Hiperglucemia al ingreso hospitalario: predictor de mortalidad por COVID-19, con independencia de la diabetes

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MADRID, ESP. La hiperglucemia en pacientes hospitalizados no críticos con COVID-19, con o sin diabetes preexistente, es un factor de riesgo independiente de necesidad de ventilación mecánica, ingreso en unidad de cuidados intensivos y mortalidad, según un nuevo estudio español.[1]

Es un parámetro sencillo para estratificar el pronóstico de los infectados, lo que hace indispensable su determinación. Asimismo, se han encontrado cuatro fenotipos clínicos que permiten estimar la evolución de estos enfermos.

El estudio, sobre 11.312 pacientes, fue publicado en Annals of Medicine, firmada por 25 especialistas en medicina interna españoles, vinculado al Registro Clínico SEMI-COVID-19 de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI).

La hipótesis funcional fue que una glucemia elevada puede jugar un papel decisivo en la gravedad de la COVID-19, por lo que se trató de evaluar si la hiperglucemia aguda en el momento de la admisión, con independencia del antecedente de diabetes, se asoció con mayor mortalidad hospitalaria en una gran cohorte de pacientes españoles con infección por el SARS-CoV-2. Además se estudió la relación entre hiperglucemia al ingreso y duración de la estancia hospitalaria, admisión en la unidad de cuidados intensivos o necesidad de ventilación mecánica.

Vías de nocividad de la hiperglucemia

Dr. Francisco Javier Carrasco

El Dr. Francisco Javier Carrasco, coordinador del estudio y coordinador del Grupo de Diabetes, Obesidad y Nutrición de la Sociedad Española de Medicina Interna, ha comentado para Medscape en español los mecanismos que explicarían la mayor mortalidad de los infectados ingresados con hiperglucemia: “Por un lado, la propia respuesta inflamatoria condiciona aumento de las hormonas contrainsulares, que denominamos hiperglucemia de estrés, tanto en personas sin diabetes como en pacientes con diabetes, independientemente del control metabólico previo”.

“Por otro lado, los receptores de enzima convertidora de angiotensina-2 también están presentes en el páncreas, por lo que desde la infección temprana hay afectación visceral directa causando déficit de insulina y disfunción en la expresión de estos receptores en las células alfa y beta. Los datos revelan que la presentación de la enzima convertidora de angiotensina-2 puede estar limitada solo al endotelio del páncreas humano, y que el efecto hiperglucémico del SARS-CoV-2 estaría relacionado con la afectación más bien indirecta de las células endocrinas. También la glucosilación de estos receptores facilita el anclaje del virus, que propicia la invasión celular”, agregó el especialista.

Más de 70 estudios derivados del SEMI-COVID-19

Este estudio forma parte de los más de 70 que hay en marcha ligados al Registro SEMI-COVID-19, del que ya informó Medscape en español, que contiene datos de más de 17.000 pacientes con infección por SARS-CoV-2 confirmada microbiológicamente por prueba de reacción en cadena de la polimerasa, que fueron atendidos por especialistas en medicina interna (80% de pacientes no críticos hospitalizados en España durante la pandemia).[2] En este registro participan aproximadamente 900 especialistas de 214 hospitales de toda España.

Los datos se recopilaron retrospectivamente del mayor registro de pacientes COVID-19 hasta el momento, que incluyó cerca de 300 variables agrupadas bajo diversos epígrafes, como datos epidemiológicos, historial médico, síntomas y resultados de la exploración física al ingreso, parámetros de laboratorio y pruebas de imágenes de diagnóstico y tratamiento farmacológico, entre otras.

En el presente estudio los pacientes fueron catalogados con diabetes cuando la enfermedad estaba recogida en la historia clínica o bien tomaban fármacos antidiabéticos antes del ingreso. El tratamiento de la hiperglucemia durante la hospitalización consistió en utilizar insulina en esquema de bolo basal, de acuerdo con los protocolos de cada centro.

El objetivo primario principal de valoración fue la mortalidad por todas las causas durante la hospitalización según las cifras de glucemia en el momento del ingreso. El objetivo secundario combinado fue la necesidad de ventilación mecánica invasiva o no invasiva, el ingreso en la unidad de cuidados intensivos o el fallecimiento. El periodo de seguimiento comprendió desde el ingreso hasta el alta o el fallecimiento.

Se clasificó a los pacientes en tres grupos, según la cifra de glucemia obtenida en el momento de la admisión hospitalaria: menor de 140 mg/dl, entre 140 a 180 mg/dl y cifras superiores a 180 mg/dl.https://s0.2mdn.net/ads/richmedia/studio/pv2/61385537/20200213042243137/index.html?e=69&leftOffset=0&topOffset=0&c=uAy9EZIxox&t=1&renderingType=2

Se recogieron los datos clínicos de 11.312 participantes sobre un total de 12.826 casos de COVID-19 confirmados incluidos en el registro al 29 de mayo de 2020. La mediana de edad fue de 67 años (DE: 16,4) y 57,1% de los pacientes de sexo masculino. La prevalencia de diabetes fue de 18,9%.

¡Alerta! Varón añoso con comorbilidades

Los pacientes con mayor cifra de glucemia en el momento del ingreso tenían más edad, fueron predominantemente hombres y con más frecuencia tenían antecedentes de diabetes, hipertensión u otras comorbilidades. Además, en cuanto a los parámetros de laboratorio, tenían cifras de linfocitos por debajo de 800/mm3, nivel de deshidrogenasa láctica superior a 400 U/l, dímero D mayor de 1.000 ng/ml, altos niveles de creatinina y de proteína C reactiva, que fueron más comunes en los pacientes con hiperglucemia, aunque mostraron débil correlación con la glucemia. No se encontraron diferencias en los niveles séricos de ferritina o interleucina-6, según la cifra de glucemia al ingreso.

Un total de 2.289 (20,2%) pacientes falleció durante la hospitalización, y la mortalidad por todas las causas fue mayor en los que tenían cifras superiores de glucemia a la admisión. Por encima de 180 mg/dl (41,1%), en comparación con los pacientes con cifras entre 140 y 180 mg/dl (33,0%) o cifras menores de 140 mg/dl (15,7%). Asimismo, se vio aumento gradual de la mortalidad por todas las causas, ya que los niveles de glucemia al ingreso aumentaron y no hubo diferencias en las tasas de mortalidad dentro de cada grupo de pacientes con o sin antecedentes de diabetes. Las curvas de sobrevida de Kaplan-Meier según los niveles de glucemia al ingreso, después de clasificar la cohorte que definía si el paciente tenía diabetes, no mostró ningún cambio.

Ocho predictores independientes de mortalidad

Después de realizar un modelo de regresión de Cox multivariable ajustado por edad, sexo, hipertensión, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, dependencia, linfopenia, anemia, creatinina sérica, proteína C reactiva, deshidrogenasa láctica y dímero D, la hiperglucemia en el momento del ingreso se mantuvo como predictor significativo de muerte, comparado con el grupo de glucemias por debajo de140 mg/dl. Los datos concretos fueron: hiperglucemia superior a 180 mg/dl (HR: 1,50; IC 95%: 1,31 a 1,73; p < 0,001), hiperglucemia entre 140 – 180 mg/dl (HR: 1,48; IC 95%: 1,29 a 1,70; p < 0,001).

En este modelo, edad, sexo masculino, hipertensión, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, dependencia, niveles de creatinina, proteína C reactiva mayor de 60 U/l y deshidrogenasa láctica superior a 400 U/l también fueron factores independientes asociados con la mortalidad por todas las causas.

Es prioritario monitorizar precozmente la glucemia

El Dr. Carrasco indicó: “El estudio evaluó el efecto de la hiperglucemia en todos los pacientes con independencia del diagnóstico previo de diabetes. Cuando se estudió a los pacientes en función de esta variable no encontramos diferencias significativas. Algunos pacientes que fueron categorizados sin diabetes en realidad podían ser prediabéticos o incluso tener diabetes no conocida, siendo diagnosticados de diabetes a partir de la infección por el SARS-CoV-2. Por tanto, es muy importante la monitorización precoz de la glucemia en todo paciente con infección por el coronavirus”.

El especialista añadió: “Al tratarse de un estudio observacional para evaluar un factor pronóstico, el diseño del trabajo no evaluó el efecto del tratamiento de la hiperglucemia, por lo que no tenemos datos para decir si un control glucémico precoz puede cambiar el curso de la enfermedad. Sin embargo, se ha estudiado en general la hiperglucemia de estrés como un espectador del estado metabólico en pacientes con alto riesgo de desarrollar complicaciones hospitalarias”.

“Podemos especular, por las hipótesis fisiopatológicas, que un abordaje de la hiperglucemia correcto desde las fases iniciales puede ayudar a la evolución clínica. Esta línea de investigación está actualmente en estudio en el grupo de trabajo de diabetes de la Sociedad Española de Medicina Interna”.

Ingreso en cuidados intensivos, ventilación mecánica y muerte

En cuanto a la permanencia del ingreso, la duración fue ligeramente mayor en el grupo de pacientes con glucemias superiores a 180 mg/dl (12 días frente a 11,5 días para las glucemias de 140 – 180 mg/dl) y 11,1 días para el grupo de glucemias inferiores a 140 mg/dl (p < 0,011). La ventilación invasiva o no invasiva y el ingreso en unidades de cuidados intensivos también se asoció con mayor glucemia en el momento del ingreso.

Finalmente, los niveles de glucemia en el momento de la admisión fueron relacionados de forma independiente con el objetivo compuesto (ingreso en unidad de cuidados intensivos, ventilación mecánica y/o muerte). Glucemias mayores de 180 mg/dl (OR: 2,02; IC 95%: 1,67 – 2,44; p < 0,001) y glucemias de 140 – 180 mg/dl (OR: 1,70; IC 95%: 1,43 – 2,02; p < 0,001) comparado con las glucemias por debajo de 140 mg/dl.

Parámetro que estratifica el riesgo de complicaciones

Dr. Antonio Pérez

El Dr. Antonio Pérez, presidente de la Sociedad Española de Diabetes, especialista ajeno al estudio, indicó a Medscape en español: “El estudio aporta información nueva y potencialmente relevante para ayudar a estratificar el riesgo de desarrollar complicaciones y peor evolución, incluida la muerte, en los pacientes con y sin diabetes hospitalizados por la COVID-19”.https://s0.2mdn.net/ads/richmedia/studio/pv2/61393200/20200213042239350/index.html?e=69&leftOffset=0&topOffset=0&c=A6h7PrdNha&t=1&renderingType=2

“En concreto, demuestran que las personas con hiperglucemia, independientemente de si existía diabetes previa o no, condiciona mayor riesgo de desarrollar complicaciones y mayor mortalidad, y que este riesgo aumenta cuando el grado de hiperglucemia es mayor”.

Por otro lado, el Dr. Carrasco señaló que “en los pacientes leves probablemente el modelo no funcione, porque el proceso inflamatorio es menor, entendiéndose por leves aquellos que no requieren hospitalización”.

“En cuanto a los casos más graves también sería útil, aunque nuestro estudio se centró en pacientes no críticos, pero había pacientes graves que evolucionaron rápidamente a críticos y la glucemia al ingreso en estos era significativamente más elevada. Cuanto peor esté el paciente, el proceso inflamatorio es mayor y el riesgo de hiperglucemia se dispara”, agregó.

Limitaciones y falta de datos relevantes

Este estudio reconoce varias limitaciones, en primer lugar, es de cohorte observacional retrospectivo, realizado durante un brote, por lo que puede haber factores no medidos o residuales de confusión. En segundo lugar, la mayoría de los pacientes no tiene medición de la hemoglobina glucosilada, por eso algunos pacientes clasificados sin diabetes podrían tener diabetes desconocida. En tercer lugar, al registro le faltan datos sobre algunas variables inflamatorias como interleucina-6, dímero D y ferritina sérica. Por último, el tiempo desde el ingreso en el hospital hasta la admisión en cuidados intensivos no estaba disponible.

El Dr. Pérez enfatizó: “Por tratarse de un estudio observacional, los resultados no permiten establecer relación causa-efecto, es decir, relación directa entre la hiperglucemia y el desarrollo de las complicaciones, y tampoco conocer los mecanismos implicados en esta asociación. Para clarificar esta relación son necesarios estudios prospectivos que confirmen estos hallazgos y estudios diseñados para determinar los mecanismos a través de los que la hiperglucemia condiciona peor pronóstico en los pacientes hospitalizados por COVID-19”.

“Finalmente, de cara a la intervención para mejorar el pronóstico, también son necesarios estudios dirigidos a verificar si el control de la hiperglucemia mediante diferentes estrategias consigue reducir las complicaciones”.

Por otro lado, como fortaleza, el estudio se basa en uno de los mayores registros de cohortes disponibles de pacientes hospitalizados no críticos por la COVID-19 confirmada, en contraste con otros estudios que se centran en pacientes críticos. Además, incluye datos de más de 11.000 pacientes recién ingresados a los que se determinó la glucemia previa al comienzo de cualquier tratamiento.

Fenotipos clínicos marcadores del pronóstico

Respecto a otros parámetros que pueden marcar el pronóstico en el momento del ingreso dentro de los estudios SEMI-COVID, el Dr. Carrasco hizo referencia a otro interesante subestudio publicado en Journal of Clinical Medicine, que “trató de identificar los diferentes fenotipos clínicos en la neumonía asociada a la COVID-19, para evaluar el impacto pronóstico en los pacientes.[3] Se identificaron cuatro fenotipos de pacientes, que pueden permitir a los facultativos detectar solo con los síntomas presentes al inicio, los subgrupos con peor y mejor pronóstico”.

Un primer grupo, 72,4% de los que participaron en el estudio (el más numeroso), comprendió a pacientes con la tríada de fiebre, tos y disnea; 10% precisó ingreso en cuidados intensivos y 25% falleció, lo que representa la tasa de mortalidad más alta de los cuatro grupos. El segundo grupo, con 9,9% de los pacientes, presentó ageusia y anosmia, a menudo acompañadas de fiebre, tos y/o disnea. El más benigno, con la menor tasa de ingreso en unidades de cuidados intensivos y mortalidad. Un tercer grupo (7,3%) presentó artromialgias, cefalea y dolor faríngeo, que a menudo también se acompañó de fiebre, tos y/o disnea; 10,8% de estos pacientes requirió ingreso en la unidad de cuidados intensivos. El cuarto grupo, 10,4% del total, manifestó diarrea, vómito y dolor abdominal, también con frecuencia acompañados de fiebre, tos y/o disnea. De ellos, 8,5% requirió ingreso en la unidad de cuidados intensivos.https://s0.2mdn.net/ads/richmedia/studio/pv2/61393200/20200213042239350/index.html?e=69&leftOffset=0&topOffset=0&c=MC1Esv2xCS&t=1&renderingType=2

“Al comparar la mortalidad hospitalaria, la más alta fue la del primer grupo, 24,1% frente a 4,3% (la más baja) del segundo, 14,7% en el tercero, y 18,6% en el cuarto (segunda más alta de los cuatro grupos)”, concluyó el Dr. Carrasco.

La diabetes no aumenta el riesgo de infección, pero sí el pronóstico

Para finalizar, el Dr. Pérez señaló: “La diabetes es una de las comorbilidades más frecuentes en personas con COVID-19. Aunque la prevalencia varía ampliamente según las series publicadas entre 7% y 30%, la presencia de diabetes no parece aumentar el riesgo de infección, pero sí el pronóstico de la misma”.

“Una vez adquirida la infección, la diabetes aumenta la gravedad y mortalidad de la enfermedad, de forma que los pacientes con diabetes o hiperglucemia no controlada tienen más del doble de probabilidades de ser ingresados en unidades de cuidados intensivos, y la mortalidad es hasta tres veces mayor, en comparación con los pacientes sin diabetes o hiperglucemia no controlada”, destacó.

“Por supuesto, como ocurre en otros colectivos, no todas las personas con diabetes tienen el mismo riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con la infección por la COVID-19. El riesgo está claramente relacionado con las características del paciente y de la diabetes, incrementándose a mayor edad, cuando el control glucémico es peor cuando coexisten otros factores de riesgo como obesidad, hipertensión, dislipidemia y complicaciones de la diabetes, especialmente cardiovasculares”, concluyó el clínico.

El estudio fue financiado en su totalidad por la Federación Española de Medicina Interna.

Los autores y el Dr. Pérez han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Medscape Noticias Médicas © 2020 WebMD, LLC

Citar este artículo: Hiperglucemia al ingreso hospitalario: predictor de mortalidad por COVID-19, con independencia de la diabetes – Medscape – 24 de nov de 2020.

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