Strep A and Tic Worsening: Final Word?

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Exposure to Group A streptococcus (GAS) does not appear to worsen symptoms of Tourette syndrome and other chronic tic disorders (CTDs) in children and adolescents, new research suggests.

Investigators studied over 700 children and teenagers with CTDs, one third of whom also had attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) and one third who had obsessive-compulsive disorder (OCD).

The youngsters were followed for an average of 16 months and evaluated at 4-month intervals to see if they were infected with GAS. Tic severity was monitored through telephone interviews, in-person visits, and parental reports.

A little less than half the children experienced worsening of tics during the study period, but the researchers found no association between these exacerbations and GAS exposure.

There was also no link between GAS and worsening OCD. However, researchers did find an association between GAS exposure and an increase in hyperactivity and impulsivity in patients with ADHD.

“This study does not support GAS exposures as contributing factors for tic exacerbations in children with CTD,” the authors note.

“Specific work-up or active management of GAS infections is unlikely to help modifying the course of tics in CTD and is therefore not recommended,” they conclude.

The study was published online February 10 in Neurology.https://6ca5e71ac1dd37b9cb45471ee9ba2603.safeframe.googlesyndication.com/safeframe/1-0-37/html/container.html

“Intense Debate”

The association between GAS and CTD stems from the description of Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infection (PANDAS) — a condition that is now incorporated in the pediatric acute neuropsychiatric syndromes (PANS), the authors note. Tics constitute an “accompanying feature” of this condition.

However, neither population-based nor longitudinal clinical studies “could definitely establish if tic exacerbations in CTD are associated with GAS infections,” they note.  

“The link between streptococcus and tics in children is still a matter of intense debate,” said study author Davide Martino, MD, PhD, director of the Movement Disorders Program at the University of Calgary, Calgary, Canada, in a press release.

“We wanted to look at that question, as well as a possible link between strep and behavioral symptoms like obsessive-compulsive disorder and attention deficit hyperactivity disorder,” he said.

The researchers followed 715 children with CTD (mean age 10.7 years, 76.8% male) who were drawn from 16 specialist clinics in nine countries. Almost all (90.8%) had a diagnosis of Tourette syndrome (TS); 31.7% had OCD and 36.1% had ADHD.

Participants received a throat swab at baseline, and of these, 8.4% tested positive for GAS.

Participants were evaluated over a 16- to 18-month period, consisting of:

  • Face-to-face interviews and collection of throat swabs and serum at 4-month intervals
  • Telephone interviews at 4-month intervals, which took place at 2 months between study visit
  • Weekly diaries; parents were asked to indicate in the diary worsening of tics and focus on detecting the earliest possible tic exacerbation.

Beyond the regularly scheduled visits, parents were instructed to report by phone or email any noticeable increase in tic severity and then attend an in-person visit.

Tic exacerbations were defined as an increase of ≥ 6 points on the Yale Global Tic Severity Scale-Total Tic Severity Score (YGTSS-TTS), compared with the previous assessment.

OCD and ADHD symptoms were assessed according to the Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale and the parent-reported Swanson, Nolan, and Pelham-IV (SNAP-IV) questionnaire.

The researchers divided GAS exposures into 4 categories: new definite exposure; new possible exposure; ongoing definite exposure; and ongoing possible exposurehttps://6ca5e71ac1dd37b9cb45471ee9ba2603.safeframe.googlesyndication.com/safeframe/1-0-37/html/container.html

Unlikely Trigger

During the follow-up period, 43.1% (n = 308) of participants experienced tic exacerbations. Of these, 218 participants experienced one exacerbation, while 90 participants experienced two, three, or four exacerbations.

The researchers did not find a significant association between GAS exposure status and tic exacerbation.

Participants who did develop a GAS-associated exacerbation (n = 49) were younger at study exit (9.63 vs. 11.4 years, P < .0001) and were more likely to be male (46/49 vs 210/259, Fisher’s = .035), compared with participants who developed a non-GAS-associated tic exacerbation (n = 259).

Additional analyses were adjusted for sex, age at onset, exposure to psychotropic medications, exposures to antibiotics, geographical regions, and number of visits in the time interval of interest. These analyses continued to yield no significant association between new or ongoing concurrent GAS exposure episodes and tic exacerbation events.

Of the children in the study, 103 had a positive throat swab, indicating a new definite GAS exposure, whereas 46 had a positive throat swab indicating an ongoing definite exposure (n = 149 visits). Of these visits, only 20 corresponded to tic exacerbations.

There was also no association between GAS exposure and OCD symptom severity. However, it was associated with longitudinal changes (between 17% and 21%, depending on GAS exposure definition) in the severity of hyperactivity-impulsivity symptoms in children with ADHD.

“It is known that immune activation may concur with tic severity in youth with CTDs, and that psychosocial stress levels may predict short-term future tic severity in these patients,” the authors write.

“Our findings suggest that GAS is unlikely to be the main trigger for immune activation in these patients,” they add.

Brick or Cornerstone?

Commenting on the study for Medscape Medical News, Margo Thienemann, MD, clinical professor of psychiatry, Stanford University School of Health, Stanford, California, said that in the clinic population they treat, GAS, other pathogens, and other stresses can “each be associated with PANS symptom exacerbations.”

However, these “would not be likely to cause PANS symptoms exacerbations in the vast majority of individuals, only individuals with genetic backgrounds and immunologic dysfunctions creating susceptibility,” said Thienemann, who also directs the Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome (PANS) Clinic at Stanford Children’s Health. She was not involved with the study.

In an accompanying editorial, Andrea Cavanna, MD, PhD, honorary reader in neuropsychiatry, Birmingham Medical School, UK, and Keith Coffman, MD, director, Tourette Syndrome Center of Excellence, Children’s Mercy Hospital, Kansas City, Missouri, suggest that perhaps the “interaction of psychosocial stress and GAS infections contributes more to tic exacerbation than psychosocial stress alone.”

“Time will tell whether this study stands as another brick — a cornerstone?— in the wall that separates streptococcus from tics,” they write.

The study was supported by the European Union’s Seventh Framework Program. Martino has received honoraria for lecturing from the Movement Disorders Society, Tourette Syndrome Association of America, and Dystonia Medical Research Foundation Canada; research funding support from Dystonia Medical Research Foundation Canada, the University of Calgary, the Michael P Smith Family, the Owerko Foundation, Ipsen Corporate, the Parkinson Association of Alberta, and the Canadian Institutes for Health Research; and royalties from Springer-Verlag. The other authors’ disclosures are listed in the original article. Cavanna, Coffman, and Thienemann have disclosed no relevant financial relationships.

Neurology. Published online February 10, 2021. AbstractEditorial

Medscape Medical News © 2021 

Cite this: Strep A and Tic Worsening: Final Word? – Medscape – Feb 12, 2021.

Origen del SARS-CoV-2: la OMS sospecha de un animal intermedio, y no descarta los alimentos congelados

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La OMS, tras una investigación sobre el terreno del primer brote dectado, mantiene la explicación zoonótica de la covid-19, si bien también indagará en un eventual origen en la cadena de frío de alimentos

Dibujo del coronavirus
El origen del coronavirus SARS-CoV-2 es aún incierto.

Como era de prever, las pesquisas para resolver el origen del coronavirus que trae en jaque a toda la humanidad no se han resuelto en cuestión de unos días (el especialista en enfermedades infecciosas Dominic Dwyer ya dijo que probablemente se necesitarán años para comprender la procedencia de la covid-19).

El equipo de científicos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que ha viajado al lugar donde se comunicaron los primeros casos de covid-19, la ciudad china de Wuhan, ha expuesto hoy martes en una larga rueda de prensa los resultados de sus indagaciones. Este grupo de expertos llegó a Wuhan el 14 de enero y, tras la pertinente cuarentana de dos semanas, ha recabado información del mercado de mariscos y pescasos de Huanan, donde se registraron los primeros enfermos conocidos, así como el Instituto de Virología de Wuhan, donde había equipos científicos investigando en coronavirus.

Según los investigadores, hay nueva información, pero nada que dé un vuelco a las conjeturas actuales sobre la aparición del SARS-CoV-2: los murciélagos como reservorio del virus es hoy la sospecha más firme, aunque parece que los animales no estaban necesariamente en Wuhan. Queda prácticamente descartada la hipótesis de que el virus saliera (accidentalmente o por una conspiración) de un laboratorio, incluido el Instituto de Virología de Wuhan.

Sin embargo, sí es probable que de su reservorio natural pasara por un animal intermedio antes de que comenzar a transmitirse entre humanos. Los investigadores de la OMS también han abierto la puerta a la procedencia de otros lugares, por la vía de los alimentos congelados, una línea de investigación impulsada por los expertos chinos, que han comunicado reiteradamente hallazgos de rastros de coronavirus en envases de alimentos importados. Sobre esta última hipótesis, los expertos de la OMS matizan que si bien se sabe que el virus puede sobrevivir ambientes fríos y congelados, no se ha confirmado que pueda transmitirse desde este medio a los  humanos.

El jefe de la misión internacional de expertos de la OMS, el especialista en zoonosis danés Peter Ben Embarek, ha asegurado en la rueda que “todo continúa señalando a un reservorio de este virus, o de un virus similar, en poblaciones de murciélagos”.

Ya que en Wuhan y en su región no hay colonias de murciélagos, ha explicado el experto, intentaron encontrar “otras especies animales que pudieron contribuir a introducir el virus” en la ciudad. “No parece que hubiera una gran circulación del virus en ninguna especie animal en el país”, donde los científicos chinos analizaron miles de especies sin que se pudiese identificar a ninguna especialmente portadora.

En el mercado se vendían productos congelados, “algunos importados”, dijo, además de animales salvajes domesticados y productos elaborados con ellos. “Tenemos que seguir esta pista, tanto en los productos congelados como en los semiprocesados y los crudos”. Asimismo, ha destacado que no hay “grandes evidencias” de la transmisión del virus en Wuhan antes de diciembre de 2019 y que los primeros casos en la ciudad no se dieron solo en el mercado de mariscos y pescados, sino también “simultáneamente” en otros lugares no relacionados con aquel, cuyo rastro no proporcionó más pistas.

Por ello, los expertos creen que deben examinarse muestras de sangre en otras provincias de China y en otros países, así como colonias de murciélagos en diferentes regiones asiáticas o incluso en otras partes, ha recalcado sobre lo que ha definió como un “trabajo en curso”.

Un origen fuera de Wuhan

En la rueda de prensa, Liang Wannian, el jefe del equipo de expertos chinos que investigó el SARS-CoV-2, fue un poco más allá y aseguró que pudo haber circulado en otros lugares antes que en Wuhan.

“En los dos meses previos a diciembre no hay pruebas de que estuviese en la ciudad”, afirmó Liang y destacó que la circulación temprana del coronavirus se produjo varias semanas antes de que se detectaran los primeros casos, lo que “puede explicar el fallo de su detección en otras regiones” fuera de China.

El epidemiólogo, que ejerció también de responsable del equipo designado por China para combatir la epidemia, afirmó que la investigación de las muestras de sangre y de anticuerpos de los pacientes en Wuhan en la segunda mitad de 2019 “no indican una actividad temprana del virus en la ciudad”.

Según dijo, todas las muestras de productos animales del mercado de Huanan fueron negativas en los test realizados, por lo que “no es posible determinar cómo el virus llegó hasta allí”.

Embarek dijo que el equipo había identificado a los vendedores del mercado que vendían productos animales congelados, incluidos animales salvajes de granja. “Por tanto, existe el potencial de seguir siguiendo este ejemplo y observar más a fondo la cadena de suministro y los animales que se suministraron al mercado”.