a pesquisa pelo Medscape, o Dr. Daniel G. Hackam, médico da Division of Clinical Pharmacology, Western University, no Canadá, disse que o estudo é “uma contribuição importante para a literatura, visto que até o momento não há dados sobre o risco de recorrência de hemorragia cerebral entre pacientes com episódios anteriores em relação à exposição aos inibidores seletivos da recaptação da serotonina”.

“A questão é que eu seria muito cauteloso ao iniciar inibidores seletivos da recaptação da serotonina nos pacientes com história de hemorragia cerebral”, disse o Dr. Daniel, que não participou do estudo.

“Existem outros antidepressivos, que não usam a via da serotonina, e poderiam ser usados, e estes não inibem a função plaquetária. Ainda havia um risco, mesmo entre os pacientes de baixo risco que sobreviveram a um episódio de hemorragia cerebral. A hemorragia cerebral é uma doença com muitas recidivas. Já evitamos o uso de antiagregantes plaquetários, anticoagulantes e altas doses de estatinas para esses pacientes. Eu acrescentaria os inibidores seletivos da recaptação da serotonina a essa lista, por causa dos resultados deste estudo”, disse Dr. Daniel.

Também comentando, a Dra. Amytis Towfighi, médica e professora associada de neurologia da Keck School of Medicine, University of Southern California, nos EUA, disse que este estudo aborda um “problema clínico comum: Como controlar a depressão em pacientes com hemorragia cerebral, diante do alto risco de recidiva de quem já teve o quadro e do potencial de aumento desse risco com os inibidores seletivos da recaptação da serotonina. Este cenário é comum e uma fonte de debate para os médicos em atividade”.

“Os autores fizeram um estudo simples e claro”, disse Dra. Amytis, levando em conta os fatores sociodemográficos, a história patológica pregressa, os exames de imagem e os fatores genéticos.

“Deve-se interpretar este estudo com cautela, pois é um estudo de coorte monocêntrico. No entanto, oferece as informações mais rigorosas até o momento sobre a associação entre o uso de inibidores seletivos da recaptação da serotonina e a hemorragia cerebral recorrente”, disse Dra. Amytis para o Medscape.

O estudo foi financiado pelos National Institutes of Health. O Dr. Alessandro Biffi, o Dr. Daniel Hackam e a Dra. Amytis Towfighi informaram não ter conflitos de interesses.

JAMA Neurology. Publicado em 31 de agosto de 2020. Abstract

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