medicina de urgencias

Interação entre telefones celulares e CDI

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Arritmias ventriculares graves, que geralmente trazem risco de morte, são grande parte das vezes tratadas com cardioversores-desfibriladores implantáveis (CDI), que são compostos, de forma simplificada, por uma bateria, capacitores e um circuito de sensing/pacing. O sistema embutido no dispositivo responde a um campo magnético aplicado externamente e quando isso ocorre a terapia de choque fica suspensa temporariamente, ou seja, o aparelho não dará o choque se o paciente apresentar fibrilação ou taquicardia ventricular.

O novo aparelho iPhone 12, lançado recentemente, apresenta uma matriz circular de ímãs ao redor de uma bobina central, que faz com que seja compatível com acessórios MagSafe e possa ser realizado carregamento sem fio, de forma rápida, entre outras funções.

Interação entre telefones celulares e CDI

Interação entre as tecnologias

Recentemente houve relatos de possível interação do telefone com aparelhos de CDI que seria decorrente de um forte campo magnético gerado pelo Iphone e tecnologia MagSafe. Isso foi confirmado em experimento em que o telefone foi aproximado da região torácica esquerda de paciente com CDI e houve suspensão imediata das terapias do aparelho, que persistiu durante todo o teste. Esse experimento foi reproduzido diversas vezes com o telefone em diferentes posições, com o mesmo efeito. Aparelhos mais antigos não tem essa capacidade.

Também foi feito experimento randomizado de forma cega, com crossover que comparou o iPhone 12 com o iPhone XS (que não contém a tecnologia MagSafe). Os telefones eram colocados em envelopes, aproximados a menos de 2 cm do CDI por pelo menos 30 segundos e era feita avaliação do CDI. Não houve interação do iPhone XS com o CDI, porém o iPhone 12 causou suspensão da detecção de arritmias e inibição da terapia em dispositivos de diferentes marcas. Além disso, fez com houvesse reprogramação do marca-passo para modo assíncrono em um aparelho de marca específica.

Conclusão

As consequências da interação de telefones com essa nova tecnologia e aparelhos de CDI podem ser catastróficas. Como maneira de prevenir que isso ocorra, devemos reforçar ainda mais aos pacientes que usam esses dispositivos que não devem colocar os telefones próximos ao CDI, assim como qualquer outro dispositivo eletrônico que possa ter potencial de causar alterações semelhantes.

Autor(a):

Isabela Abud

Editora de cardiologia do Portal PEBMED ⦁ Graduação em Medicina pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) ⦁ Residência em Clínica Médica pela UNIFESP ⦁ Residência em Cardiologia pelo Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) ⦁ Atualmente atuando nas áreas de terapia intensiva, cardiologia ambulatorial, enfermaria e em ensino médico.

Referências bibliográficas:

  • Greenberg JC, et al. Letter to the Editor—Lifesaving Therapy Inhibition by Phones Containing Magnets. 2021 Jan 5;S1547-5271(20)31227-3. doi: 1016/j.hrthm.2020.12.032.
  • Patterson Z, et al. Letter to the Editor: New phones, old problem? Interference with cardiovascular implantable electronic devices by phones containing magnets. Heart Rhythm. 2021 Feb 2;S1547-5271(21)00105-3. doi: 1016/j.hrthm.2021.01.029.

Fêtes de fin d’année : attention à la toxicité des plantes décoratives

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France – Très présents pour décorer nos intérieurs durant les fêtes de fin d’année, le houx, le gui ou encore le poinsettia sont des plantes toxiques en cas d’ingestion. Cette mise en garde de l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses) vaut aussi bien pour les hommes et pour les animaux [1].

L’ingestion de baies ou de feuilles par les enfants ou les animaux peut s’avérer toxique et provoquer des symptômes plus ou moins graves en fonction des quantités consommées, rappelle l’Agence.

Le houx responsable de 60 à 80 appels chaque année

Les petites branches et feuilles de houx (Ilex aquifolium) sont souvent utilisées pour fabriquer des couronnes ou décorer les gâteaux de Noël. Mais attention aux enfants qui attirés par les petites baies rouges qui ornent la base des feuilles les attrapent ou les ramassent et sont susceptibles de les porter à la bouche. Les chiffres sont loin d’être anecdotique : « chaque année, les Centres antipoison reçoivent entre 60 et 80 appels pour des enfants de moins de 15 ans qui ont accidentellement mis à la bouche des baies de houx ».  Près de 40% des cas surviennent au moment des fêtes de fin d’année entre décembre et janvier.

En pratique, dans la grande majorité des cas, les enfants mettent à la bouche ou ingèrent une ou deux baies, ne provoquant pas de symptômes graves ou uniquement des troubles digestifs mineurs (nausées, vomissements, douleurs abdominales). C’est lorsqu’il ingère un plus grand nombre de baies que peuvent apparaitre des symptômes plus prononcés comme une salivation importante, des vomissements et diarrhées persistantes, voire une somnolence ou des convulsions.

Animaux domestiques : les feuilles et baies de houx sont également toxiques en cas d’ingestion par les animaux de compagnie (chien, chat…). Ils peuvent présenter des signes digestifs (diarrhée, vomissements…) voire neurologiques (somnolence, coma…) en cas d’ingestion d’une quantité importante de baies.

Le gui, toxique pour les Hommes et parfois mortel pour les animaux

Considéré comme sacré par les Celtes qui lui attribuaient des vertus médicales et miraculeuses, le gui (Viscum album) est lui aussi très présents dans les intérieurs et les jardins au moment des fêtes. Contrairement au houx, ce sont ses feuilles et non ses baies blanches qui sont toxiques en cas d’ingestion. « Les Centres antipoison reçoivent une quarantaine d’appels par an concernant des enfants de moins de 15 ans qui ont porté à la bouche des feuilles ou baies, entre novembre et janvier pour les trois-quarts d’entre eux » rapporte l’Anses. La plupart des enfants ne présentent pas de symptôme ou des signes digestifs sans gravité (vomissements, diarrhée…), du fait d’ingestion d’un petit nombre de baies.

Cependant, là encore, l’ingestion d’un nombre élevé de baies peut entrainer des troubles cardiaques (troubles du rythme cardiaque, baisse de la pression artérielle…) ou neurologiques (somnolence…).

Animaux domestiques : les feuilles et baies de gui sont également toxiques, voire mortelles, si elles sont consommées par nos animaux de compagnie, mais aussi pour les herbivores des pâturages comme les vaches, les moutons ou encore les chevaux.

Poinsettia : des troubles digestifs sans gravité chez l’enfant

Enfin, le Poinsettia (Euphorbia pulcherrima) ou “étoile de Noël”, dont les feuilles se parent de couleurs rouges ou plus claires à la fin de l’année, est un cadeau classique pendant les fêtes. La mise à la bouche d’une feuille peut provoquer des troubles digestifs sans gravité chez l’enfant.

Animaux domestiques : le mâchonnement de plusieurs feuilles ou de tiges peut avoir des conséquences plus importantes : troubles digestifs, salivation excessive….

Que faire en cas d’ingestion ?

  • Si l’enfant a mis à la bouche des feuilles ou des baies de houx, de gui, ou d’autres plantes d’ornement : nettoyez-lui la bouche avec un linge mouillé, ne le faites pas boire et appelez un Centre antipoison.
  • En cas d’intoxication de votre animal, appelez un Centre antipoison vétérinaire.
  • Dans tous les cas, conservez l’étiquette ou une photographie de la plante pour en faciliter l’identification.

Actualités Medscape © 2020 WebMD, LLC

Citer cet article: Fêtes de fin d’année : attention à la toxicité des plantes décoratives – Medscape – 18 déc 2020.

Stopping Benzos Is Not Easy: Advice From Medscape Readers

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Recently, I posted a case that involved an older woman who presented to me for the first time and had been on a long-term benzodiazepine. Although she was not happy with me when I began the discussion about deprescribing her sleep medication, I chose to educate her on risks of this medication and begin a slow taper.

This case seemed to resonate with many readers, as evidenced by the fact that over 100 of you elected to write a comment. Collectively, this level of interest highlights the high-wire act that is clinical practice when the patient and treating healthcare professional (HCP) fail to see eye-to-eye. As one savvy physician noted, “You just can’t condense a case like this into choosing between four check boxes.” Thank goodness this is never the case in clinical practice.

The confrontation with this patient escalated quickly when I brought up the subject of her long-term use of alprazolam. Thus, my first goal was to at least attempt to deescalate the emotions involved. Has there ever been a situation in which a clinical decision was improved by fear, anger, or frustration in either the patient or the professional?

Some of you pointed out that the therapeutic alliance was broken the moment that the patient started making threats. I would argue that is not true and that this patient encounter can be salvaged. Doing so, however, would require a step back on the part of the HCP and some open and clarifying questions as to what happened during her previous efforts to discontinue alprazolam.

I guessed that her previous attempts featured more abrupt discontinuation and no attempt to couple the weaning of alprazolam with other tools to promote better sleep hygiene. Addressing these previous episodes with empathy not only will assist me in my attempt to develop patient trust, but it will also likely help me to chart a precise therapeutic plan with my new patient. Most important, it enlisted her to play a large role in establishing this plan, investing her in the plan of care and increasing the likelihood of adherence.

Therefore, I respectfully disagree with the concept of firing or discharging this patient from practice that was suggested by some readers. I think that we can work together to improve her overall well-being. Just look at that nice example with the aspirin! She heard my concerns about the potential downside of her daily baby aspirin and was willing to discontinue it.

As for her threats to write letters to my superiors and the medical board, I would be happy to defend practicing evidence-based medicine in an empathic way. But the scenario does provide a good reminder to always document counseling and shared decision-making in these encounters.

Several readers were absolutely right in stating that this patient may have multiple reasons for insomnia, such as pain and anxiety. Those reasons need to be better elucidated and treated. But I also believe in the data that benzodiazepines truly are harmful for older adults. So to assume that everything will be fine over the next several years as she approaches 80 years of age on chronic treatment with alprazolam is dangerous.

Having this conversation at the very first visit is an important and necessary step in trying to reduce her dependence on alprazolam. But it is not going to be the only time we discuss the management of insomnia. She should be reassured that I would like to continue the alprazolam for the next couple of visits as we pursue a tapering dose.

In addition, I would strongly recommend talk therapy to provide her with tools to combat chronic insomnia. And I would make sure to emphasize that all of this effort is designed to help her live longer and happier.

Will this be successful? My experience is yes, more often than not. Regardless, the effort is worth it, no matter who is screaming.

Charles P. Vega, MD, is a clinical professor of family medicine at UC Irvine and also serves as the UCI School of Medicine assistant dean for culture and community education. He focuses on medical education with an intent to resolve health disparities.

Medscape Family Medicine © 2020 WebMD, LLC

Any views expressed above are the author’s own and do not necessarily reflect the views of WebMD or Medscape.

Cite this: Stopping Benzos Is Not Easy: Advice From Medscape Readers – Medscape – Dec 09, 2020.

Marijuana Use Tied to Repeat MI, Stroke After PCI

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Marijuana use was associated with a higher prevalence of recurrent myocardial infarction (MI) and a greater risk of bleeding or stroke after percutaneous coronary intervention (PCI) in separate studies.

Rhushik Bhuva, MD, presented the recurrent-MI results from a national US study, and Sang Gune K. Yoo, MD, presented the PCI study, which used data from a Michigan cohort. The studies were presented at the virtual American Heart Association (AHA) Scientific Sessions 2020.

Both studies “add to our accumulating knowledge of the cardiovascular risks of marijuana,” Ersilia M. DeFilippis, MD, a cardiology fellow at Columbia University Irvine Medical Center, New York City, who was not involved with this research, told theheart.org | Medscape Cardiology.

DeFilippis and the two study authors say clinicians and patients need to be more aware of cardiovascular risks from smoking marijuana, and they call for more patient screening, counseling, and research.

Need for Screening, Counseling

Marijuana is a Schedule 1 controlled substance in the United States, which makes it illegal to conduct rigorous controlled trials of marijuana products. Existing knowledge is therefore based on observational studies, DeFilippis noted.

She was lead author of a review of marijuana use by patients with cardiovascular disease. The review was published in January 2020 in the Journal of the American College of Cardiology. An AHA scientific statement about marijuana and cardiovascular health was published in Circulation in August 2020.

Both documents drew attention to risks from marijuana use in patients with cardiovascular disease.

Until more data are available, “I think it’s absolutely critical” that cardiologists and general providers screen patients for marijuana use, “either at the time of their MI or ideally prior to that, when they are making a cardiovascular risk assessment,” said DeFilippis.

That is also the time to “counsel patients, especially those who have had an MI, about risks associated with continuing to use marijuana.”

Importantly, providers and patients need to be aware that “cannabinoids, through the cytochrome P450 system, can interact with well-known cardiovascular medications, which we know provide benefit in the post-MI period,” she added. “For example, marijuana can interfere with beta blockers, statins, antiarrhythmics, and certain anticoagulants.”

Bhuva, a cardiology fellow with the Wright Center for Community Health, Scranton, Pennsylvania, said that it is “concerning” that “recurrent heart attacks and cardiac interventions [were] higher among cannabis users, even though they were younger and had fewer risk factors for heart disease.

“Spreading awareness regarding the potential risk of recurrent heart attacks in middle-aged, African American and male cannabis users and screening them at an earlier age for potential risk factors of future heart attacks should be encouraged among clinicians,” he urged in a statement from the AHA.

Yoo, an internal medicine resident at the University of Michigan, Ann Arbor, pointed out that in their study of patients who underwent PCI after MI or because they had coronary artery disease, those who smoked or vaped marijuana were younger and were more likely to be male. They were less likely to have traditional cardiovascular risk factors except for smoking tobacco, which was highly prevalent.

After propensity matching, patients who used marijuana had a 1.5-fold increased risk of in-hospital bleeding and an 11-fold higher risk for in-hospital stroke following PCI.

However, the absolute number of strokes in PCI was small, and the confidence interval was wide (indicating a large uncertainty), Yoo pointed out to theheart.org | Medscape Cardiology.

These risks “should not deter patients from undergoing these [lifesaving] procedures,” he said; however, clinicians should be aware of these risks with marijuana use and should screen and counsel patients about this.

Hospitalized Patients With Prior MI

Bhuva and colleagues identified patients from the National Inpatient Sample who were hospitalized in the United States from 2007 to 2014 and who had had a prior MI and had undergone revascularization with PCI or coronary artery bypass grafting (CABG).

There were about 8 million hospital stays per year. The database did not specify the type of marijuana that patients used.

During the 8-year study period, many states legalized or decriminalized medical and/or recreational marijuana, and marijuana use increased steadily, from 0.2% to 0.7%.

Compared to nonusers, those who used marijuana were younger (median age, 53 years vs 72 years), and there were more men (77% vs 62%) or Black persons (34% vs 10%; all P < .001).https://87ad051c7d15510f12d957a6e3090910.safeframe.googlesyndication.com/safeframe/1-0-37/html/container.html

Fewer marijuana users had hypertension (72% vs 75%), diabetes (24% vs 33%), or dyslipidemia (51% vs 58%; all P < .001).

More marijuana users underwent a repeat MI (67% vs 41%).

On the other hand, marijuana users, who were younger and healthier than the other patients, were less likely to die during hospitalization for a recurrent MI (0.8% vs 2.5%), and their hospital costs were lower.

The researchers acknowledge that study limitations include lack of information about marijuana type (smoked, edible, medicinal, or recreational) or dose, as well as the time from marijuana use to cardiac event.

In-Hospital Outcomes After PCI

Yoo and colleagues analyzed data from patients who underwent PCI from January 1, 2013, to October 1, 2016, at Michigan’s 48 nonfederal hospitals, which are part of the Blue Cross Blue Shield Michigan Cardiovascular Consortium PCI registry.

In this cohort, 3970 patients (3.5%) had smoked or vaped marijuana in the month prior to PCI, and 109,507 patients had not done so.

The marijuana users were younger (mean age, 54 vs 66) and were more likely to be male (79% vs 67%) and to smoke cigarettes (73% vs 27%).

They were less likely to have hypertension, type 2 diabetes, dyslipidemia, cerebrovascular disease, or prior CABG and were equally likely to have had a prior MI (36%).

Compared to nonusers, marijuana users were more likely to present with NSTEMI (30% vs 23%) or STEMI (27% vs 16%) and were less likely to present with angina.

Using propensity score matching, the researchers matched 3803 marijuana users with the same number of nonusers.

In the matched cohort, patients who used marijuana had a greater risk of in-hospital bleeding (adjusted odds ratio [aOR], 1.54; 95% CI, 1.20 – 1.97; P < .001) or stroke (aOR, 11.01; 95% CI, 1.32 – 91.67; P = .026) following PCI.

Marijuana users had a lower risk for acute kidney injury (2.2% vs 2.9%; P = .007). Transfusion and mortality rates were similar in both groups.

The researchers acknowledge study limitations, including the fact that it did not include marijuana edibles, that the results may not be generalizable, and that marijuana use is now likely more common in Michigan following legalization of recreational marijuana in 2018.

Bhuva, Yoo, and DeFilippis have disclosed no relevant financial relationships.

American Heart Association (AHA) Scientific Sessions 2020: Abstracts P380 and P1916.

Medscape Medical News © 2020 

Cite this: Marijuana Use Tied to Repeat MI, Stroke After PCI – Medscape – Nov 19, 2020.

Châtaignes et marrons : attention aux confusions et au risque d’intoxication

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France – Après les fleurs et les champignons (voir encadré Champignons), l’A gence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses) met en garde contre les confusions entre les fruits du marronnier et du châtaignier, bien plus fréquentes que ce que l’on pourrait penser et à l’origine d’intoxications. L’Agence donne par ailleurs des conseils en prévention et en cas d’intoxication (voir encadré Vigilance).

Dans  une étude de l’Anses sur les confusions des plantes  enregistrées par les centres antipoison de 2012 à 2018, les confusions de marrons avec des châtaignes représentaient 11% des confusions, toutes saisons confondues, et étaient les plus fréquentes après les confusions de plantes à bulbes (12% des confusions).

L’Agence rappelle donc que si les châtaignes, cultivées ou sauvages, sont comestibles, les marrons d’Inde sont eux toxiques, et peuvent entraîner des troubles digestifs tels que des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, ou des irritations de la gorge…

  • Celle des châtaignes, appelée « bogue », est brune, hérissée de nombreux et longs piquants, et contient 2 à 3 châtaignes à la fois, plutôt petites, aplaties et triangulaires ;
  • Celle des marrons d’Inde est épaisse, verte, pourvue de petits pics espacés et courts, et contient généralement un seul marron, plus gros et arrondi.
  • Les marronniers sont dans les villes, les parcs, les allées et les cours d’école… tandis que les châtaigniers sont dans les bois, les forêts ou les vergers ;

Les feuilles du marronnier sont composées chacune de plusieurs « petites feuilles » (folioles) de forme ovale, qui donnent à l’ensemble de la feuille un aspect palmé, alors que les feuilles du châtaignier sont simples sans foliole et allongées.

Champignons : les intoxications ont surtout lieu en octobre

Il y a quelques semaines, l’Anses rapportait qu’en 2019, plus de 2000 cas d’intoxication ont été rapportés aux Centres antipoison, entre le 1 juillet et le 31 décembre [2]. Ces intoxications ont eu lieu principalement au mois d’octobre (57% des cas), période favorable aux champignons et à leur cueillette. La majorité des cas d’intoxication était liée à des champignons cueillis mais pour certains cas, il s’agissait d’un achat sur un marché, dans un commerce ou une consommation dans un restaurant (4%). Si les personnes s’étaient majoritairement intoxiquées au cours d’un repas, dans 3% des cas, il s’agissait de l’ingestion d’un morceau de champignon non comestible par un enfant en bas âge ou par un adulte présentant des troubles cognitifs (maladie d’Alzheimer, déficience intellectuelle etc.). Les symptômes observés étaient essentiellement digestifs: douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhées. Si ces intoxications sont pour la plupart de faible gravité, 24 cas de forte gravité pouvant menacer le pronostic vital ont été recensés ainsi que 3 décès.

Actualités Medscape © 2020 

Citer cet article: Châtaignes et marrons : attention aux confusions et au risque d’intoxication – Medscape – 22 oct 2020.

Las conmociones relacionadas con agresiones y deportes pueden ser diferentes en los niños

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Foto por Karolina Grabowska em Pexels.com

Las conmociones cerebrales a consecuencia de agresiones y deportes pueden no ser completamente similares en niños y jóvenes, informan investigadores. Por ejemplo, más del doble de niños que presentan conmociones relacionadas con agresiones refiere deterioro de las calificaciones escolares, en comparación con aquellos que sufren conmociones relacionadas con los deportes.[1]

Los investigadores también observaron tendencias que indican que existen diferencias clínicamente significativas entre los grupos en lo que respecta a periodos más prolongados antes de regresar a la escuela, la resolución de los síntomas y el alta definitiva por el médico después de la lesión. Los pacientes con conmoción cerebral relacionada con agresiones también tuvieron menos probabilidades de ser derivados a especialistas, así como de ser objeto de pruebas vestíbulo-visuales iniciales.

La investigación, realizada durante un periodo de 2 años con 124 niños y adolescentes de 8 a 18 años de edad, destaca por enfocarse en los desenlaces menos dilucidados de las conmociones relacionadas con agresiones, señaló la autora del estudio, Dra. Margaret Means del Children’s Hospital of Philadelphia en Pensilvania, Estados Unidos.

“Desde mi punto de vista como pediatra y con formación de neuróloga pediatra, quiero asegurarme de que llego a la consulta de cada paciente con la mayor comprensión que pueda para tratar adecuadamente todos los factores relacionados”, destacó la Dra. Means.

Asimismo, la especialista comentó a Medscape Noticias Médicas: “Es muy importante reconocer que un proceso patológico, según lo clasificamos, por ejemplo, la conmoción cerebral, no significa que todos los pacientes van a tener las mismas necesidades o desenlaces”.

“Nos enfocamos mucho en la conmoción cerebral relacionada con los deportes, y esto es muy importante, pero si no reconocemos que un niño que acude al servicio de urgencias después de una agresión podría tener una conmoción cerebral, es mucho menos probable que se le evalúen determinados aspectos de la conmoción”.

La investigación fue presentada en el Congreso Nacional de la American Academy of Pediatrics (AAP) de 2020, que tuvo lugar de forma virtual.

La Dra. Means y sus colaboradores llevaron a cabo un análisis retrospectivo de historias clínicas en que se comparó a 62 pacientes con conmociones relacionadas con agresión y el mismo número de conmociones relacionadas con deportes y actividades recreativas entre 2012 y 2014.

Los pacientes con conmoción cerebral relacionada con agresiones tuvieron más probabilidades de ser de raza negra, tener seguro público y acudir inicialmente al servicio de urgencias. El número de pacientes con conmociones relacionadas con agresiones que recibieron pruebas vestíbulo-visuales en su consulta inicial fue notablemente menor que el de pacientes que sufrieron conmoción deportiva (25% frente a 75%; < 0,001).

Aunque el número total de síntomas físicos, cognitivos, emocionales y de sueño referidos no fue diferente entre los grupos durante su periodo de restablecimiento, los pacientes con conmociones relacionadas con agresiones reportaron disminución de las calificaciones escolares con más del doble de frecuencia que los jóvenes con conmociones deportivas (47% frente a 20%; = 0,012).

“El deterioro de las calificaciones en este grupo indica que es necesario que transcurra más tiempo para que los niños presenten síntomas por la conmoción relacionada con una agresión. Necesitamos investigar esto más a fondo para abordar esa diferencia y ayudar a los niños a no presentar ese empeoramiento de las calificaciones”, explicó la Dra. Means.

Se pusieron de manifiesto diferencias clínicas, pero no estadísticamente significativas, en la tasa de derivación al especialista para los que sufrieron conmociones relacionadas con agresiones frente a deportivas (53% frente a 40%; = 0,086). Los pacientes con conmociones cerebrales relacionadas con agresiones por lo general tardaron más tiempo en regresar a la escuela aquellos con conmociones relacionadas con los deportes (11 días frente a 8 días: = 0,252), en experimentar resolución de los síntomas (13,5 días frente a 11,5 días: = 0,389), y en recibir el alta definitiva por el médico (35 días frente a 24 días: = 0,332).

“Cuando un niño sufre agresión interpersonal desde luego hay muchos factores diferentes que deben abordarse en lo referente a la respuesta emocional y física frente al trauma. Pero en términos de lo que se debe hacer ―me encantaría que la comunidad médica reconociera esto más rápidamente―, tal vez deberíamos desarrollar algún tipo de herramienta de detección para la población que sufre agresiones, de manera que podamos tener más en cuenta que ha experimentado una conmoción cerebral”, añadió la Dra. Means.

“Como profesional clínico es importante comprender investigación como esta para ver algunos matices de cómo experimenta esto cada paciente, y ajustar el abordaje en ellos para lograr el mejor tratamiento y los desenlaces”, añadió.

Carrie Esopenko, Ph. D., de la Rutgers University, en Newark, Estados Unidos, estuvo de acuerdo con la Dra. Means en que en gran parte se ha descuidado atender las conmociones de los jóvenes que no son consecuencia de los deportes.https://tpc.googlesyndication.com/safeframe/1-0-37/html/container.html

“Realmente no nos hemos percatado de que la conmoción cerebral ocurra más en una escala más leve de lesiones craneales por abuso”, destacó Esopenko, quien realiza investigación sobre la violencia de pareja intima, y que no intervino en el estudio.

“La lesión craneoencefálica es la frase clave en los deportes ahora mismo, y creo que apenas comenzamos a percatarnos de cuán frecuente es el problema en la violencia interpersonal y de pareja intima”, comentó Esopenko a Medscape Noticias Médicas.

“Los profesionales clínicos deben realizar una batería completa de estudios para el diagnóstico de conmoción cerebral en niños que acuden a consulta y tener presentes estos síntomas que pueden tratarse de modo similar si provienen de un mecanismo diferente. Sigue siendo el mismo órgano afectado. Estos niños continúan teniendo dificultades, aun cuando no sean lesionados en un campo deportivo”, concluyó.

La Dra. Means y Esopenko han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Medscape © 2020 WebMD, LLC

Cualesquiera puntos de vista expresados antes son del propio autor y no necesariamente reflejan los puntos de vista de WebMd o Medscape.

Citar este artículo: Las conmociones relacionadas con agresiones y deportes pueden ser diferentes en los niños – Medscape – 13 de oct de 2020.

Una ‘calculadora’ predice la mortalidad del paciente ingresado por covid-19

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Con unas pocas variables puede establecerse, mediante un modelo matemático, el riesgo de mortalidad en un paciente ingresado con neumonía por covid-19.

Médicos del Hospital Infanta Leonor
Algunos de los investigadores del Hospital Universitario Infanta Leonor que han desarrollado la herramienta.

Una “calculadora” predice, a partir de información clínica y analítica fácilmente accesible, la probabilidad de fallecer durante el ingreso hospitalario en un paciente con neumonía por covid-19.  El nuevo modelo matemático, que se publica en Journal of Clinical Medicine, está desarrollado por un grupo de profesionales del Hospital Universitario Infanta Leonor (Madrid) junto a investigadores del Instituto de Salud Carlos III y las universidades Complutense y Rey Juan Carlos.

Si bien existen varios modelos predictivos del riesgo de mortalidad por covid publicados o en desarrollo, este es el primero consistente que se ha elaborado sobre una población de pacientes española, casi 2.000. En concreto, los investigadores han partido de datos de 1.968 enfermos que fueron ingresados en el Hospital Infanta Leonor durante la primera ola de covid-19, entre marzo y mayo. 

El primer firmante del estudio y jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital, Juan Torres, expone a DM que con esta herramienta esperan contribuir a facilitar la toma de decisiones clínicas, tales como la necesidad de ingreso hospitalario, la conveniencia del alta y la estrategia terapéutica.

Al margen de su utilidad en una ola pandémica que desborde los recursos asistenciales y exija una estratificación rápida de los pacientes con más riesgo –como ya ocurrió esta primavera en España-, la calculadora también puede ser útil en momentos menos acuciantes, pero igualmente de gran demanda para los facultativos, “ayudando a tomar las decisiones clínicas sobre el ingreso o incluso, en los enfermos con más riesgo, favoreciendo la anticipación de determinados tratamientos”, explica Torres.

El modelo, denominada PANDEMYC Score, ya se está aplicando en el Infanta Leonor y es fácilmente extrapolable a otros centros, en gran parte gracias a que utiliza tan solo nueve variables que se obtienen de forma rutinaria en el hospital. Además, la metodología empleada -explicativa- permite al clínico conocer el peso que tiene cada factor en el paciente al que se le aplica, y también realiza el cálculo en ausencia de alguno de los factores, redundado en un uso práctico.

Con el objeto de que la herramienta se afiance, los autores han desarrollado una “calculadora” virtual de acceso libre. Ahora el objetivo es validarla con datos de esta segunda ola, además de con su uso extendido a otros centros, e incluso realizar estudios comparativos con otros modelos similares, entre ellos el publicado recientemente en British Medical Journal sobre una muestra de pacientes británica. La ventaja que tiene PANDEMYC Score sobre otros es que se ha realizado con población de nuestro medio, recuerda el internista, en alusión al peso que aspectos como los genéticos puedan tener en la eficacia de la herramienta.

El estudio ha sido elaborado por el grupo de trabajo del registro COVID-Vallecas que incluye a profesionales de diversos servicios del Hospital Universitario Infanta Leonor, como Medicina Preventiva, Farmacia, Pediatría y Urgencias, además de Medicina Interna.

También firman el trabajo Salvador Resino, de la Unidad de Infección Viral e Inmunidad del Instituto de Salud Carlos III; Daniel Vélez Serrano, del Departamento de Matemáticas de la   Universidad Complutense de Madrid, y Alejandro Meca, del Departamento de Salud Pública y Medicina Preventiva de la Universidad Rey Juan Carlos.

#Unexpected results in new #COVID-19 #‘cytokine storm’ data

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The immune system overactivation known as a “cytokine storm” does not play a major role in more severe COVID-19 outcomes, according to unexpected findings in new research. The findings stand in direct contrast to many previous reports.

“We were indeed surprised by the results of our study,” senior study author Peter Pickkers, MD, PhD, said in an interview.

In a unique approach, Dr. Pickkers and colleagues compared cytokine levels in critically ill people with COVID-19 with those in patients with bacterial sepsis, trauma, and after cardiac arrest.

“For the first time, we measured the cytokines in different diseases using the same methods. Our results convincingly show that the circulating cytokine concentrations are not higher, but lower, compared to other diseases,” said Dr. Pickkers, who is affiliated with the department of intensive care medicine at Radboud University Medical Center in Nijmegen, the Netherlands.

The team’s research was published online on Sept. 3 in a letter in JAMA.

Cytokines lower than expected

Normally, cytokines trigger inflammation and promote healing after trauma, infection, or other conditions.

Although a cytokine storm remains ill defined, the authors noted, many researchers have implicated a hyperinflammatory response involving these small proteins in the pathophysiology of COVID-19.

The question remains, however, whether all cytokine storms strike people with different conditions the same way.

Dr. Pickkers, lead author Matthijs Kox, PhD, and colleagues studied 46 people with COVID-19 and acute respiratory distress syndrome (ARDS) who were admitted to the ICU at Radboud University Medical Center. All participants underwent mechanical ventilation and were treated between March 11 and April 27, 2020.

The investigators measured plasma levels of cytokines, including tumor necrosis factor (TNF), interleukin-6, and IL-8. They compared results in this group with those in 51 patients who experienced septic shock and ARDS, 15 patients with septic shock without ARDS, 30 people with out-of-hospital cardiac arrest, and 62 people who experienced multiple traumas. They used historical data for the non–COVID-19 cohorts.

Conditional findings

Compared with patients with septic shock and ARDS, the COVID-19 cohort had lower levels of TNF, IL-6, and IL-8. The differences were statistically significant for TNF (P < .01), as well as for IL-6 and IL-8 concentrations (for both, P < .001).

In addition, the COVID-19 group had significantly lower IL-6 and IL-8 concentrations compared with the patients who had septic shock without ARDS.

The researchers likewise found lower concentrations of IL-8 in patients with COVID-19, compared with the out-of-hospital cardiac arrest patients. IL-8 levels did not differ between the COVID-19 and trauma groups.

Furthermore, the researchers found no differences in IL-6 concentrations between patients with COVID-19 and those who experienced out-of-hospital cardiac arrest or trauma.

However, levels of TNF in people with COVID-19 were higher than in trauma patients.

The small sample sizes and single-center study design are limitations.

“The findings of this preliminary analysis suggest COVID-19 may not be characterized by cytokine storm,” the researchers noted. However, they added, “whether anticytokine therapies will benefit patients with COVID-19 remains to be determined.”

Going forward, Dr. Pickkers and colleagues are investigating the effectiveness of different treatments to lower cytokine levels. They are treating people with COVID-19, for example, with the IL-1 cytokine inhibitor anakinra and steroids.

They also plan to assess the long-term effects of COVID-19 on the immune system. “Following an infection, it is known that the immune system may be suppressed for a longer period of time, and we are determining to what extent this is also present in COVID-19 patients,” Dr. Pickkers said.

Enough to cause a storm?

The study “is quite interesting, and data in this paper are consistent with our data,” Tadamitsu Kishimoto, MD, PhD, of the department of immune regulation at the Immunology Frontier Research Center at Osaka (Japan) University, said in an interview.

His study, published online August 21 in PNAS, also revealed lower serum IL-6 levels among people with COVID-19, compared with patients with bacterial ARDS or sepsis.

Dr. Kishimoto drew a distinction, however: COVID-19 patients can develop severe respiratory failure, suggesting a distinct immune reaction, compared with patients with bacterial sepsis. SARS-CoV-2 directly infects and activates endothelial cells rather than macrophages, as occurs in sepsis.

For this reason, Dr. Kishimoto said, “SARS-CoV-2 infection causes critical illness and severe dysfunction in respiratory organs and induces a cytokine storm,” even in the setting of lower but still elevated serum IL-6 levels.

Dr. Pickkers and Dr. Kishimoto reported no relevant financial relationships.

This story first appeared on Medscape.com.

#Remdesivir vs. Standard Care in Patients With Moderate COVID-19

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Remdesivir vs. Standard Care in Patients With Moderate COVID-19 ( Remdesivir for Moderate COVID-19 )

Contribution To Literature:

This trial showed that a 5-day course of remdesivir was superior to standard therapy at improving clinical status.

Description:

The goal of the trial was to evaluate remdesivir compared with standard therapy among patients with moderate coronavirus disease 2019 (COVID-19) infection. Previous evaluation found that remdesivir was beneficial treatment for patients with severe COVID-19 infection.

Study Design

  • Randomized
  • Parallel
  • Open-label

Patients who met enrollment criteria were randomized to remdesivir for 10 days (n = 197) versus remdesivir for 5 days (n = 199) versus standard therapy (n = 200). Remdesivir was given intravenously 200 mg on day 1, then 100 mg daily.

  • Total number of enrollees: 596
  • Duration of follow-up: 14 days
  • Mean patient age: 57 years
  • Percentage female: 39%
  • Percentage with diabetes: 40%

Inclusion criteria:

  • COVID-19 infection
  • Moderate pneumonia (pulmonary infiltrates and room air oxygen saturation >94%)

Exclusion criteria:

  • Alanine aminotransferase or aspartate aminotransferase >5 times the upper limit of normal
  • Creatinine clearance <50 ml/min

Other salient features/characteristics:

The primary outcome was a 7-point ordinal scale consisting of the following categories: 1, death; 2, hospitalized, requiring invasive mechanical ventilation or extracorporeal membrane oxygenation; 3, hospitalized, requiring noninvasive ventilation or use of high-flow oxygen devices; 4, hospitalized, requiring low-flow supplemental oxygen; 5, hospitalized, not requiring supplemental oxygen but requiring ongoing medical care (related or not to COVID-19); 6, hospitalized, not requiring supplemental oxygen or ongoing medical care; and 7, not hospitalized.

Principal Findings:

The primary outcome, favorable clinical status distribution on day 11, was increased in the remdesivir 5-day group versus the standard care group (odds ratio 1.65, 95% confidence interval p < 0.001). Favorable clinical status distribution on day 11 was similar in the remdesivir 10-day group versus the standard care group (p = 0.18).

Secondary outcomes:

  • Discontinuation of study drug because of an adverse event: 4% in the 10-day remdesivir group versus 2% in the 5-day remdesivir group (p = nonsignificant)

Interpretation:

Among patients infected with COVID-19 and with moderate pneumonia, a 5-day course of remdesivir was associated with improved clinical status compared with standard therapy. A 10-day course or remdesivir was not associated with a statistical difference compared with standard therapy. The clinical significance of the finding in the 5-day remdesivir group is unknown. The open-label design of the trial could have led to study bias.

References:

Spinner CD, Gottlieb RL, Criner GJ, et al. Effect of Remdesivir vs Standard Care on Clinical Status at 11 Days in Patients With Moderate COVID-19: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2020;Aug 21:[Epub ahead of print].

 

 

American College of Cardiology

#Los criterios diagnósticos pueden pasar por alto algunos casos de #síndrome inflamatorio multisistémico en niños, afirman expertos

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Nuevos datos derivados de la vigilancia activa del trastorno inflamatorio grave relacionado con COVID-19 en niños previamente sanos esclarecen más la prevalencia y la evolución del raro síndrome, pero a los expertos les preocupa que los criterios diagnósticos actuales puedan no captar el verdadero alcance del problema.[1]

En estudios diferentes publicados el 29 de junio en la versión electrónica de The New England Journal of Medicine, investigadores del Departamento de Salud del Estado de Nueva York y de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) describen la epidemiología y las características clínicas del síndrome inflamatorio multisistémico en niños (SIM-N) basándose en información obtenida de programas de vigilancia dirigidos en el Estado de Nueva York y en todos los estados de la Unión Americana.

Para el estudio realizado en Nueva York, la Dra. Elizabeth M. Dufort, del Departamento de Salud en Nueva York en Albany, Estados Unidos, y sus colaboradores, analizaron datos de vigilancia del síndrome inflamatorio multisistémico en niños de 106 hospitales de todo el estado. De 191 casos de síndrome inflamatorio multisistémico en niños sospechados que se notificaron al departamento de salud entre el 1 de marzo y el 10 de mayo, 99 cumplieron la definición provisional de caso establecida por el estado para este trastorno y se incluyeron en el análisis.

La tasa de incidencia de síndrome inflamatorio multisistémico en niños fue de 2 casos por 100.000 individuos menores de 21 años, mientras que la tasa de incidencia de casos de COVID-19 confirmados en este grupo de edad fue de 322 por 100.000. La mayoría de los casos ocurrió más o menos un mes después de la frecuencia máxima de COVID-19 en el estado.

“De nuestros pacientes, predominantemente de la región metropolitana de Nueva York, 40% era afroamericano y 36% hispanoamericano. Esto puede ser un reflejo de la incidencia elevada de infección por SARS CoV-2 bien documentada en las comunidades de negros e hispanoamericanos”, informaron los autores.

Todos los niños presentaban fiebre o escalofríos, y la mayoría tenía taquicardia (97%) y síntomas digestivos (80%). Se informó de exantemas (60%) y congestión conjuntival (56%), hipotensión (32%), y cambios en la mucosa (27%). Entre todos los niños los niveles de marcadores inflamatorios estaban elevados, incluidos los de proteína C reactiva (100%), dímero D (91%) y troponina (71%). A más de un tercio de los pacientes (36%) se le diagnosticó miocarditis y 16% más tenía miocarditis sintomática.

De toda la cohorte, 80% de los niños recibió cuidados intensivos; 62% recibió apoyo con vasopresores y dos fallecieron.

La elevada prevalencia de disfunción cardiaca, coagulopatía, síntomas digestivos, síntomas respiratorios leves e indicaciones para oxígeno suplementario en pacientes con síndrome inflamatorio multisistémico en niños contrasta con el cuadro clínico observado en casi todos los casos agudos de COVID-19 en pacientes pediátricos hospitalizados, afirmaron los autores.

“Aunque la mayoría de los niños tiene enfermedad leve o nula a causa de la infección por SARS-CoV-2, el síndrome inflamatorio multisistémico en niños puede seguir al COVID-19 o a la infección por SARS-CoV-2. El reconocimiento del síndrome y la identificación temprana de niños con síndrome inflamatorio multisistémico en niños, que incluye vigilancia temprana de la tensión arterial y evaluación electrocardiográfica y ecocardiográfica, podría fundamentar el tratamiento de apoyo adecuado y otras opciones terapéuticas potenciales”, agregaron.

No está clara la incidencia de síndrome inflamatorio multisistémico en niños de los menores infectados con SARS-CoV-2, porque los niños con COVID-19 a menudo tienen síntomas leves o nulos y porque no se les hacen pruebas con frecuencia. Por este motivo, es decisivo establecer vigilancia para los casos de síndrome inflamatorio multisistémico en niños, sobre todo en poblaciones con niveles más altos de transmisión de SARS-CoV-2.

Diferencias importantes con respecto a la enfermedad de Kawasaki

En un estudio diferente la Dra. Leora R. Feldstein, de Centers for Disease Control and Prevention, y sus colaboradores, informaron de 186 casos de síndrome inflamatorio multisistémico en niños, identificados a través de la vigilancia dirigida de centros de salud pediátricos en 26 estados de la Unión Americana entre el 15 de marzo y el 20 de mayo de 2020.[2] Del mismo modo que con la cohorte de Nueva York, un número desproporcionado de niños en esta cohorte era de afroamericanos (25%), hispanoamericanos o latinoamericanos (31%).

De manera similar a la cohorte de Nueva York, 80% de los niños de este grupo recibió cuidados intensivos; 48% apoyo vasoactivo; 20% necesitó ventilación mecánica invasiva y cuatro niños fallecieron.

Asimismo, se observaron exantemas cutáneos, síntomas digestivos, efectos cardiovasculares y hematológicos, cambios en las mucosas e incrementos de los biomarcadores inflamatorios.

Los investigadores señalaron que si bien muchos de los signos y síntomas del síndrome inflamatorio multisistémico en niños se superponen a los de la enfermedad de Kawasaki, existen algunas diferencias importantes, en particular en lo que respecta a la naturaleza de la afectación cardiovascular. “Aproximadamente 5% de los niños con enfermedad de Kawasaki en Estados Unidos presenta choque cardiovascular que da lugar a apoyo vasopresor o inotrópico, en comparación con 50% de los pacientes de nuestra serie”, informaron los autores.

Además, los aneurismas de arterias coronarias afectan a cerca de una cuarta parte de los pacientes con enfermedad de Kawasaki al cabo de 21 días de iniciada la enfermedad. “En nuestra serie se notificó una puntuación Z máxima de 2,5 o más alta en la arteria coronaria descendente anterior izquierda, o en la coronaria derecha en 8% de los pacientes en general y en 9% de los que contaban con ecocardiografía”, afirmaron.

Otras características distintivas adicionales son edad del paciente y grupo étnico. La enfermedad de Kawasaki es más frecuente en niños menores de 5 años. La mediana de edad en el estudio multiestatal fue de 8,3 años y casi la mitad de los niños de la cohorte de Nueva York pertenecía al grupo de 6 a 12 años de edad. Además, la enfermedad de Kawasaki tiene una prevalencia desproporcionada en niños de ascendencia asiática.

Pese a las diferencias, hasta que se conozca más sobre las secuelas cardiacas a largo plazo del síndrome inflamatorio multisistémico en niños, los médicos podrían considerar las recomendaciones de seguimiento para la enfermedad de Kawasaki, que sugieren repetir las imágenes ecocardiográficas en 1 a 2 semanas.

Como fue el caso en la serie de Nueva York, el tratamiento de la cohorte multiestatal muy frecuentemente incluyó inmunoglobulina intravenosa y glucocorticoides sistémicos. Sin embargo, el tratamiento óptimo requerirá mejor comprensión de la patogenia del síndrome inflamatorio multisistémico en niños, afirmaron la Dra. Feldstein y sus colaboradores.

Persisten interrogantes

A medida que se acumulan datos sobre este síndrome parece resultar cada vez más claro el cuadro del síndrome inflamatorio multisistémico en niños, pero todavía hay mucha incertidumbre, de acuerdo con Michael Levin, FMedSci, Ph. D., del Department of Infectious Disease, Imperial College London, en Reino Unido.

“El reconocimiento y la descripción de nuevas enfermedades suele parecerse a la parábola de los ciegos y el elefante, en la que cada uno afirma que la parte del animal que ha tocado lo define completamente”, comentó en un editorial adjunto.[3]

A medida que ha evolucionado la enfermedad coronavírica de 2019 (COVID-19) han aparecido estudios de casos que describen niños con enfermedades febriles inusuales que tienen características de enfermedad de Kawasaki, síndrome de choque tóxico, trastornos abdominales agudos y encefalopatía, al igual que otros estudios de niños con fiebre, elevación de marcadores inflamatorios y afectación multisistémica. Ahora resulta evidente que esos informes estaban describiendo diferentes presentaciones clínicas de un nuevo trastorno inflamatorio pediátrico.

Aunque está surgiendo un cuadro clínico congruente, “los estudios publicados han utilizado una variedad de definiciones de caso de desarrollo rápido con base en los casos más graves, posiblemente pasando por alto casos menos graves”, escribió Levin. En particular, las definiciones tanto de Centers for Disease Control and Prevention como de la Organización Mundial de la Salud exigen datos de infección por SARS-CoV-2 o exposición al mismo, lo cual podría contribuir al infrarreconocimiento y la infranotificación, pues las infecciones asintomáticas son comunes, y no en todas partes se dispone de pruebas de anticuerpos.

“Existe la inquietud de que los niños que cumplen los actuales criterios diagnósticos para síndrome inflamatorio multisistémico en niños son la ‘punta del iceberg’ y por debajo del agua está surgiendo un problema más grande”, afirmó Levin. En todo el mundo se han notificado aproximadamente 1.000 casos del síndrome, por lo que ahora tenemos una idea clara del nuevo trastorno, o como en la historia de los ciegos y el elefante, ¿se ha descrito solo una parte del animal?.

La Dra. Adrienne Randolph, del Boston Children’s Hospital, coautora del estudio multiestatal, concordó en que todavía falta mucho por aprender sobre el síndrome inflamatorio multisistémico en niños antes de que se pueda tener una idea más clara de todo el elefante. En una entrevista con Medscape Noticias Médicas enumeró las siguientes interrogantes clave que aún no se han resuelto:

  • ¿Por qué algunos niños presentan síndrome inflamatorio multisistémico en niños y otros no?
  • ¿Cuál es el pronóstico a largo plazo de los niños con síndrome inflamatorio multisistémico en niños?
  • ¿Cómo podemos diferenciar síndrome inflamatorio multisistémico en niños de la infección aguda por COVID-19. en niños con insuficiencia respiratoria?
  • ¿Ocurre síndrome inflamatorio multisistémico en niños en adultos jóvenes?

La Dra. Randolph indicó que su equipo está siguiendo el mejor camino para responder a estas preguntas; incluso realiza un segundo estudio para identificar factores de riesgo para síndrome inflamatorio multisistémico en niños y estudios de seguimiento a más largo plazo con el National Institutes of Health. “También estamos obteniendo consentimiento para recolectar muestras de sangre y analizar otras pruebas a fin de ayudar a diferenciar al síndrome inflamatorio multisistémico en niños de la COVID-19 aguda”, destacó. Alentó a que se tomara más conciencia entre los médicos que atienden a adultos jóvenes para considerar el síndrome inflamatorio multisistémico en niños en pacientes de 21 años y más que presentan signos y síntomas similares.

Sobre la base de las respuestas a estas preguntas adicionales, las definiciones de caso de síndrome inflamatorio multisistémico en niños pueden requerir refinamiento para captar la variedad más amplia de enfermedades, escribió Levin en su editorial. “Ahora los desafíos de este nuevo trastorno consistirán en comprender su mecanismo fisiopatológico, desarrollar pruebas diagnósticas y definir el mejor tratamiento”.

La Dra. Randolph ha recibido apoyos económicos de Genentech Inc y honorarios personales de La Jolla Pharma Inc ajenos al presente estudio y otros más de Centers for Disease Control and Prevention durante la realización del estudio. El Dr. Kleinman ha recibido becas de la Health Service Resources Administration ajenas al presente estudio. La Dra. Maddux ha recibido becas para investigación de NIH/NICHD y la Francis Family Foundation ajenas al presente estudio.