Aspectos médicos e éticos da sedação paliativa (SP) no fim da vida

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Médico realiza sedação paliativa em paciente.

A sedação paliativa (SP) foi utilizada pela primeira vez na década de 1990 e consiste basicamente em proporcionar um grau de sedação profunda em pacientes que apresentam sintomas graves, intratáveis e refratários a todas as possibilidades terapêuticas possíveis próximo ao fim da vida.

Sintomas intratáveis e refratários são aqueles que apesar de múltiplos tratamentos e esforços não conseguem ser tratados ou foram estimados como inúteis por um consenso de toda a equipe, após repetidas avaliações de diferentes especialistas, com impossibilidade de promover alívio em tempo hábil que o paciente pudesse tolerar e causam prejuízo ao seu bem estar com grande efeito nocivo ao organismo interferindo no processo sereno da morte. Dentre os sintomas mais comuns e mais difíceis de serem controlados nessas situações estão o delirium e a dispneia seguidos de vômitos. A dor é considerada um dos menores sintomas refratários, sendo mais facilmente tratável e não necessitando de SP.

Quando realizar a sedação paliativa?

A decisão de realização da SP é bastante difícil e controversa, gerando muitas dúvidas, questionamentos e ansiedades por parte da equipe e dos parentes, uma vez que com o objetivo de retirar a consciência do paciente, muitas vezes de forma irreversível, impossibilita este de se comunicar com a família. Muitas dúvidas principalmente em relação ao local da realização do procedimento, manutenção de hidratação e nutrição e bioéticas são criadas em torno desse procedimento.

A SP é completamente diferente da eutanásia ou do suicídio assistido, uma vez que seu objetivo principal é proporcionar alívio dos sintomas refratários com doses proporcionais ao efeito desejado, de sedativos específicos sem o objetivo de abreviar o fim da vida do paciente. Enquanto a eutanásia ou suicídio assistido consiste basicamente na retirada da vida com a administração de doses letais causando a morte imediata do paciente.

É muito importante que a decisão da realização da SP seja extensamente discutida com os parentes e informado que esse procedimento é indicado pela total e completa ausência de qualquer outro método terapêutico e que o sofrimento do paciente é intenso. Sempre que possível realizar com o consentimento do paciente e explicar que o procedimento não retarda nem acelera a morte deste e que o objetivo maior é o bem estar do paciente e que em algumas situações pode ser reversível, caso a situação clínica do dele melhore.

Locais mais adequados:

A SP pode ser realizada tanto em ambiente hospitalar como em domicílio. A decisão irá depender do paciente ou de seus familiares.

Drogas utilizadas:

Midazolan é o fármaco de escolha para a SP uma vez que é uma droga de ação rápida, com facilidade de titulação, de boa aceitação, meia vida curta e possui um antagonista específico.

Neurolépticos e clorpromazina também podem ser indicados principalmente nos pacientes com sintomas de delirium. Já o uso de opioides pode produzir sudorese, agitação e piorar o quadro de delirium.

Monitorização:

Deve ser utilizada monitorização única e exclusiva para o conforto do paciente. Em determinadas situações, principalmente para evitar o estresse e desconforto dos familiares, a monitorização cardíaca e de pressão arterial deve ser descontinuada.

Hidratação e nutrição parenteral:

A decisão de continuar a hidratação e nutrição dos pacientes elegíveis a SP é bastante controversa e bate de frente com questões bioéticas. Alguns autores defendem sua continuação, uma vez que o paciente sedado não tem condição de ingerir líquidos ou alimentos e sua descontinuidade pode abreviar a vida. Outros acham que pode ser descontinuada de acordo com cada objetivo e crença cultural.

A polêmica em relação a nutrição parenteral gera muitas discussões éticas, médicas, jurídicas e financeiras, pois alguns autores acreditam que a retirada da nutrição artificial mesmo com o consentimento do paciente ou de familiares pode ser interpretada como uma eutanásia consensual, constituindo uma violação a integridade da profissão médica.

No Brasil, a manutenção da alimentação artificial nos pacientes terminais submetidos a sedação paliativa (SP), baseia-se no respeito as crenças individuais e no conforto psicológico dos parentes, mais do que qualquer parâmetro de melhora clínica.

Considerações bioéticas:

A SP é permissível eticamente seguindo os padrões de duplo efeito de proporcionalidade e autonomia e com a intenção explícita do alívio dos sintomas refratários sem o menor objetivo de abreviar a vida do paciente. Ou seja, é necessário haver razões proporcionais como refratariedade do sofrimento, sofrimento intolerável, más condições clínicas do paciente e respeito aos desejos dos pacientes e familiares.

A SP se difere completamente da eutanásia e do suicídio assistido pois em nenhum momento objetiva o fim da vida através do uso deliberado de doses letais de medicações específicas. A SP busca o alívio do sofrimento e não a morte.

Ainda existem artigos que questionam a decisão da realização de sedação paliativa (SP), onde sua realização não permanece isenta de consequências éticas, sendo necessário uma visão mais clara de todos os aspectos que envolvem essa prática.

Acredita-se que com a evolução da bioética personalista, onde o ser humano e a dignidade do mesmo são valores absolutos, ficará mais fácil a implementação da SP sem maiores discussões éticas e morais.

Autor(a):

Gabriela Queiroz

Graduação em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) ⦁ Pós-Graduação em Anestesiologia pelo Ministério da Educação (MEC) ⦁ Pós-Graduação em Anestesiologia pelo Centro de Especialização e Treinamento da Sociedade Brasileira de Anestesiologia (CET/SBA) ⦁ Membro da Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA) ⦁ Ênfase em cirurgias de trauma e emergência, obstetrícia, plástica estética reconstrutiva e reparadora e procedimentos endoscópicos ⦁ Experiência em trauma e cirurgias de emergência de grande porte, como ortopedia, vascular e neurocirurgia ⦁ Experiência em treinamento acadêmico e liderança de grupos em ambiente cirúrgico hospitalar ⦁ Orientadora acadêmica junto à classe de residentes em Anestesiologia ⦁ Orientadora e auxiliar em palestras regionais e internacionais na área de Anestesiologia.

Referências bibliográficas:

  • Menezes MS, et al.O papel da sedação paliativa no fim da vida: aspectos médicos e éticos – Revisão. Brazilian Journal of Anesthesiology. 2019 Jan-Feb;69(1): 72-77.
  • M Maltoni. Palliative sedation in patients with cancer Cancer Control., 4 (2015), pp. 433-44.
  • K Hauser, D Walsh. Palliative sedation: Welcome guidance on a controversal issue. Palliat Med. 2009; 23:577-579. doi: 10.1177/0269216309107022

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