Imagiologia

#Describen un nuevo #complejo ligamentoso en el tobillo: el #fibulotalocalcáneo lateral

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La identificación de unas fibras descartadas habitualmente en las disecciones anatómicas ha permitido a un equipo de la UB describir un nuevo ligamento en la parte lateral del tobillo: el fibulotalocalcáneo lateral. El hallazgo puede tener implicaciones en el abordaje de los esguinces de tobillo en los que persiste el dolor o que repiten.

El fascículo superior del ligamento talofibular anterior (1) es una estructura articular y no isométrica, es decir, que se relaja cuando el pie está en flexión dorsal y se tensa cuando está en flexión plantar. El fascículo inferior del ligamento talofibular anterior (2) junto con el ligamento calcaneofibular (3) y las fibras arciformes que los unen, forman el nuevo complejo fibulotalocalcáneo lateral. Se trata de una estructura extraarticular e isométrica, es decir, que siempre está en tensión y estabiliza el tobillo en cualquier posición del pie.
UB

Según los manuales de anatomía humana, los ligamentos de la articulación del tobillo son estructuras que se encuentran agrupadas por dos grandes complejos ligamentosos: el ligamento colateral lateral —situado en la parte lateral de la articulación y formado por tres ligamentos que son independientes entre sí— y el ligamento colateral medial o ligamento deltoideo.

Sin embargo, un equipo investigador de la Universidad de Barcelona ha definido una nueva estructura anatómica en el tobillo: el complejo ligamentoso fibulotalocalcáneo lateral (LFTCL, en inglés). La descripción de esta estructura anatómica ha sido posible gracias al examen de unas fibras que conectan dos de los componentes del ligamento colateral lateral. Además, por primera vez se describe una de las partes de esta nueva estructura como intraarticular.

Estos resultados, publicados en la Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, cambian la comprensión de esta articulación y podrían explicar por qué muchos esguinces de tobillo continúan produciendo dolor incluso meses o años después de la lesión inicial.

El hallazgo explicaría por qué el dolor persiste en muchos esguinces de tobillo

El equipo responsable del descubrimiento está especializado en la anatomía del sistema musculoesquelético, y forman parte de él Jordi Vega, Francesc Malagelada, María Cristina Manzanares y Miquel Dalmau Pastor, de la Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universidad de Barcelona, en el Campus de Bellvitge.

Coexión de dos ligamentos en el tobillo como una estructura única

Los ligamentos laterales del tobillo son los que se lesionan con más frecuencia en el cuerpo humano. Además, muchos de los pacientes que sufren un esguince de tobillo tienen molestias que se alargan en el tiempo, y una tendencia a lesionarse de nuevo que, hasta ahora, la medicina no ha podido explicar.

”Esta falta de explicación fue la clave para cambiar el modo de abordar la disección de los ligamentos, y entonces nos dimos cuenta de que unas fibras de conexión entre ligamentos eran eliminadas de forma habitual porque se pensaba que no formaban parte del ligamento”, ha dicho Miquel Dalmau Pastor, investigador de la Unidad de Anatomía y Embriología Humanas y del Departamento de Patología y Terapéutica Experimental de la UB.

El estudio indica que el ligamento talofibular anterior y el ligamento calcaneofibular se conectan en una unidad funcional

Según el nuevo trabajo, estas fibras conectan el fascículo (conjunto de fibras ligamentosas) inferior del ligamento talofibular anterior y el ligamento calcaneofibular, dos de los tres componentes del ligamento colateral lateral. “Esta conexión nunca se había descrito, y en contra de lo que se pensaba hasta ahora, sugiere que los dos ligamentos que conecta son una unidad funcional. Es decir, que se podrían considerar estos dos ligamentos conectados como una estructura anatómica única, a la que hemos denominado complejo ligamentoso fibulotalocalcáneo lateral”, ha explicado Dalmau.

 

Esta descripción también encaja con algunas publicaciones de carácter clínico que ponían de manifiesto los buenos resultados de la reparación aislada del ligamento talofibular anterior en casos de lesión completa de los ligamentos talofibular anterior y ligamento calcaneofibular. “Estas publicaciones nos hicieron pensar que si reparando solo el ligamento talofibular anterior, también se reparaba el ligamento calcaneofibular, eso solo podía pasar si había alguna conexión entre los ligamentos”, ha comentado Vega.

Implicación en la evolución y el tratamiento del esguince de tobillo

La disección cuidadosa de la cápsula articular del tobillo también ha permitido identificar por primera vez el componente intraarticular del ligamento talofibular anterior. Según el estudio, este ligamento estaría formado por dos fascículos, uno superior y uno inferior, que se encuentran respectivamente dentro y fuera de la articulación. El fascículo inferior, junto con el ligamento calcaneofibular y las fibras arciformes que los unen, formarían el complejo fibulotalocalcáneo lateral, que sería por tanto una estructura extraarticular.

El hecho de que parte del ligamento talofibular anterior fuese una estructura intraarticular podría tener implicaciones en la evolución y el tratamiento de las lesiones de tobillo. “Este hallazgo nos hace pensar que el comportamiento después de una lesión será similar al de otros ligamentos intraarticulares, como el ligamento cruzado anterior de la rodilla, que no son capaces de cicatrizar por sí solos cuando se rompen, lo que hace que la articulación quede inestable y requiera una intervención quirúrgica en muchos casos”, ha añadido Dalmau.

El trabajo muestra el impacto que el hecho de que el ligamento tabofibular anterior sea una estructura intraarticular tiene sobre la curación de las lesiones de tobillo

Asimismo, estos resultados permitirían explicar por qué muchos esguinces siguen produciendo dolor aunque la persona siga el tratamiento recomendado por su médico o fisioterapeuta. “Al ser intraarticular, el ligamento no cicatriza y la inestabilidad de la articulación les sigue produciendo dolor y hace que estos pacientes tengan muchas posibilidades de sufrir más esguinces y de desarrollar otras lesiones en el tobillo”, ha destacado Malagelada.

Además de la observación anatómica en las disecciones realizadas en la Universidad de Barcelona, los investigadores han estudiado cómo se comportan dinámicamente los ligamentos. “El fascículo superior del ligamento talofibular anterior, además de ser intraarticular, no es una estructura isométrica, es decir, que se relaja cuando el pie está en flexión dorsal, y se tensa cuando está en flexión plantar. En cambio, el fascículo inferior, las fibras arciformes y el ligamento calcaneofibular, es decir, el complejo ligamentoso descrito, son estructuras extraarticulares y sí que son isométricas, por lo que siempre están en tensión en cualquier posición del pie”, ha concluido Manzanares.

Más investigación en la nueva estructura anatómica del tobillo

Debido a la gran novedad que representa esta estructura, se han iniciado varios proyectos de investigación sobre su biomecánica, histología y clínica, coordinados por este equipo de la UB y en colaboración con Francesc Roure, de la Universidad Politécnica de Cataluña; James Calder, del Imperial College de Londres, y Gino Kerkhoffs, de la Universidad de Ámsterdam. Se trata de un proyecto financiado por el Grupo de Investigación y Estudio en Cirugía Miniinvasiva del Pie (Grecmip).

#La #braquiterapia se alía con la imagen en el #cáncer de cérvix

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La braquiterapia guiada por la imagen de la RM ofrece un control local del cáncer de cérvix con un perfil muy favorable de toxicidad.

Sofía Córdoba, del Hospital Clínico de Madrid, durante una sesión terapéutica en la que aplican, como muestra la imagen, implantes cavitarios e intersticiales de alta complejidad.
Hospital Clínico de Madrid

La radioterapia y/o quimioterapia es la estrategia fundamental en el tratamiento de los tumores ginecológicos, complementándose con la braquiterapia. En el caso concreto del cáncer de cérvix, la radioquimioterapia seguida de braquiterapia es la estrategia estándar. En este caso, la braquiterapia es fundamental para continuar administrando la dosis de radiación necesaria y que con la externa no sería posible, ya que podría dañar los órganos adyacentes: recto, vejiga, intestino.

La braquiterapia tradicional sigue estando vigente como una de las estrategias fundamentales en el cáncer de cérvix localmente avanzado. Sin embargo, la incorporación de nuevas metodologías ha permitido evolucionar hacia una nueva braquiterapia que se apoya en el uso de las imágenes que ofrece la resonancia magnética (RM), y en los abordajes endocavitarios e intersticiales.

La braquiterapia endocavitaria, referida a las cavidades uterina y vaginal, se combina con la braquiterapia intersticial, que punciona estructuras adyacentes o elementos de sujeción del aparato ginecológico: los parametrios en el caso del cáncer de cérvix, aunque también se puede practicar en la vulva o en la vagina, por ejemplo. “La combinación de braquiterapias endocavitaria e instersticial, con el desarrollo de implantes de alta complejidad, constituye un paso importante, que además, se ha visto reforzado por el uso de las técnicas de imagen, avance bien establecido en el ámbito de la radioterapia externa, y que se ha incorporado a la braquiterapia”, ha indicado a DM Sofía Córdoba, del Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital Clínico de Madrid, centro pionero en la introducción clínica de este tipo de abordajes en patología tumoral desde hace casi cuatro años.

Eficacia respetuosa

El avance que han supuesto los métodos de imagen está bien establecido en radioterapia, así como en la braquiterapia que se realiza en cáncer de próstata, que se apoya en la ecografía guiada. En cérvix, el complemento de la imagen se está empezando a incorporar, fundamentalmente resonancia magnética (RM); es lo que se conoce como braquiterapia guiada por la imagen.

La RM es el único método de imagen que visualiza de forma óptima el cérvix: delimita los volúmenes a tratar y los tejidos a preservar

La profesional, directora local del curso sobre abordaje del cáncer ginecológico y RM en braquiterapia organizado por la Sociedad Europea de Oncología Radioterápica (ESTRO) celebrado recientemente en Madrid, indica que el esquema de tratamiento de braquiterapia para cáncer de cérvix se lleva a cabo en quirófano y posteriormente se traslada a la paciente para realizar el control por imagen. Por este motivo, se precisa una estrecha colaboración con Anestesiología, Radiodiagnóstico, Oncología Radioterápica y Física Médica. “La RM es el único método de imagen que permite visualizar de forma óptima el cérvix: delimita adecuadamente los vólumenes de lo que se va a tratar, así como respetar tejidos y órganos que no se quieren radiar como vejiga, intestino, recto. La RM aporta ese plus de tratar solo lo que necesitamos abordar, lo que clínicamente se traduce en un mayor control local de la enfermedad con un perfil de toxicidad muy favorable en comparación con las técnicas convencionales. En definiva, permite administrar más dosis, pero con menor toxicidad”, afirmaciones que se corresponden con las conclusiones publicadas del estudio internacional Embrace sobre braquiterapia guiada por imagen de RM.

La oncóloga radioterápica Sofía Córdoba, con el dispositivo de braquiterapia, situado en uno de los quirófanos del Hospital Clínico de Madrid, donde se realiza esta terapia.

La oncóloga radioterápica Sofía Córdoba, con el dispositivo de braquiterapia, situado en uno de los quirófanos del Hospital Clínico de Madrid, donde se realiza esta terapia.

La braquiterapia guiada por RM, aunque es una estrategia individualizada para cada paciente, consiste básicamente en la colocación de aplicadores dentro del útero y de unos ovoides dentro de la vagina. A través de estos ovoides, se pinchan los tejidos laterales o parametrios. El tratamiento se diseña para cada una de las afectadas porque “la anatomía de cada paciente es completamente diferente a la de otra, así como la disposición de su enfermedad. De esta forma, tratamos patología residual, si existe, en el momento del procedimiento más las zonas de muy alto riesgo de recidiva local que están perfectamente definidas”. En un 95 por ciento de los casos este abordaje se lleva a cabo con anestesia raquídea, aunque puede emplearse anestesia general, según las características de la paciente. “En nuestra serie, por ejemplo, ningún procedimiento se ha realizado con anestesia general”, subraya Córdoba, quien indica que el protocolo marca un primer día en el que el tratamiento se efectúa en unas tres o tres horas y media, aproximadamente, incluyendo los estudios de RMy el tratamiento con braquiterapia, y un segundo día en el que se repite la estrategia, esta vez en una hora aproximadamente.

La braquiterapia ha aumentado de un 6 por ciento a un 10 por ciento el control local de los cánceres de cérvix localmente avanzados

Una semana después se lleva a cabo el segundo implante, repartido en otros dos días. En total, y siguiendo el protocolo de Viena, el tratamiento de braquiterapia se reparte en cuatro sesiones, dos implantes, entre las que se reparten cuatro fracciones de una dosis muy alta de radiación, 7 grays, “estrategia que no se había llevado a cabo anteriormente y que ahora puede realizarse porque trabajamos con volúmenes mucho más pequeños”, explica Córdoba, quien pone de relieve que el procedimiento se completa en una sola semana, hecho que para el cérvix es importante porque el tumor puede descontrolarse, según las conclusiones de diversos estudios que recogen análisis del tiempo de la triple terapia global del cáncer de cérvix, incluidas la quimioterapia y la radioterapia externa estándares.

Más dosis y menos toxicidad

El esquema terapéutico con braquiterapia que siguen los profesionales del Hospital Clínico de Madrid ha aumentado el control local de la enfermedad de un 6 por ciento a un 10 por ciento en los estadios localmente avanzados -con afectación parametrial o afectación ganglionar-, según la series analizadas y en comparación con las series clásicas. En general, los trabajos sobre cáncer de cuello uterino localmente avanzado registran una curación a cinco años de entre el 60-80 por ciento de los casos.

“La incorporción de la braquiterapia con imagen guiada de RM mejora el control local porque se administran más dosis sobre volúmenes más pequeños, reduciéndo paralelamente la toxicidad que acompaña a otras terapias y que no debe despreciarse:entre un 10-12 por ciento de toxicidad rectal -que provoca rectitis-, y entre un 6-8 por ciento de toxicidad vesical, así como la toxicidad vaginal, fenómeno de especial importancia en mujeres jóvenes”.

#La #RM cardiaque avec contraste est réalisable dans les pays en voie de développement

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La mise en place d’un protocole de résonance magnétique cardiaque (RMC) avec contraste est possible dans les pays en voie de développement et peut avoir un impact sur la prise en charge des maladies, selon une étude publiée dans le numéro du 4 septembre de la revue Journal of the American Heart Association.

Katia Menacho, M.D., de l’hôpital de St. Bartholomew’s à Londres, et ses collègues, ont mené une étude transversale sur l’application de la RMC et l’évaluation de l’impact clinique entre 2016 et 2017. Un protocole de RMC de 15 minutes a été développé et testé au Royaume-Uni pour évaluer les volumes et la fonction cardiaques ainsi que le tissu cicatriciel, et a été appliqué à l’aide de formation, d’éducation et de parrainage dans deux centres à Lima au Pérou. Cent patients ont été recommandés par des médecins locaux pour un examen de RMC.

Les chercheurs n’ont observé aucune complication lors des 100 examens d’imagerie effectués chez 98 patients. Les diagnostics finaux comprenaient des cardiomyopathies (26, 22 et 15 % de nature hypertrophique, dilatée et ischémique, respectivement) et 12 autres pathologies dont notamment des tumeurs, une cardiopathie congénitale, une surcharge en fer, une amylose, des syndromes génétiques, une vasculite, une thrombose et une maladie valvulaire. Le coût de l’examen s’élevait à 150 $ et sa durée moyenne était de 18 ± 7 minutes. Les résultats ont eu un impact sur la prise en charge de la maladie chez 56 % des patients, notamment des diagnostics auparavant non soupçonnés et des modifications de la prise en charge thérapeutique chez 19 et 37 % d’entre eux, respectivement.

« Des diagnostics cardiaques avancés, dans ce cas par RMC avec contraste, peuvent être obtenus en utilisant l’infrastructure existante dans les pays en voie de développement en 18 minutes pour 150 $, et mènent à des modifications importantes des soins des patients. », déclarent les auteurs.

#IRM sur matériel « non IRM compatible » – Quel protocole adopter ?

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Pierre-François WINUM, M. GRANIER, CHU de Nîmes

Le risque d’une IRM chez les patients porteurs de prothèses conventionnelles a été largement surestimé, notamment depuis la mise sur le marché des prothèses dites « IRM compatibles », labellisées initialement selon des modélisations informatiques et des tests in vitro. Désormais, les preuves cliniques de la faisabilité d’une IRM sur pacemaker (PM) ou défibrillateur automatique implantable (DAI) non labellisés comme compatibles, sous réserve de respecter certaines conditions, sont suffisantes pour adopter quasiment la même attitude quel que soit le type de prothèse.

L’IRM est une source d’interférences. Elle utilise, pour la réalisation des images, des champs magnétiques (statique et gradient) et des impulsions de radiofréquence. En l’absence de programmation préalable, l’effet électromagnétique (« bruit ») reste le problème essentiel car il peut leurrer l’asservissement, inhiber la stimulation et entraîner des thérapies inappropriées. L’effet mécanique (« déplacement ») est négligeable, du fait de la très faible quantité, depuis de nombreuses années, des composants ferromagnétiques. Par ailleurs, l’échauffement des sondes au niveau de l’interface tissulaire, dû à l’extension d’énergie de radiofréquence, a été démontré in vitro mais l’impact clinique est peu significatif, au moins pour les sondes endocardiques non abandonnées.

Les recommandations ESC de 2013(1)

Elles autorisent la réalisation d’une IRM sur des prothèses conventionnelles jusqu’à 1,5 tesla, et selon certaines conditions (classe II b, niveau de preuve B). Depuis 1996, plus de 15 études monocentriques ont été publiées, toutes concluant au faible impact de l’IRM.
En 2011, S. Nazarian et al.(2) ont relevé seulement 3 passages en mode reset sur une étude prospective de 438 porteurs de PM et DAI conventionnels programmés préalablement et bénéficiant de 555 IRM de 1,5 tesla. J.-D. Cohen et al.(3) ont démontré dans une étude prospective et randomisée, face à un groupe contrôle, l’absence d’événements graves sur 125 IRM 1,5 T dont 10 % thoraciques. Tout au plus, ils ont noté quelques variations d’impédances, de recueil et de seuil de stimulation sans conséquences.

L’année 2017 est une année pivot

Le registre MagnaSafe(4) confirme l’innocuité de l’IRM, sous conditions, sur plus de 1 500 porteurs de prothèses conventionnelles dont 500 DAI. Les résultats de ce registre prospectif multicentrique, réalisé entre 2009 et 2014 aux États-Unis, ont été communiqués en novembre 2014 lors de la Heart Rhythm Society (HRS) et publiés en février 2017.
Ont été inclus les patients avec des prothèses implantées après 2001, quel que soit le type et l’ancienneté de sonde, pour bénéficier d’une IRM 1,5 T non thoracique, sous surveillance, avec une programmation pré et post-IRM. Les patients avec des sondes abandonnées étaient exclus, tout comme ceux porteurs de DAI dépendants de la stimulation car beaucoup de ces appareils étaient dépourvus de mode de stimulation asynchrone. Au final, on constate seulement, parmi les patients préprogrammés, la survenue de 6 modes reset.
En mai 2017, un consensus d’experts HRS(5) encourage la réalisation d’une IRM sur prothèses non labellisées avec une recommandation classe IIA et niveau de preuve B, en l’absence de sonde défectueuse, abandonnée ou épicardique et selon un protocole prédéfini.
Enfin, en décembre 2017, Nazarian et son équipe(6) ont publié les données de 1 509 patients implantés avec des systèmes conventionnels (42 % de DAI, 11 % de CRT, 9 % dépendants de la stimulation), inclus dans un registre prospectif monocentrique de 2003 à 2015. Plus de 2 000 IRM ont été réalisées dont 12 % thoraciques. Aucun événement grave n’a été relevé (9 modes reset, dont 1 définitif en raison d’une batterie proche de l’indication de remplacement électif, ERI). Il est également intéressant de noter que le radiologue était libre dans son protocole d’acquisition, le taux d’absorption spécifique (SAR en watt/kg) n’étant pas limité. Ces données sont donc rassurantes. Toutefois, il convient d’être prudent car toutes les prothèses conventionnelles de chaque constructeur n’ont pas été testées ou l’ont été en petit nombre. À titre d’exemple, une information de sécurité(7) a été émise en 2017 par LivaNova à propos d’une surconsommation de batterie sur certains DAI, défaillance corrigée depuis.

En pratique, comment faire ?

Établir un protocole institutionnel

Du fait de la multiplicité des intervenants, il s’avère incontournable pour un fonctionnement routinier. Il est d’ailleurs recommandé par la HRS, et indispensable à l’ère des certifications. Il précise notamment le circuit patient (figure), l’information du patient, l’environnement (chariot de réanimation), la surveillance per-IRM (ECG, oxymétrie de pouls, conditions d’arrêt de l’examen), le brancardage et la disponibilité du cardiologue.


Figure. Exemple de circuit patient pour tous types de PM ou DAI.

Traçabilité par une checklist
(tableau)

Sur cet exemple, utilisé en routine, nous avons récemment écarté le classique délai empirique de 6 semaines postimplantation (recommandation classe IIa, niveau de preuve B, HRS 2017) et l’exclusion du thorax(6). Les sondes épicardiques chirurgicales présentant un risque thermique plus élevé car en milieu exsangue, et en l’absence de données cliniques suffisantes, elles sont actuellement contre-indiquées, de même que les sondes abandonnées.

Programmation du « mode IRM »

La fonction stimulation est habituellement activée en asynchrone, à l’étage atrial et/ou ventriculaire, avec une fréquence élevée et fixe, ce qui facilite la surveillance. La fonction défibrillation est systématiquement désactivée. Il faut rester très vigilant vis-à-vis du risque d’une programmation en mode asynchrone et ne pas hésiter à refuser un examen en cas d’instabilité rythmique. La société Boston Scientific a d’ailleurs fait le choix de ne pas proposer de mode asynchrone sur ses DAI, même labellisés.

Les systèmes (boîtier et sondes) labellisés « IRM compatible » présentent-ils un avantage ?

Certainement, puisque le risque d’interférence est prévu pour être encore plus faible, voire nul. Ils facilitent la programmation du mode IRM par des préréglages et peuvent éviter une consultation post-IRM grâce aux minuteries ou à un mode IRM automatique. De plus, certains sont validés pour des examens à 3 teslas.

Conclusion

  • Les prothèses, labellisées ou non IRM compatibles, peuvent évoluer dans un environnement IRM mais sous conditions, globalement similaires.
  • Le risque de l’IRM sur les prothèses conventionnelles, si ces conditions sont remplies, est très faible et permet donc l’accès à ce type d’examen.
  • La survenue d’un mode reset est la complication la plus fréquente ; elle n’est pas délétère et peut être classiquement corrigée par une reprogrammation.

Références

Cliquez sur les références et accédez aux Abstracts sur pubmed

1. Brignole M et al. Eur Heart J 2013 ; 34 : 2281-329. Rechercher l’abstract
2. Nazarian S et al. Ann Intern Med 2011 ; 155 (7) : 415-24. Rechercher l’abstract
3. Cohen JD et al. Am J Cardiol 2012 ;110(11) : 1631-6. Rechercher l’abstract
4. Russo RJ et al. N Engl J Med 2017 ; 376(8) :755-64. Rechercher l’abstract
5. Kusumoto FM et al. Heart Rhythm 2017 ; 14 (7) : e97-e153. Rechercher l’abstract
6. Nazarian S et al. N Engl J Med 2017 ; 377 (26) : 2555-64. Rechercher l’abstract
7. http://ansm.sante.fr/S-informer/Informations- de-securite-Retraits-de-lots-etde-produits/Defibrillateur-cardiaqueimplantable-Platinium-Societe-Livanova-Sorin-Group-Italia-S.r.l.-Information-desecurite-et-Rappel. Rechercher l’abstract

#A IMAGIOLOGIA NAS DOENÇAS ORTOPÉDICAS

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Os exames complementares de diagnóstico surgem atualmente como pedra basilar na abordagem das doenças articulares, ósseas ou musculares.

Hoje em dia deixou praticamente de ser concebível que alguém tenha uma dor arrastada, uma limitação de função ou outro tipo de queixa músculo-esquelética sem que se estabeleça uma causa para tal.

As lesões osteoarticulares são efetivamente muito comuns no contexto da prática desportiva, de traumatismos ocasionais, de acidentes, de doenças associadas ao desenvolvimento ou de alterações degenerativas.

Numa grande parte dessas situações as queixas resultantes são autolimitadas, a causa é facilmente percetível e não é necessário ir para além de uma abordagem clínica inicial. Noutros contextos esse diagnóstico pode não ser tão óbvio e é necessário recorrer a exames auxiliares de diagnóstico.

Quando um exame de imagem (radiografia, ecografia, tomografia computorizada, ressonância magnética nuclear, entre outros) é solicitado de forma criteriosa e devidamente orientado após uma avaliação clínica inicial, permite-nos chegar a um nível de certeza diagnóstica que é fundamental para que se estabeleça um plano de tratamento eficaz em cada situação específica.

O desenvolvimento dos métodos de radiologia clássica, com a evolução da radiologia digital, da ecografia de alta resolução, da tomografia computorizada com múltiplos detetores e essencialmente com o surgimento e aperfeiçoamento das técnicas de ressonância magnética nuclear de alto campo, mudaram o paradigma do diagnóstico e consequentemente do tratamento da patologia músculo-esquelética.

As novas técnicas de imagem permitem agora explicar sintomas e doenças que até há pouco tempo eram mal compreendidos e consequentemente “maltratados”. O esclarecimento preciso dessas situações permite-nos definir com grande exatidão onde está o problema, o que é necessário tratar e, de forma não menos importante, o que é que não deve ser “tratado”. Hoje em dia já não é aceitável iniciar um tratamento não cirúrgico ou optar por um procedimento cirúrgico sem se saber exatamente qual é o objetivo dessa estratégia.

Só da interação dos fatores mencionados surgirá uma abordagem inicial e diagnóstico correto que consequentemente permitirá um tratamento eficaz.

Dr. Miguel Castro 

#AVC hemorrágico em paciente anticoagulado: o que fazer?

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raio x de um cerebro com sangramento

AVC hemorrágico em paciente anticoagulado: o que fazer?

AVC hemorrágico é a complicação mais grave e potencialmente fatal da anticoagulação plena e pode ocorrer de modo espontâneo ou secundário ao trauma.

A incidência de AVCh varia conforme características do paciente e da droga escolhida para anticoagulação. A varfarina, o anticoagulante oral mais antigo e estudado, aumento o risco de AVCh em 3 a 5 vezes quando em faixa terapêutica, e é responsável por 5% dos casos de AVCh nos EUA. Os novos anticoagulantes orais (NOAC) estão associados a um risco menor que a varfarina, e não há diferença clinicamente relevantes entre eles.

Qual a população anticoagulada de maior risco para AVCh?

  • Idosos (em especial os mais frágeis (frailty) e com maior risco de quedas)
  • Alcoolismo
  • Uso concomitante de antiplaquetários
  • Diabetes melito
  • Hipertensão (com correlação direta com níveis médios da PA)
  • Microangiopatia na RM crânio

O que fazer se houver AVCh intraparenquimatoso?

1) Estabilize os sinais vitais, seguindo o ABCDE do trauma
a. O maio r risco imediato é a não proteção da via aérea em pacientes com Glasgow ≤ 8

2) Nos pacientes com Glasgow ≤ 8, inicie medidas para reduzir hipertensão intracraniana
a. Cabeceira elevada
b. Garantir pressão perfusão cerebral > 70 mmHg
c. Sedação
d. Intubação
e. Manitol
f. Considere descompressão cirúrgica e/ou monitorização da PIC

3) Reversão completa da anticoagulação
a. Varfarina → vitamina K (leva 24h para agir) + plasma ou complexo protrombínico ativado
I. Considere fator VII ativado (Novoseven)
b. Dabigatrana → idarucizumab
c. Heparina comum → protamina
d. Os demais → plasma ou complexo protrombínico, mas a evidência científica é muito ruim

Quando reiniciar a anticoagulação?

Esse é o tema polêmico e para o qual a evidência científica disponível é pequena e heterogênea. Você deve pesar o risco de piora do hematoma versus o risco de eventos trombóticos.

Exemplos:

  • Hematoma pequeno em paciente com FA + AVC prévio (alto risco trombótico) → retorno precoce do anticoagulante
  • Hematoma grande em paciente com FA sem AVC (menor risco trombótico) → aguardar 3 a 4 semanas

Em um estudo recente, estudou-se pacientes com AVCh e prótese valvar cardíaca, a condição de maior risco para eventos tromboembólicos. O estudo foi uma coorte observacional multicêntrica na Alemanha e, entre 2504 pacientes com AVCh, 137 com prótese valvar foram selecionados. Os pesquisadores mostraram que a reintrodução da anticoagulação protege de eventos tromboembólicos com um NNT 1:256, mas aumenta o risco de piora/expansão do hematoma cerebral com NNH de 1:31. Ou seja, voltar a anticoagulação de modo precoce aumenta o risco de AVCh sem proteger de fenômenos tromboembólicos! E isso na população de maior risco trombótico! Com base nos resultados, os autores recomendam só retornar o anticoagulante após 6 dias do AVCh nos pacientes de muito alto risco (ex: FA associada à prótese valvar ou prótese em posição mitral), e nos demais casos esperar pelo menos 15 dias para retorno do anticoagulante.

A heparina tradicional é considerada o fármaco mais seguro para o retorno da anticoagulação em cenários de alto risco para sangramento, pois tem meia-vida curta (6h) e maior disponibilidade de agentes reversíveis (protamina e plasma). Se você tem dúvidas sobre o manejo dos anticoagulantes, leia nossa reportagem!

 

Autor:

Referências:

  • Joji B Kuramatsu et al.; Management of therapeutic anticoagulation in patients with intracerebral haemorrhage and mechanical heart valves, European Heart Journal, , ehy056, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy056

#Is the Incidence of #Adenocarcinoma of the Lung Rising in #Never Smokers?

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Historically, lung cancer in never smokers has received little attention, given the predominant role of smoking in causing the enormous global epidemic of this highly fatal malignancy and the challenges of collecting sufficiently large numbers of cases in never smokers for informative research. Nonetheless, causes of lung cancer in never smokers have been identified, including secondhand smoke, various workplace exposures, and radon in homes and mines.[1,2] And, although lung cancer in smokers will comprise about 85% of the 224 000 incident lung cancer cases in the United States this year, the remaining 25 000 to 30 000 cases in never smokers make lung cancer in never smokers around the seventh leading cancer.[3] While we have solid population-based information on population trends of lung cancer generally, based on cancer registry data and mortality statistics, we do not carry out surveillance of incidence and mortality rates separately for never smokers and smokers.

In this issue of the Journal, Pelosof and colleagues[4] report an increasing proportion of lung cancer in never smokers among lung cancer patients at three institutions: University of Texas Southwestern Medical Center and Parkland Hospital in Dallas, Texas, and Vanderbilt University in Nashville, Tennessee. This observation raises the question as to whether the incidence rate of lung cancer in never smokers could be rising, a possibility that would have important implications and possibly signal a shift in underlying etiological factors. However, there are acknowledged limitations of the study. To estimate the incidence rate of lung cancer in never smokers (or correspondingly in smokers), longitudinal observation is needed of sufficiently large cohorts of people with known smoking status; the numerator for the incidence rate of lung cancer in never smokers is the number of cases occurring during follow-up while the denominator is the person-time of observation. Pelosof et al. report on the numerator for the populations served by their institutions, but lack the person-time denominator. Because they report only on the numerators for smoking status–specific incidence rates, the findings on the proportion of cases of lung cancer in never smokers cannot be assumed to be indicative of a change in the underlying incidence rate. The change reported could also reflect temporal changes in the populations covered by the institutions, a declining incidence of cancer among ever smokers because of cessation, and changing patterns of misclassification of smoking over time, such that an increasing proportion of current and former smokers report themselves as never smokers. The authors attempt to adjust for changes in the underlying population in their multivariable model, but the other explanations for the shift cannot be set aside.

Lacking the population-level data needed to estimate smoking-specific lung cancer incidence rates, cohort studies that track smokers and never smokers are the principal source of information on such rates. In a study published in 2008, Thun et al.[3] pooled data from 13 large cohort studies worldwide and examined lung cancer incidence and mortality rates by smoking status. These cohort data were complemented by review of cancer registry data on lung cancer incidence rates among women in time periods and countries when smoking among women was uncommon. Together, these two lines of evidence provided no indication of upward time trends in the rates among never smokers. The data considered extended to 2004, and consequently any recent trends were not captured.

While the findings of Pelosof and colleagues have limitations, they offer a reminder that lung cancer is not static; in fact, there have been major shifts in the epidemiological characteristics of lung cancer over the last half-century. Adenocarcinoma of the lung has steadily risen in frequency to become the most common histological type; the relative risk of adenocarcinoma associated with smoking compared with never smoking has also increased in men from around two in early reports from the 1950s to approximately 20 in recent studies, while reaching 10 in women.[5] This shift in histological type has been attributed to changes in the design of cigarettes with the addition of ventilation and also to higher levels of tobacco-specific nitrosamines, which are linked to adenocarcinoma.[6] There is also strong molecular evidence of strikingly different mutational patterns in lung cancers occurring in smokers and in never smokers. Alexandrov et al.[7] compared a set of 96 mutational signatures in the genomes of adenocarcinomas from smokers and never smokers, finding far higher mutation rates and prominence of specific signatures in the cancers from smokers vs those from never smokers. These cross-sectional findings based on cancers in recent years raise the question as to whether the rise of adenocarcinoma has been accompanied by a parallel shift in mutational spectra, a question that might be examined if suitable tissues could be identified from cancers occurring in past decades.

If lung cancer incidence were rising in never smokers, what factors could be driving the increase? Considering the established risk factors, trends generally favor lower population-level exposures. Exposure to secondhand smoke has dropped,[8] air pollution exposures in the United States have been declining for decades,[9] radon exposure would be relatively constant over time, given its natural origin), and exposures to some occupational carcinogens have also declined.[10–12] Thus, trends in established risk factors can be set aside, at least for the United States, where the study by Pelosof and colleagues was carried out. However, if lung cancer rates were indeed rising in never smokers, there would be a strong imperative for research on potential etiological factors. As for the investigations of lung cancer at mid-20th century, the case-control design would be appropriate for exploring etiology in never smokers, but using the methods of 21st century science—genomics and exposomics. First, however, the findings of Pelosof et al. need follow-up with estimation of incidence rates for adenocarcinoma of the lung for smokers and nonsmokers separately; their provocative findings on the numerators of the rates are incomplete until complemented by the proper denominators.

#Chronic Alcohol Abuse: Complications and Consequences

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#Reconstrucción informática de #fracturas óseas en 3D para facilitar la cirugía (Comput Methods Programs Biomed)

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Investigadores del grupo de investigación Informática Gráfica y Geomática de la Universidad de Jaén han desarrollado un software que permite la reproducción mediante imágenes tridimensionales de una fractura ósea. Los cirujanos podrán obtener información precisa antes de una operación a través de las indicaciones que ofrece el programa. El método identifica de manera automática las distintas partes del hueso dañado y señala las zonas de contacto entre ellos para ayudar a determinar cómo debe ser la reparación.

De esta manera, el cirujano conoce de forma más precisa cómo debe tratar cada fragmento del hueso roto en la planificación preoperatoria, evitando errores de cálculo o incertidumbres que suelen presentarse en intervenciones de gran complejidad. En un estudio, publicado en Computer Methods and Programs in Biomedicine, los investigadores han confirmado el éxito de este método en casos de fractura por impacto en huesos de tobillo, que suelen ser las lesiones de mayor complicación por la cantidad de piezas afectadas. El objetivo es recomponer la fractura de manera automática o semiautomática. Concretamente, el método aumenta la probabilidad de obtener resultados satisfactorios, ya que a los especialistas se les proporciona información adicional antes de la cirugía.

“Una fractura compleja es como la resolución de un rompecabezas 3D en el que se debe colocar cada trozo en su posición correcta. Las aplicaciones informáticas pueden ayudar en este proceso, ya que, mediante imágenes, se identifica la cantidad de piezas y su ubicación. También se detectan cuáles son las zonas de contacto y la posición correcta de cada fragmento”, explica Félix Paulano, investigador de la Universidad de Jaén, autor del artículo.

El método identifica las heridas de una manera exacta partiendo de una imagen obtenida por tomografía axial computarizada (TAC), una prueba diagnóstica de rayos X que permite observar el interior del organismo en forma de cortes transversales o tridimensionales. Así, se puede conocer a priori y de forma precisa si se observan solo partes óseas o también hay músculos, tendones u otro tipo de tejidos blandos que no se diferencian en una radiografía convencional.

Con estas imágenes y la aplicación creada por los investigadores se muestra el número de piezas, la orientación y separación y se marcan las zonas de contacto entre ellas, incluso si la imagen aparece rotada, es decir, que alguna parte no sea visible desde la representación inicial. El sistema completo podría compararse con la marca por separado de cada parte de un puzzle para conocer previamente cómo recomponer la totalidad. El algoritmo creado calcula la zona de unión entre dos fragmentos óseos que se separan y etiquetan desde las imágenes del TAC generándose una serie de puntos para cada trozo de hueso, lo que permite que las partes puedan alinearse de dos en dos.

El enfoque que se muestra en este artículo se aplicó con éxito en diferentes casos de traumas en el área del tobillo, una de las más complicadas en cirugía traumatológica. El sistema calculó de manera precisa en todos los casos clínicos probados que no existían solapamientos o espacios visibles entre los fragmentos.

Además, las pruebas realizadas demostraron que se resuelven también los pequeños desplazamientos que pueden darse de manera inicial en este tipo de fracturas. “La determinación de la zona de contacto solo toma unos segundos para los casos más complejos y podría mejorarse adaptando el algoritmo para su ejecución eficiente de manera más compleja, ya que se basa en el procesamiento individual de cada punto de los fragmentos óseos. De esta forma, el tiempo global podría reducirse considerablemente”, añade el investigador. Los expertos también han verificado este método en otro tipo de daños óseos, como fracturas en hombros.

#Tomosíntesis, tecnología fundamental para la detección del #cáncer de mama

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Especialistas reunidos en el III Congreso Español de la Mama, celebrado en Madrid, han asegurado que la tomosíntesis es una tecnología fundamental para la detección del cáncer de mama, con un papel clave para pacientes con mama densa, riesgo de cáncer o patologías palpables. Cada año se diagnostican en España 25.000 nuevos casos.

Debido a la mayor cantidad de información que se puede adquirir, esta técnica permite detectar hasta un 43% más de casos de cáncer que la mamografía convencional y evitar en algunos casos pruebas complementarias, lo que se traduce en una mayor comodidad para las pacientes.

La tomosíntesis, gracias a la adquisición de imágenes desde distintos ángulos, obtiene imágenes de cortes milimétricos de todo el tejido mamario. Estos cortes, superpuestos, permiten tener una visión volumétrica de la mama, a diferencia de la mamografía tradicional que sólo permite ver en dos dimensiones.

En este sentido, durante el congreso se ha puesto de manifiesto que Siemens Healthineers cuenta con la tecnología de tomosíntesis con el mayor ángulo del mercado (50º) lo que, según ha explicado el responsable de la Sección de Radiología Mamaria del Hospital Universitario Ramón y Cajal en Madrid, Miguel Chiva de Agustín, permite ver milímetro a milímetro la mama, haciéndolo especialmente útil en aquellas pacientes que tiene mamas densas, riesgo personal o familiar de cáncer de mama o pacientes con patología palpable.

Por otra parte, los últimos datos del estudio Malmö Breast Tomosynthesis Screening Trial, de la Universidad de Lund (Suecia), presentados en esta reunión, han puesto de manifiesto que la tomosíntesis detecta hasta un 43% más de cánceres de mama que la mamografía digital.

“La tomosíntesis aporta más información, lo que permite mejorar la detección y clasificación tanto de lesiones malignas como benignas”, ha aseverado la investigadora principal del estudio, Kristina Lang. Unas declaraciones que han sido corroboradas por Chiva quien ha comentado que el en el futuro el objetivo de la tomosíntesis es ocupar el papel de la mamografía convencional.