Otimização dos inibidores da integrase na prática clínica em pauta no INFECTO RIO 2020

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Os inibidores da integrase representam um elemento importante do tratamento dos pacientes com HIV, no entanto, o uso desses agentes envolve várias questões, por exemplo, a existência de possível resistência ao tratamento e seu impacto na clínica, quando utilizá-los em terapia dupla e o papel desta classe de medicamentos na terapia de resgate e na profilaxia pré-exposição (PrEP) ao HIV. Esses temas foram discutidos por especialistas brasileiros e de outros países durante o VII INFECTO RIO 2020, em uma sessão moderada pelo Dr. Mauro Schechter, infectologista e professor da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). A sétima edição do congresso promovido pela Sociedade de Infectologia do Estado do Rio de Janeiro (SIERJ) foi realizada on-line no início de novembro.

O Dr. Roger Paredes, médico do Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, na Espanha, e pesquisador do Infection Diseases & IrsiCaixa AIDS Research Institute, explicou durante a sua apresentação na sessão científica, que os inibidores da integrase foram evoluindo ao longo do tempo. O raltegravir e o elvitegravir, que são considerados inibidores da integrase de primeira geração, possuem uma barreira genética contra mutações menor do que os medicamentos da mesma classe mais modernos, tal como o dolutegravir e o bictegravir.

Terapia dupla com dolutegravir + lamivudina

A literatura tem mostrado que a terapia dupla com dolutegravir + lamivudina é não inferior à ação antiviral quando comparada com a terapia tripla. Além disso, lembrou o Dr. Jose Luiz Blanco Arévalo, médico do Hospital Clinic i Provincial de Barcelona, na Espanha, durante sua apresentação no evento, essa estratégia também não mostra impacto pior no reservatório e nos marcadores inflamatórios. [1]

As diretrizes norte-americanas já consideram a terapia dupla com dolutegravir + lamivudina uma boa opção de terapia antirretroviral (TARV) para pacientes virgens de tratamento, assim como para pacientes específicos em terapia de otimização. O Dr. Jose Luiz afirmou, no entanto, que essa estratégia não é recomendada para pacientes virgens de tratamento com > 500.000 cópias/mL de RNA viral. [2] Além disso, estudos apontam que a taxa de resposta de sujeitos com baixa contagem de células CD4 que recebem terapia dupla com dolutegravir + lamivudina é reduzida, [3] portanto, na opinião do médico, esta provavelmente não é uma boa opção para pacientes com contagem de células CD4 < 200µL. Para o Dr. Jose Luiz, a combinação também não deve ser usada como estratégia testar e tratar (Test &Treat Strategy) ou em pacientes com história de uso de PrEP.

Segundo o Dr. Roger, um estudo feito na cidade de Nova York, nos Estados Unidos, mostrou que a mutação M184V, que gera especial preocupação entre os especialistas, pode ocorrer em até 30% das pessoas que foram previamente expostas à PrEP. [4]

Outra orientação do Dr. Jose Luiz é que a estratégia dolutegravir + lamivudina seja usada em pacientes com boa adesão à terapia antirretroviral, pois estudos mostraram que os pacientes que tiveram piores resultados com a terapia dupla, em geral, tinham má adesão ao esquema terapêutico.

Resistência e terapia de resgate

A resistência aos medicamentos é uma das principais barreiras no tratamento do paciente com HIV, mas, atualmente, as diretrizes não recomendam o teste de resistência aos inibidores da integrase em pacientes virgens de tratamento que ainda não iniciaram terapia antirretroviral. A orientação, segundo o Dr. Roger, é que esse recurso seja utilizado em pacientes específicos que apresentarem evidência de resistência transmitida ou primária.

Dados do Relatório de Monitoramento Clínico do HIV de 2019, do Ministério da Saúde, [5] indicam que mais de 600.000 pessoas estavam em tratamento antirretroviral no Brasil em 2018. No mesmo ano, a taxa de indivíduos com carga viral indetectável foi de aproximadamente 72% – percentual aquém do esperado, segundo o Dr. Ricardo Diaz, médico infectologista, professor e pesquisador da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). “Precisamos fazer alguma coisa em relação a essas pessoas que estão em falha virológica; descobrir onde elas estão, fazer genotipagem, reforçar a adesão”, destacou o médico durante sua apresentação.

Os inibidores de integrase, além de serem muito importantes na primeira linha, têm valor também no resgate de pacientes com resistência aos medicamentos. O Dr. Ricardo disse que, após a identificação de falha terapêutica em um paciente recebendo terapia tripla composta de dois inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos (ITRN) + um inibidor da transcriptase reversa não análogo de nucleosídeo (ITRNN), é necessário fazer a genotipagem.

Se a genotipagem identificar pouca resistência, por exemplo, tipo selvagem (WT) ou mutação M184V, deve-se então passar para um esquema com dois ITRN + dolutegravir. “Se, por outro lado, a avaliação revelar outras mutações, mantemos o inibidor da protease com booster (b-IP) + dois ITRN”, explicou o Dr. Ricardo.

Caso tenha sido identificada falha do tratamento inicial com dois ITRN + ITRNN, e a genotipagem não tiver sido realizada, a opção de resgate é então seguir usando dois ITRN + um inibidor da protease com booster. Segundo o Dr. Ricardo, a genotipagem é conveniente, pois evita “desgastar um medicamento importante como o dolutegravir em uma situação mais frágil, com uma resistência ampla da transcriptase reversa”.

Vale lembrar que, além da lamivudina, os seguintes medicamentos fazem parte da classe dos inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos: zidovudina, estavudina, zalcitabina, didanosina, abacavir, emtricitabina e tenofovir disoproxil fumarato. Entre os inibidores da transcriptase reversa não análogos de nucleosídeo estão: nevirapina, efavirenz e delavirdina. E são exemplos de inibidores da protease: saquinavir, ritonavir, indinavir, lopinavir, nelfinavir, amprenavir, atazanavir, fosamprenavir, tipranavir e darunavir.

PrEP

Segundo o Dr. Richard Elion, médico e professor da George Washington School of Medicine & Health Sciences, nos EUA, dados norte-americanos mostram que, com a implementação da PrEP, houve um declínio importante na incidência de novos casos de infecção pelo HIV, no entanto, o uso diário da PrEP pode trazer desafios. “A ideia é que tenhamos mais opções, para que os pacientes possam se comprometer cada vez mais com seus esquemas e, dessa forma, a gente amplie a abrangência da prevenção para um maior número de pessoas”, destacou durante o evento.

Atualmente, já existem opções de PrEP com administração por injeção subcutânea ou intramuscular, que podem fornecer proteção mais prolongada. O Dr. Richard lembrou que alguns estudos vêm demonstrando a eficácia desses produtos. É o caso, por exemplo, do estudo HPTN 083, que mostrou a eficácia do cabotegravir de ação prolongada administrado por injeção a cada oito semanas. [6] Essa estratégia mostrou-se superior ao comprimido oral e de uso diário de Truvada®, composto de emtricitabina + tenofovir disoproxil fumarato. Mas, segundo o palestrante, as falhas observadas no grupo Truvada® “não significaram ineficácia do tratamento, mas sim que as pessoas não estavam tomando o medicamento”, pontuou, reforçando que “é necessário dedicar esforços para aumentar a adesão”.

Outros agentes em estudo com potencial clínico são, segundo o Dr. Richard, o lenacapavir, um inibidor de capsídeo, e o islatravir, um inibidor nucleosídeo da translocação da transcriptase reversa (NRTTI). Ambos têm demonstrado ação antiviral prolongada sendo administrados por diferentes vias: lenacapavir por injeção subcutânea e islatravir por via subcutânea, oral e implante.

Para o médico, “a evolução das vias de administração, por exemplo, oral, injeção subcutânea ou implante, traz mais opções e aumenta a prevenção contra essa infecção”.

Medscape Notícias Médicas © 2020 WebMD, LLC

Citar este artigo: Otimização dos inibidores da integrase na prática clínica em pauta no INFECTO RIO 2020 – Medscape – 4 de dezembro de 2020.

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