nutrição

« Le cœur à l’oeil » ou Salves de tachycardie atriale rapides induites par un analogue de la prostaglandine F2a en collyre

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Patrick DAUDON et coll*, service de cardiologie du CHR d’Orléans

Un patient de 70 ans, médecin à la retraite qui continue à exercer, ressent soudainement un léger étourdissement indéfinissable lors d’une discussion véhémente.

Observation

Ce patient de 70 ans, médecin à la retraite qui continue à exercer, ressent soudainement un léger étourdissement indéfinissable lors d’une discussion véhémente. En s’examinant, il note une arythmie cardiaque nette isolée. L’ECG confirme l’arythmie (figure 1) avec des salves de tachycardie atriale (TA) brèves, rapides (de 150 à 190/min), de 4 à 10 complexes avec retour en rythme sinusal sur 1 à 2 complexes, ainsi de suite. L’échocardiogramme montre un ventricule gauche, des valves, des cavités droites et un péricarde normaux. Une épreuve d’effort couplée à une scintigraphie myocardique, réalisée deux mois avant, était maximale et négative. Un bilan biologique complet, comprenant notamment : NFS, CRP, ionogramme sanguin, TSH, D-Dimères, troponine, BNP, s’avère strictement normal. Le patient est mis sous apixaban 5 et bisoprolol 2,5. Un Holter sur 24 heures est réalisé au 4e jour de ce traitement et montre la persistance de l’arythmie en salves courtes quasi permanentes, plusieurs milliers par 24 heures (figure 2). Pendant les 2 à 3 jours avant que la cause ne fût découverte, le seul symptôme était un bref étourdissement en règle en parlant.


Figure 1. ECG avec salves de tachycardie atriale (TA) récidivantes.



Figure 2. Holter avec salves de TA incessantes sur les 24 heures.

Discussion

Une cause toxique a été rapidement évoquée devant cette excitabilité sur cœur apparemment sain, mais kaliémie et TSH notamment étaient, comme on l’a vu, normales. Le patient qui nous avait dit ne prendre aucun médicament nous précise au 3e jour que, depuis 8 mois, tous les soirs à 19 heures, il met une goutte de latanoprost dans l’œil gauche à la demande de son ophtalmologiste.
Ce traitement local a rapidement permis de baisser la pression oculaire de cet œil de 26 à 17.
Le lanatoprost est un analogue de la prostaglandine F2a. Sous forme de solution collyre délivrée en récipient unidose de 0,2 ml dosé à 50 μg/ml, il a pour effet d’augmenter l’écoulement de l’humeur aqueuse ce qui contribue à faire diminuer la pression dans l’œil qui doit rester inférieure à 20.
Pratiquement pas métabolisé dans l’oeil, son métabolisme est principalement hépatique. Sa demi-vie est de 17 heures. Ses métabolites ont une activité faible à nulle et sont principalement éliminés dans les urines. Sur la notice d’utilisation de ce collyre, il est précisé qu’après avoir déposé une goutte dans l’œil à traiter, il faut appuyer légèrement avec le doigt sur le coin interne de l’œil, proche du nez, pendant une minute tout en gardant l’œil fermé (figure 3).


Figure 3. Comment administrer le collyre. (A) Dépôt de la goutte. (B) Compression à l’angle interne de l’oeil.

Le patient avait vu ce détail, mais a dit qu’il ne le faisait pas, pensant que son oeil avait été assez bien instillé sans cette compression, et qu’il ne voulait pas prendre le risque d’irriter son œil avec le doigt. Cette compression digitale de l’angle de l’œil vise en fait à occlure l’orifice d’entrée du canal lacrymal et éviter ainsi les effets systémiques du produit du fait de l’absorption par la muqueuse. L’arrêt du collyre sera efficace dès la 12e heure avec de très rares extrasystoles puis la normalisation complète de l’ECG avant la 24e heure. Le bisoprolol est arrêté. Un Holter de contrôle, réalisé trois jours après l’arrêt du bêtabloqueur, est strictement normal.
Cet effet indésirable à type d’étourdissement ou de palpitation est apparemment connu et rare (1 patient sur 10 000). En pharmacovigilance, en France, 2 cas de tachycardie régressant à l’arrêt ont été signalés, et dans le monde, 11 cas de fibrillation atriale ont été rapportés, dont 3 pour lesquels l’évolution est connue et a été favorable à l’arrêt du traitement. Notre observation est particulièrement bien documentée objectivant des milliers de salves de tachycardie atriale, sur cœur apparemment sain, rapidement régressives à l’arrêt du collyre.

Dieta vegetariana ou cetogênica?

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Para controlar a fome, uma dieta vegetariana e com baixo teor de gordura tem vantagens em relação a uma dieta cetogênica baseada no consumo de proteína/gordura animal e com baixo teor de carboidratos, mas a dieta cetogênica ganha quando se trata de maior controle dos níveis de glicemia e insulina pós-prandiais, segundo uma nova pesquisa.
Em um estudo cruzado e cuidadosamente controlado, conduzido pelo National Institutes of Health (NIH), as pessoas consumiram menos calorias diárias quando seguiram uma dieta vegetariana e com baixo teor de gordura, mas os níveis de insulina e glicemia foram mais altos em comparação aos que fizeram uma dieta cetogênica baseada no consumo de proteína/gordura animal.

“Existe uma ideia um tanto desatualizada de que dietas com alto teor de gordura, por terem mais calorias por grama, tendem a fazer as pessoas comerem em excesso – o chamado modelo de consumo passivo excessivo”, disse ao Medscape o pesquisador sênior do estudo, Dr. Kevin Hall, Ph.D., National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) dos Estados Unidos.

O outro modelo, mais popular hoje em dia, explicou o pesquisador, é o modelo carboidrato-insulina, que preconiza que seguir uma dieta rica em carboidratos e açúcares, que causam um pico nos níveis de insulina, aumentará a fome e fará com que a pessoa coma excessivamente.

Neste estudo, Dr. Kevin Hall e colaboradores testaram essas duas hipóteses uma contra a outra.

“A resposta curta é que obtivemos resultados exatamente opostos aos do modelo de carboidrato-insulina de obesidade. Em outras palavras, em vez de as pessoas comerem mais e ganharem peso e gordura corporal, elas acabaram comendo menos com essa dieta e perdendo gordura corporal em comparação com a dieta rica em gordura”, disse o Dr. Kevin.

“Porém, o modelo de consumo passivo excessivo também falhou, porque, apesar de os participantes terem feito uma dieta muito densa em energia e rica em gordura, eles não ganharam peso nem gordura corporal. Por isso, os dois modelos sobre a razão das pessoas comerem excessivamente e ganharem peso parecem ser inadequados de acordo com o nosso estudo”, disse ele ao Medscape. “Isso sugere que as coisas são um pouco mais complicadas.”

O estudo foi publicado on-line em 21 de janeiro no periódico Nature Medicine.

Prós e contras das duas dietas

Para o estudo, os pesquisadores internaram 20 adultos saudáveis sem diagnóstico de diabetes por quatro semanas seguidas no NIH Clinical Center. A média de idade dos participantes era de 29,9 anos e o índice de massa corporal (IMC) médio foi de 27,8 kg/m2.

Os participantes foram randomizados para consumir sem restrições alimentos à base de plantas, com baixo teor de gordura (10,3% de gordura, 75,2% de carboidratos) e com baixa densidade de energia (~ 1 kcal g-1) ou para consumir alimentos com baixo teor de carboidratos, proteína/gordura animal (75,8% de gordura, 10,0% de carboidratos) e alta densidade de energia (~ 2 kcal g-1) por duas semanas. Ao final deste período, os grupos foram cruzados e passaram a seguir a outra dieta por duas semanas.

As duas dietas continham cerca de 14% de proteína e foram pareadas pelo total de calorias, embora a dieta cetogênica tivesse duas vezes mais calorias por grama de alimento do que a dieta com baixo teor de gordura. Os participantes podiam comer o que e a quantidade que quisessem das refeições recebidas.

Um participante saiu do estudo devido a ocorrência de hipoglicemia na fase da dieta cetogênica. Para o desfecho primário, os pesquisadores compararam a ingestão média diária de energia sem restrições em cada período de duas semanas de dieta.

Eles observaram que a ingestão de energia da dieta com baixo teor de gordura foi menor em aproximadamente 550 a 700 kcal d-1, em comparação com a dieta cetogênica. No entanto, apesar das grandes diferenças na ingestão de calorias, os participantes não relataram diferenças na fome, prazer nas refeições ou saciedade entre as duas dietas.

Os participantes perderam peso com ambas (cerca de 1 kg a 2 kg em média), mas apenas a dieta com baixo teor de gordura levou a uma perda de gordura corporal significativa.

“Curiosamente, nossas descobertas sugerem benefícios para ambas as dietas, pelo menos em curto prazo”, disse o Dr. Kevin em um comunicado à imprensa.

“Embora a dieta vegetariana e com baixo teor de gordura ajude a reduzir a fome, a dieta cetogênica baseada no consumo de proteína/gordura animal resultou em níveis mais baixos e estáveis de insulina e glicose. Ainda não sabemos se essas diferenças seriam mantidas em longo prazo”, disse ele.

O Dr. Kevin ressaltou que o estudo não foi desenhado para fazer recomendações de dieta para perda ponderal, e os resultados poderiam ter sido diferentes se os participantes estivessem tentando ativamente perder peso.

Na verdade, eles nem sabiam do que se tratava o estudo; apenas dissemos que queríamos que seguissem as duas dietas para vermos o que aconteceria com o corpo deles quando comessem o quanto quisessem, disse ele ao Medscape.

“É difícil definir qual dieta pode ser melhor para um indivíduo. Eu acho que você pode interpretar este estudo como existindo pontos positivos e negativos para as duas dietas”, disse o Dr. Kevin.

“Tribos” das dietas

Comentando sobre o estudo para o Medscape, o Dr. Taylor Wallace, Ph.D., professor-adjunto do Departamento de Nutrição e Estudos Alimentares na George Mason University, nos EUA, disse que é importante ressaltar que “‘dieta com baixo teor de carboidratos’ ainda precisa ser definida, e existem muitas definições”.

“Nós realmente precisamos de uma definição padronizada do que constitui ‘baixo teor de carboidratos’, para que os estudos possam ser planejados e avaliados de uma forma consistente. É problemático, porque sem uma definição padrão, os pesquisadores da ‘tribo da dieta’ (cetogênica versus vegetariana) parecem sempre encontrar a resposta a seu favor”, disse o Dr. Taylor. “Este estudo parece usar menos de 20 gramas de carboidratos por dia, o que, na minha opinião, é um teor muito baixo de carboidratos.”

Talvez a ressalva mais importante, ele acrescentou, seja que no mundo real, “a maioria das pessoas não adere a dietas muito rigorosas – nem mesmo por duas semanas”.

O estudo foi financiado pelo NIDDK Intramural Research Program, com o apoio adicional do NIH de uma subvenção do National Institute of Nursing Research. Um autor recebeu remuneração por palestrar em conferências patrocinadas por fabricantes de produtos nutricionais, atua no conselho consultivo científico da Kerry Taste and Nutrition e faz parte de um consórcio acadêmico que recebeu financiamento para pesquisa da Abbott Nutrition, Nestec e Danone. O Dr. Kevin Hall e os outros autores informaram não ter conflitos de interesses relevantes. O Dr. Taylor Wallace é diretor e CEO do Think Healthy Group; editor do Journal of Dietary Supplements; e editor adjunto do Journal of the American College of Nutrition.

Nat Med. Publicado on-line em 21 de janeiro de 2021. Abstract

Medscape Notícias Médicas © 2021 WebMD, LLC

Citar este artigo: Dieta vegetariana ou cetogênica? – Medscape – 11 de fevereiro de 2021.

Una base de datos recoge más de 600 #productos sin gluten donde se valora su composición nutricional

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Según la universidad, se trata del mayor análisis comparativo respecto a su composición, tanto en ingredientes como aspecto nutricional.

La base de datos recoge más de 600 productos sin gluten donde se valora su composición nutricional
La base de datos recoge más de 600 productos sin gluten donde se valora su composición nutricional

El grupo de investigación Alimentación y nutrición en la promoción de la salud de la Universidad CEU San Pablo, de Madrid, ha elaborado una base de datos con 629 alimentos sin gluten, de base cereal, disponibles en el mercado español, que, hasta la fecha, “representa el mayor análisis comparativo respecto a su composición, tanto en ingredientes como nutricional, con datos tomados a partir del etiquetado”, dice la propia universidad.

Elena Alonso Aperte, vicedecana de la Facultad de Farmacia del CEU y directora de este grupo, explica a CF que desde hace tiempo tienen abierta una línea de investigación centrada en “la valoración del estado nutricional de distintos colectivos de población y en el análisis de valor nutricional de los productos”. Uno de esos colectivos es el de los celiacos, que según Alonso Aperte, “tiene ciertas dificultades a la hora de seguir una dieta sin gluten”, que es el único tratamiento que tiene esta enfermedad. Así, recuerda que ya hicieron un trabajo en niños, de los cuales valoraron su dieta, estado nutricional, determinaciones bioquímicas y grasa corporal. “Entonces vimos que no hay datos de la composición de los productos sin gluten y decidimos investigar e hicimos esta base de datos con más de 600 productos sin gluten de base cereal de los que investigamos su composición. Y su composición no es fácil de conocer”.

Según la experta, esta base de datos puede servir de base para la realización de otros estudios sobre celiaquía.

Elena Alonso Aperte, vicedecana de la Facultad de Farmacia del CEU.
Elena Alonso Aperte, vicedecana de la Facultad de Farmacia del CEU.

La mayoría de los 629 productos alimenticios sin gluten considerados en el trabajo, realizado durante el año 2019, se incluyeron en las categorías de galletas, tartas y dulces (36,4%), seguido de pan y productos similares (24,2%) y pasta y productos similares (14%).

En su análisis, los investigadores vieron que existe una notable falta de datos en estos alimentos acerca de su composición nutricional, principalmente de su contenido en micronutrientes, como vitaminas y minerales. Hecho que justifica la necesidad de proporcionar nuevos datos en este sentido, para completar etiquetas, tablas o bases de datos de composición de alimentos.

A juicio de Alonso Aperte, esta carencia de información “no es algo intencionado de la industria alimentaria”. La razón es de otra índole. Y es que en las bases de datos sobre composición de los alimentos elaboradas por científicos (de donde se puede extraer esta información y entre las que destacan la de Moreiras y colaboradores y la base de datos on line Bedca) no se suelen incluir los alimentos especiales, como los que no tienen gluten. “Hacer estas bases de datos es algo es muy complejo”, reconoce la vicedecana de Farmacia.

Por otra parte, recuerda que la segunda fuente de información sobre composición nutricional de los productos, es el etiquetado. La ley dice que la industria solo está obligada a declarar en el etiquetado aquellos nutrientes “más importantes y con más incidencia en la salud, como la energía, las grasas, las grasas saturadas, las proteínas, los hidratos de carbonos, azúcares y sal“. “Estos los declaran, pero el resto de componentes son voluntarios”, afirma; “además, tampoco se puede declarar todo porque sería un etiquetado muy complicado”.

Suplementación o reforzar alimentos

Para Alonso Aperte, “es prioritario proporcionar estos datos a fin de poder llevar a cabo una correcta evaluación nutricional de la población celiaca en España”. Y es que, aunque aclara que la dieta de este colectivo sigue los mismos patrones que la de colectivos sanos, los celiacos presentan mayor riesgo de deficiencia en vitamina D, calcio, magnesio, hierro y ácido fólico, de ahí la importancia de conocer qué cantidades de estos micronutrientes llevan los productos sin gluten que consumen.

La solución a estas carencias pasaría a su juicio por dos medidas: la toma de suplementos alimenticios, “siempre que haya un diagnóstico previo de esas carencias para recomendarlos y pautar la suplementación adecuada” y mejorar la composición de los alimentos, “de tal manera que se pueda mejorar la ingesta de la vitamina o mineral de interés sin necesidad de un diagnóstico previo y llegando a todos los celiacos”. “Por ejemplo -continúa- añadir ácido fólico a los alimentos es una práctica muy común en algunos países, como en Estados Unidos, donde desde 1998 es obligatorio añadir ácido fólico a los productos de base cereal, con el fin de garantizar la ingesta de ácido fólico en las embarazadas para prevenir las malformaciones congénitas del tipo defectos del tubo neural. Es una fortificación que está muy ensayada y muy segura. Por tanto, si al alimento añades una cantidad que tiene que estimarse sobre la evidencia científica de esa vitamina, que normalmente no es tanto como la suplementación, sí consigues llegar a todos los celiacos a través de los alimentos y prevenir las situaciones de riesgo”.

Calidad del perfil nutricional, a debate

Otro debate abierto es sobre la calidad del perfil nutricional de los productos sin gluten. Sobre esta cuestión el trabajo del CEU arroja que gran parte de estos alimentos mostraron contenidos muy altos de energía (33,5%), grasas (28,5%), ácidos grasos saturados (30,0%), azúcares (21,6%) y sal (28,3%). Los productos estudiados se componían principalmente de harina de arroz y/o harina de maíz, y el 90% de ellos incluían almidón de arroz añadido.

La grasa añadida más común fue el aceite de girasol (presente en un tercio de los productos), seguido de lagrasa de palma, el aceite de oliva y el cacao. Solo el 24,5% de los productos tenía la declaración nutricional sin azúcar añadido. El 56% por ciento de los productos sin gluten empleaban la sacarosa en su formulación.

No obstante, el análisis de macronutrientes reveló que el 25,4% de los productos podrían etiquetarse como fuente de fibra. Además, en comparación con el estudio realizado en 2016, empieza a apreciarse una tímida reformulación en la composición de grasas y la reducción de sal, pero un menor uso de harinas alternativas y pseudocereales, que presentan un mejor perfil nutricional.

Más oferta y variedad

Para la experta, en España la industria alimentaria ha mejorado su oferta de productos sin gluten aptos para celiacos, mejorando aspectos como la variedad y la accesibilidad, dos viejas reivindicaciones del colectivo celiaco. Según sus datos, en 2017 España fue líder en aumentar su producción de alimentos sin gluten (18,8%), en comparación con Europa occidental (13,6%) y el resto del mundo (15,4%), siendo el tercer productor mundial de este tipo de productos, después de Estados Unidos y Brasil.

Las razones de este crecimiento no se deben solo al consumo de los productos sin gluten por parte de los celiacos, condición que alcanza al 1% de la población general del mundo occidental, también es impulsado por cambios en las actitudes del consumidor hacia la salud, como la tendencia a consumir alimentos libres de.

Para la experta, hay que tener cuidado con estas modas de consumir alimentos sin gluten cuando no hay un diagnóstico de celiaquía. Y es que eso puede tener un impacto negativo en la salud y en el bolsillo del consumidor. Así, Alonso Aperte asegura que “hacer una dieta sin gluten es complicado porque hay que eliminar productos y es difícil equilibrar la dieta. Por otra parte, puede enmascarar y retrasar el diagnóstico de una celiaquía; es decir si hay una alteración intestinal y se somete a una dieta sin gluten sin que haya una recomendación médica no se va a poder diagnosticar la enfermedad celiaca. Lo mismo ocurre con los que toman productos sin latosa”. Respecto al impacto económico, recuerda que los productos sin gluten son algo más caros que sus análogos con gluten, algo que también ha criticado el colectivo de celiacos.  

Otros autores

Natalia Úbeda, codirectora del proyecto, y las profesoras Violeta Fajardo, Purificación González, Lourdes Samaniego y María Achón, junto con María Martínez completan la autoría de este trabajo

Surdosage en #vitamine D : éviter les compléments alimentaires chez l’enfant

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France– La supplémentation en vitamine D est recommandée dès les premiers jours de vie et jusqu’à 18 ans, afin de prévenir le rachitisme. Cependant, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) souhaite alerter sur le risque de surdosage suite à la prise de compléments alimentaires enrichis en vitamine D. Des cas ont été récemment rapportés chez des jeunes enfants, ayant entraîné une hypercalcémie pouvant avoir des conséquences graves, telles qu’une atteinte rénale à type de lithiase / néphrocalcinose[1].

Quels risques avec les compléments alimentaires ?

Le risque de surdosage en vitamine D est supérieur avec les compléments alimentaires qu’avec les médicaments pour plusieurs raisons :

  • La concentration en vitamine D par goutte est parfois très élevée (jusqu’à 10.000 UI) et les doses recommandées en fonction de l’âge ne sont pas toujours indiquées ;
  • Il existe un risque d’erreur de dosage en cas de changement de complément alimentaire ou lors du passage d’un médicament à un complément alimentaire ;
  • De nombreux produits avec des concentrations / dosages différents sont disponibles, parfois au sein de la même marque (risque de confusion, voire de cumul de doses, en cas d’association entre des produits contenant de la vitamine D) ;

D’autres vitamines peuvent être présentes dans le complément alimentaire. Par exemple, la vitamine K, pour laquelle il n’existe pas de recommandation pour une administration quotidienne à des enfants, ou du calcium à forte dose, qui peut aggraver le risque d’atteinte rénale (lithiase / néphrocalcinose).

Comment prévenir ce risque ?

Afin de prévenir ce risque de surdosage en vitamine D, il est recommandé de :

  • Privilégier les médicaments par rapport aux compléments alimentaires, notamment chez le jeune enfant (le prescripteur choisira la spécialité pharmaceutique qu’il estime préférable à l’issue d’un échange avec les parents) ;
  • Contrôler les doses administrées (vérifier la quantité en vitamine D par goutte) ;
  • Ne pas multiplier les produits contenant de la vitamine D.

Une mise à jour des recommandations nationales concernant les doses de vitamine D destinées aux enfants est actuellement en cours afin de s’aligner sur les recommandations européennes :

  • 400 UI par jour de 0 à 18 ans chez l’enfant en bonne santé sans facteur de risque ;
  • 800 UI par jour de 0 à 18 ans chez l’enfant ayant un facteur de risque.

Il est important de rappeler aux parents que l’achat de compléments alimentaires sur Internet est déconseillé, ceux-ci pouvant ne pas être conformes à la réglementation.

Cet article a été initialement publié sur Univadis.fr, membre du réseau Medscape.
 

Actualités Medscape © 2021 

Citer cet article: Surdosage en vitamine D : éviter les compléments alimentaires chez l’enfant – Medscape – 29 janv 2021.

Seguridad Alimentaria actualiza sus consejos dietéticos para las gestantes

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Ha elaborado un nuevo texto en el que se indica qué se debe evitar comer durante el embarazo y pautas para la correcta manipulación y conservación de alimentos.

La Aesan, además de lo que puede comer la embarazada y lo que no, da consejos sobre conservación y manipulación de alimentos.
La Aesan, además de lo que puede comer la embarazada y lo que no, da consejos sobre conservación y manipulación de alimentos.

La Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (Aesan) ha publicado una actualización de su documento Alimentación segura durante el embarazoConsejos básicos para 40 semanas de tranquilidad.

Ante el elevado número de dudas que le surgen a la embarazada, es conveniente que el farmacéutico conozca esta actualización para transmitir mensajes acordes a las recomendaciones de las instituciones sanitarias.

En el documento se recogen no solo los alimentos que se deben evitar para prevenir riesgos sino también cómo deben manipularse para que su ingesta sea segura. Así, la Aesan recuerda la importancia de lavarse las manos con jabón y agua caliente, al menos durante 20 segundos, “antes y después de manipular los alimentos, siempre y, en especial, tras contactar con cualquier material sucio y después de usar el cuarto de baño”.

Asimimo, insiste en que “las manos, las superficies y los utensilios de cocina utilizados se deben lavar a fondo después de manipular carnes, pescados, huevos, frutas y vegetales no lavados y cualquier otro alimento crudo”.

Paula Briones, vocal de Alimentación del COF de La Coruña, afirma a CF que el lavado de manos “nos parece una acción conocida, pero la manera de hacerse y el momento, incidiendo en muñecas, uñas, espacios interdigitales y secarse luego con un paño de tela limpio (que no se haya empleado antes para tocar jugos de alimentos) o de papel, es algo que vemos que ha de recordarse e insistir mucho”.  

En cuanto a la conservación, Aesan recomienda guardar los cocinados en el frigorífico y colocarlos  adecuadamente y en recipientes cerrados, separados y lejos de quesos y productos crudos. Precisamente, según Briones, esta última recomendación es una de las que menos se cumple.

La farmacéutica añade que no solo hay que hacer esta separación en el frigorífico sino también “en la encimera mientras los preparamos para evitar la contaminación cruzada”.

No a los crudos y no pasteurizados

Sobre los alimentos que se deben evitar, la Aesan menciona la leche cruda y quesos frescos o de pasta blanda (Brie, Camembert, tipo Burgos o quesos latinos, mozzarella y azules) si en la etiqueta no dice que estén hechos con leche pasteurizada.  

Igualmente, señala los brotes crudos (soja, alfalfa…); los huevos crudos o preparaciones elaboradas con huevo crudo (salsas y mayonesas caseras, mousses, merengues y pasteles caseros, tiramisú, helados caseros, ponches de huevo…);la carne cruda (carpaccios, steak tartar…) o poco hecha;el pescado crudo (sushi, sashimi, ceviche, carpaccios) o ahumado refrigerado o marinado, así como ostras, almejas o mejillones crudos.

También destaca las frutas y hortalizas crudas que no se hayan pelado o lavado y desinfectado,“incluyendo ensaladas embolsadas, preparadas y las consumidas fuera de casa”.

Otros alimentos que hay que excluir son, según la Aesan, el pez espada o emperador, el atún rojo, el tiburón (cazón, marrajo, tintorera, etc.) y el lucio. También la carne de caza silvestre (animales abatidos en la caza, como el jabalí, el venado, etc.), y productos cárnicos loncheados y quesos loncheados o rallados industriales y los patés que se vendan refrigerados.

Una recomendación curiosa de la Aesan en la que también insiste Briones: hay que quitar la corteza de todos los quesos.

Aunque ya es conocido, la agencia advierte de que si la gestante no ha pasado la toxoplasmosis debe evitar el chorizo, salchichón, jamón curado, etc. Eso sí, “se pueden comer después de cocinarse a más de 70º centígrados durante 2 minutos en el centro del producto (en croquetas, rehogados, pizzas…)”, aclara.

En los textos actualizados de la Aesan se recomienda evitar algunos alimentos envasados, como sándwiches y otros alimentos listos para consumir que contengan vegetales, huevo, carne, fiambres, pescado y derivados.

“No consumir directamente frutas y verduras congeladas envasadas si en el etiquetado indica que se deben cocinar”, advierte.

¿Y qué dice de los zumos envasados? Que deben estar pasteurizados. Por ello, insiste en que lo mejor son los recién exprimidos.

Como no podía ser de otra forma, la Aesan desaconseja las bebidas alcohólicas, pues “cualquier consumo es un riesgo para el desarrollo del feto”.

Sobre las bebidas energéticas, apunta que también deben evitarse. Briones confirma que las embarazadas sí asocian su consumo “con un aumento de su presión arterial y de su frecuencia cardiacas, pero pocas con el riesgo que corren sus bebés de nacer prematuros, con bajo peso o incluso muerte intrauterina”. Briones, insiste en que nunca deben sobrepasarse los 300 mg/día de cafeína”. En su opinión, los consejos de la Aesan hay que darlos, sí, pero siempreexplicando el porqué.

La actualización de la agencia se completa con precauciones en la ingesta de sobras de comida, de la que dice que “deben refrigerarlas lo antes posible y nunca estar más de 2 horas a temperatura ambiente”, y sobre el uso de los complementos alimenticios. De estos últimos advierte de que deben tomar solo los recomendados por el médico.

Llevar el táper de casa, la mejor opción cuando hay que comer en el hospital

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Han de englobar todos los grupos de alimentos, desde verdura a pasta, carne y pescado.

La mejor opción si hay que comer en el hospital es llevarse el táper
La mejor opción si hay que comer en el hospital es llevarse el táper (ILUSTRACIÓN: Miguel Santamarina)

Para las personas que doblan turnos lo más difícil es mantener una buena organización de las comidas, bien por falta de previsión bien por falta de tiempo. Un recurso que ayuda a improvisar platos saludables en un momento determinado es tener a mano lácteos desnatados, conservas de verdura, legumbres o frutos secos, como propone Patricia Yárnoz Esquiroz, nutricionista de la Clínica Universitaria de Navarra (CUN). En su opinión, la alternativa más saludable cuando el profesional sanitario tiene que comer en el hospital es llevar el táper de casa: “La mejor opción es preparar en casa las comidas que nos toque realizar en el hospital acorde al turno que nos corresponde, también en el turno de tarde o noche”.

Alejandro Fernández Montero, médico del trabajo de CUN y con especial dedicación a la promoción de la salud, considera que llevar la comida de casa favorece el seguimiento de una dieta mediterránea, que es el patrón dietético que más beneficia la salud física, psicológica y neurológica, según ingente evidencia científica. No obstante, matiza que algunos hospitales han implantado menús saludables que se sirven en las cafeterías o son preparados por el personal de cocina que da de comer a los pacientes.

En cuanto al contenido de esos táperes, Patricia Yárnoz recomienda preparar “platos combinados”, es decir, platos únicos que engloben todos los grupos de alimentos, como ensalada con huevo duro y atún, pasta con verdura y carne, legumbres con verduras, o arroz con pescado: “Nos aseguramos así la ingesta de proteína, que muchas veces por falta de tiempo no se suele realizar”.

Fernández Montero añade que hay que cuidar las cantidades: “El problema a veces es que comemos mucho y la restauración tiende a poner demasiada cantidad. Debemos evitar las comidas copiosas y muy grasientas que trabajando nos puedan hacer sentirnos incómodos y ocasionarnos problemas gastrointestinales”.

Dieta vegana: estudo mostra que o metabolismo é remodelado em crianças

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dieta vegana

A dieta vegana está ganhando cada vez mais popularidade entre as sociedades ocidentais, e um número crescente de crianças nasce de mães que adotam essa filosofia. No entanto, o conhecimento sobre as consequências metabólicas de uma dieta vegana estrita em bebês e crianças é escasso, o que atualmente pode levar a visões conflitantes entre os profissionais de saúde e as famílias. 

Recentemente, pesquisadores da Universidade de Helsinki, na Finlândia, observaram que crianças veganas têm metabolismo notavelmente alterado e apresentam níveis mais baixos de vitaminas A e D quando comparadas a crianças que não fazem essa dieta. O estudo Vegan diet in young children remodels metabolism and challenges the statuses of essential nutrients foi publicado na edição de janeiro de 2021 do jornal EMBO Molecular Medicine.

Estudo da dieta vegana em crianças: metodologia

Foi realizado um estudo transversal em que foram recrutadas 40 crianças (sendo 21 meninos) de origem finlandesa das mesmas creches, com idade mediana de 3,5 anos. As crianças foram divididas em: veganas (6), vegetarianas (10) ou onívoras (24). Elas desfrutaram de refeições planejadas por nutricionistas na creche, e as dietas completas foram analisadas com questionários e registros alimentares. Todos os participantes veganos seguiram uma dieta vegana desde o nascimento e foram amamentados por 13–50 meses por mães veganas. Além disso, todos os participantes veganos haviam sido desmamados por um período superior a um ano antes do estudo, e nenhum deles estava sendo amamentado quando os dados foram coletados. Todas as crianças que participaram da pesquisa eram aparentemente saudáveis, sem relato de uso de medicação sistêmica, de acordo com os questionários. 

A Finlândia é um país de alta renda com creches públicas de excelente qualidade, disponíveis para as famílias durante os seis primeiros anos de vida das crianças. Até 75% das crianças finlandesas frequentam creches públicas, que oferecem refeições diárias planejadas e gratuitas por nutricionistas. Esse sistema uniforme oferece uma excelente oportunidade para estudar os efeitos da dieta vegana em crianças pequenas. 

Resultados

Os pesquisadores descreveram que não foram encontradas diferenças entre os grupos de dieta nos escores z de altura, índice de massa corporal (IMC) ou circunferência do braço. A avaliação dietética mostrou que os veganos ingeriram maior ingestão de folato e receberam menores proporções de energia de proteína e de ácidos graxos saturados do que os onívoros. A análise detalhada da metabolômica e de biomarcadores séricos indicou insuficiência de vitamina A e vitamina D suficiente, porém limítrofe, em todos os participantes veganos. Além disso, os resultados mostraram que os estados de transtirretina, aminoácidos essenciais, proteína ligante de retinol (responsável pelo transporte de vitamina A), ácido docosahexaenóico (DHA) e colesterol (incluindo total, LDL e HDL) de crianças veganas foram menores do que os de onívoros, ajustados por idade. Os padrões de ácido lipidômico e biliar dos veganos também eram distintos.

Todas as crianças veganas participantes usaram vitamina B12 regular e todas, exceto uma, usaram vitamina D regular e suplementação de iodo, indicando que as famílias veganas finlandesas estão bem familiarizadas com as necessidades nutricionais previamente conhecidas das dietas veganas. No entanto, as recomendações nutricionais atuais são baseadas em estudos conduzidos em veganos adultos, e não existem estudos prévios sobre os efeitos metabólicos das dietas veganas em crianças.

Conclusões

A abstenção de qualquer alimento de origem animal pode ser motivada por motivos ecológicos, éticos, de saúde ou religiosos. Os efeitos positivos das dietas veganas incluem IMC, colesterol não HDL e glicemia de jejum mais baixos, com base em estudos em adultos veganos ou conclusões extrapoladas de estudos com vegetarianos. 

Estudos mostram que adultos que seguem uma dieta vegana têm um risco reduzido de diabetes tipo 2,  doença cardíaca isquêmica e todos os cânceres combinados, mas um risco aumentado de fraturas ósseas e hemorragias cerebrais. Os nutrientes considerados potencialmente críticos incluem proteínas, vitamina B12, iodo, vitamina D, cálcio, ferro, zinco, ácidos graxos n-3 de cadeia longa, riboflavina e vitamina A. Recomenda-se que uma dieta vegana completa seja sempre suplementada com vitamina B12, vitamina D e iodo e, com base na avaliação individual, a suplementação de cálcio, vitamina B2, ferro e zinco pode ser necessária.

As crianças requerem mais energia e nutrientes por unidade de peso corporal do que os adultos para garantir o crescimento e o desenvolvimento normal dos sistemas neural, endócrino e imunológico. Portanto, os pesquisadores destacam que as recomendações dietéticas para crianças não podem ser extrapoladas das conclusões dos estudos envolvendo adultos veganos. Além disso, estudos com crianças vegetarianas fornecem informações limitadas sobre veganos, pois a inclusão de alimentos de origem animal na dieta muda a ingestão de vários nutrientes e o perfil metabólico plasmático significativamente em relação aos onívoros. 

O estudo indica que crianças veganas apresentam diferenças metabólicas notáveis quando comparadas a crianças onívaras. Os dados demonstram que a dieta vegana estrita afeta o metabolismo de crianças saudáveis, mostrando a importância de realizar mais estudos longitudinais e transversais detalhados sobre os efeitos nutricionais e na saúde de uma dieta vegana, antes que ela possa ser recomendada para bebês ou crianças maiores.

Posicionamento da SBP sobre a dieta vegana em crianças

No Brasil, o Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) considera que uma dieta vegetariana é pouco segura para crianças e adolescentes, devido à necessidade de vitaminas e minerais contidos em produtos animais, em especial ferro, zinco e vitamina B12. Além disso, enfatiza a relevância do consumo de gordura saturada nos primeiros dois anos de vida da criança, para desenvolvimento e também mielinização neural. A SBP descreve que a dieta vegetariana é rica em fibras, e isso pode dificultar a absorção de várias vitaminas, principalmente as lipossolúveis (A,D,E) e de minerais (cálcio, zinco, ferro). Para a SBP, um indivíduo vegetariano pode ser classificado em: ovolactovegetariano (consome ovos, leite e laticínios na alimentação), lactovegetariano (não consome ovos, mas ingere leite e laticínios), ovovegetariano (não consome laticínios, porém ingere ovos), vegetariano (não consome quaisquer derivados de animais em sua alimentação) e vegano (não consome nenhum alimento que seja derivado de animais em sua alimentação, tampouco produtos ou roupas contendo estes alimentos, além de qualquer diversão que seja às custas de exposição animal, como aquários e zoológicos). Segundo a SBP, as classes que ocasionam menores riscos à saúde são ovolactovegetariano, lactovegetariano e ovovegetariano.

A SBP orienta que, para que a quantidade de calorias necessária para o crescimento ideal da criança seja atingida, é necessário aumentar o volume da ingestão, mas isso pode extrapolar a capacidade do estômago da criança. Pode-se adquirir proteínas por meio de leguminosas, mas é crucial que haja uma variedade dos alimentos para que os aminoácidos essenciais sejam consumidos. Em vegetarianos, o consumo de gorduras é reduzido, de uma forma geral. 

Além disso, o consumo aumentado de alimentos ricos em ômega-6 pode prejudicar a conversão de ômega-3 em DHA e ácido eicosapentaenoico, fundamentais para mielinização e formação da retina. O maior consumo de fibras pode reduzir a biodisponibilidade de vitaminas. Os fitatos existentes em leguminosas, fibras e os polifenois (chás), podem diminuir a absorção do ferro, zinco e cálcio. A vitamina B12, contida em produtos animais, deve ser suplementada. Por fim, na maior parte dos casos, a orientação nutricional isolada não é suficiente, havendo necessidade da suplementação de nutrientes em risco de deficiência. São eles: cálcio, ferro, zinco, vitaminas D, B1, B2, B6 e B12.

Autor(a): 

Roberta Esteves Vieira de Castro

Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina de Valença ⦁ Residência médica em Pediatria pelo Hospital Federal Cardoso Fontes ⦁ Residência médica em Medicina Intensiva Pediátrica pelo Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro. Mestra em Saúde Materno-Infantil (UFF) ⦁ Doutora em Medicina (UERJ) ⦁ Aperfeiçoamento em neurointensivismo (IDOR) ⦁ Médica da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) da UERJ ⦁ Professora de pediatria do curso de Medicina da Fundação Técnico-Educacional Souza Marques ⦁ Membro da Rede Brasileira de Pesquisa em Pediatria do IDOR no Rio de Janeiro ⦁ Acompanhou as UTI Pediátrica e Cardíaca do Hospital for Sick Children (Sick Kids) em Toronto, Canadá, supervisionada pelo Dr. Peter Cox ⦁ Membro da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) ⦁ Membro do comitê de sedação, analgesia e delirium da AMIB e da Sociedade Latino-Americana de Cuidados Intensivos Pediátricos (SLACIP) ⦁ Membro da diretoria da American Delirium Society (ADS) ⦁ Coordenadora e cofundadora do Latin American Delirium Special Interest Group (LADIG) ⦁ Membro de apoio da Society for Pediatric Sedation (SPS) ⦁ Consultora de sono infantil e de amamentação.

Referências bibliográficas:

Estudiar el patrón alimentario para entender el abuso de sustancias

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Los estudios preclínicos, que no son automáticamente extrapolables a humanos, muestran resultados interesantes que abren vías de investigación en este campo.

El análisis y manejo de la dieta alimentaria podría convertirse en una herramienta para abordar el abuso de sustancias.
El análisis y manejo de la dieta alimentaria podría convertirse en una herramienta para abordar el abuso de sustancias.

La actividad on line Dieta y salud mental, organizada por la Escuela Europea de Pensamiento Lluís Vives de la Universidad de Valencia (UV), puso ayer martes de manifiesto que el análisis y manejo de la dieta alimentaria podría convertirse en una herramienta para abordar el abuso de sustancias, aprovechando que ambas situaciones comparten el impacto sobre el sistema cerebral de recompensa. Esta situación, que se está observando en modelos animales, también se ve acompañada por estudios clínicos y prospectivos que avalan conexiones importantes entre el tipo de dieta y trastornos mentales.

María del Carmen Blanco Gandía, doctora en Psicología por la UV y profesora ayudante doctora en la Universidad de Zaragoza, expuso sus investigaciones centrada en el estudio del papel de la dieta como factor de vulnerabilidad o protección en el consumo de drogas con modelos animales. Como punto de partida, recordó que el ser humano, a través del sistema cerebral de recompensa, tiende a repetir conductas que experimentamos naturalmente como placenteras (comer, beber, dormir, sexo/reproducción…) y las drogas de abuso, que surgen como “un intruso” en este esquema y, “hacen creer a nuestro cerebro que son necesarias para sobrevivir”.

A través de animales de experimentación y manejando una dieta palatable de forma intermitente y continuada, la investigadora ha podido contrastar respuestas de gran interés. Por ejemplo, según expuso en su charla, mientras se consume este tipo de comida de forma continuada, “nuestro sistema de recompensa cerebral se encuentra saciado”, pero cuando cesa esta, aumenta la vulnerabilidad ante las sustancias y la ingesta de drogas o alcohol. Dado que este tipo de alimentación puede tener consecuencias para la salud, también se ha estudiado la posibilidad de dar comida palatable “de forma puntual”. Y los resultados muestran que puede desplazar la recaída totalmente en machos y de forma parcial en hembras. En este contexto, comentó que la dieta cetogénica está dando “resultados bastante prometedores”.

Para confirmar el binomio alimentación-abuso de sustancias, Blanco Gandía señaló que diversos estudios muestran que los pacientes con trastorno por uso de sustancias (TUS) “muestran mayores puntuaciones en cuestionarios de trastornos de conducta alimentaria (TCAs)” o que usan “la comida para satisfacer el ansia por la droga, especialmente en los primeros seis meses de sobriedad”.

Asimismo, las personas con TUS tienen alta preferencia por los ultraprocesados, ya que presentan un “dosis alta” de recompensa y absorción rápida, que podría equivaler a las propias drogas.

A modo de conclusión, recordó que los estados emocionales negativos “nos empujan a buscar consuelo en la comida”, señalando que esta no sería “un tratamiento único” para el abuso de sustancias, pero sí podría convertirse en “un pilar crucial”.

La vitamina C puede reducir la resistencia tumoral a la quimioterapia

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Los resultados, publicados en ‘Theranostics’, reabren el debate sobre el potencial uso de la vitamina C en el manejo clínico de tumores quimiorresistentes.

Rodajas de naranja.
La vitamina C, hidrosoluble y frecuente en la naturaleza, parece reducir la resistencia del tumor a las terapias convencionales mediante la modulación del metabolismo aberrante.

Una investigación básica realizada en el Departamento de Oncología Traslacional de la Fundación Jiménez Díaz y en su Instituto de Investigación Sanitaria (IIS-FJD), en Madrid, con el apoyo de la Universidad Católica San Antonio de Murcia, concluye que la vitamina C, hidrosoluble y frecuente en la naturaleza, es capaz de reducir la resistencia tumoral a las terapias convencionales mediante la modulación del metabolismo aberrante.

“Pensamos que la modulación metabólica del tumor puede hacerlo mucho más sensible a la quimioterapia y podría aumentar notablemente la esperanza de vida de los pacientes y mejorar su calidad de vida”, señala Óscar Aguilera, científico investigador senior del Departamento de Oncología Traslacional de OncoHealth, instituto oncológico del hospital madrileño que dirige Jesús García-Foncillas. “La casi total ausencia de efectos secundarios graves de la vitamina C en megadosis invita a la realización de ensayos clínicos con pacientes en combinación con diversas moléculas farmacéuticas de interés”.

Bajo el título La vitamina C activa la enzima piruvato deshidrogenasa (PDH) y hace diana en el ciclo del ácido tricarboxílico (TCA) mitocondrial en el cáncer de colon hipóxico con mutación en el gen KRAS, este estudio molecular ha sido publicado en Theranostics. “El trabajo tiene gran interés tanto para investigadores biomédicos como para oncólogos y personal sanitario especializado e implicado en el diagnóstico y manejo clínico del cáncer”, explica por su parte Aiora Cenigaonandia, de OncoHealth y el IIS-FJD.

La proteína imposible de atacar 

Las mutaciones que confieren a los tumores resistencia a las terapias convencionales son muy variadas. Entre ellas, se encuentran la mutación del gen KRAS, que se presenta en el 30-50% de los casos de cáncer colorrectal, y las mutaciones del gen BRAF, que se dan en el 5-15% de los carcinomas de colon y recto. La gran mayoría de estos tumores comparten, además, el rasgo de un metabolismo hipóxico o “metabolismo de warburg”, asociado a una utilización de la glucosa como fuente de energía en detrimento de la mitocondria, que es el orgánulo celular donde se produce la mayor parte de energía en tejidos sanos.

Por ello, los pacientes oncológicos con estas mutaciones optan a limitadas opciones terapéuticas. “A menudo se emplean diferentes esquemas de quimioterapia pero, por desgracia, en los casos en los que existe esta mutación no hay expectativas demasiado alentadoras en cuanto a la supervivencia o calidad de vida del paciente”, comenta el investigador. “Desafortunadamente, todas las nuevas terapias dirigidas a KRAS han fracasado en ensayos clínicos, por lo que se ha denominado a KRAS como una proteína imposible de atacar farmacológicamente. Estos pacientes tienen un mal pronóstico con una supervivencia global estimada de 17,2 meses”.

Hoy en día, la resistencia a la quimioterapia convencional y terapias biológicas anti-EGFR es el mayor obstáculo al que se enfrenta la Oncología al abordar tratamientos que supongan una verdadera progresión en las estadísticas de curación y en la reducción de la mortalidad por cáncer. Sin embargo, la vitamina C es capaz de inhibir dichas vías hipóxicas y revertir el metabolismo tumoral dirigiéndolo hacia un metabolismo cuasi normal.

Moléculas naturales

Por tanto, según Aguilera, en la propia naturaleza se encuentran moléculas cuyas propiedades pueden ayudar en la lucha contra el cáncer: “Creemos que nuestro estudio puede animar a las grandes empresas farmacéuticas y laboratorios de investigación oncológica a volver sus ojos al estudio biomédico de estas moléculas favoreciendo, de este modo, un abordaje integral en la lucha contra el cáncer”.

El hallazgo supone un gran paso, ya que la mutación en el gen KRAS está presente en cerca de la mitad de los tumores colorrectales. En cuanto a los tumores pancreáticos, que hoy cuentan con muy pocas alternativas terapéuticas y un mal pronóstico para el paciente, dicha mutación se encuentra en el 90% de los casos. “Nos gustaría examinar en profundidad las alteraciones metabólicas presentes en este tipo de tumores y estudiar si dosis farmacológicas de vitamina C podrían también ejercer una función reguladora sobre ellas, sensibilizando los tumores a la terapia y mejorando de este modo el tiempo de supervivencia o, por qué no, aumentando la tasa de curación”.

Widespread Liver Disease Missed in Patients With Type 2 Diabetes

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Dr Christos S. Mantzoros

Mounting evidence of strikingly high prevalence rates of fatty liver disease, advanced fibrosis, and cirrhosis among patients with type 2 diabetes has led to calls for heightened awareness and screening to identify these patients and target treatments to reduce their risk for irreversible liver damage.

Among these calls is a pending statement from the Endocrine Society, the American Association of Clinical Endocrinologists, the American Gastroenterology Association, and other groups on what the growing appreciation of highly prevalent liver disease in patients with type 2 diabetes (T2D) means for assessing and managing patients. Publication of the statement is expected by spring 2021, said Christos S. Mantzoros, MD, DSc, PhD, chief of endocrinology for the Veterans Affairs Boston Healthcare System and a representative from the Endocrine Society to the statement-writing panel.

This upcoming “Call to Action” from these groups argues for a “need to collaborate across disciplines, and work together on establishing clinical guidelines, and creating new diagnostics and therapeutics,” said Mantzoros in an interview.

“Over time, it is becoming clearer that management of NAFLD [nonalcoholic fatty liver disease]/NASH [nonalcoholic steatohepatitis] requires a multidisciplinary panel of doctors ranging from primary care practitioners, to endocrinologists, and hepatologists. Given that the nature of the disease crosses scientific discipline boundaries, and that the number of patients is so large (it is estimated that about one in four U.S. adults have NAFLD), not all patients can be treated at the limited number of hepatology centers.

“However, not all stakeholders have fully realized this fact, and no effort had been undertaken so far by any professional society to develop a coordinated approach and clinical care pathway for NAFLD/NASH. The ‘Call to Action’ meeting can be considered as a starting point for such an important effort,” said Mantzoros, who is also a professor of medicine at Harvard Medical School and director of the human nutrition unit at Beth Israel Deaconess Medical Center, both in Boston.

Dramatic Prevalence Rates in Patients With T2D

Results from two independent epidemiology reports, published in December 2020, documented steatosis (the fatty liver of NAFLD) in 70%-74% of unselected U.S. patients with T2D, advanced liver fibrosis accompanying this disease in 6%-15%, and previously unrecognized cirrhosis in 3%-8%.https://9f5ac8ceeb5230fa64f15927ee9552c7.safeframe.googlesyndication.com/safeframe/1-0-37/html/container.html

One of these reports analyzed 825 patients with T2D included in the National Health and Nutritional Examination Survey of 2017-2018 run by the Centers for Disease Control and Prevention. All these patients, selected to be representative of the overall U.S. adult population with T2D, underwent transient elastography to identify steatosis and fibrosis, the first U.S. National Health Survey to run this type of population-based survey. The results showed an overall steatosis prevalence of 74% with grade 3 steatosis in 58%, advanced liver fibrosis in 15%, and cirrhosis in 8%, reported the team of Italian researchers who analyzed the data.

Dr Kenneth Cusi

Neither report documented a NASH prevalence, which cannot receive definitive diagnosis by imaging alone. “This is the first study of its kind in the U.S. to establish the magnitude of [liver] disease burden in random patients with T2D seeking regular outpatient care,” wrote the University of Florida research team, led by Kenneth Cusi, MD, professor and chief of the university’s division of endocrinology, diabetes, and metabolism. Their finding that patients with T2D and previously unknown to have NAFLD had a 15% prevalence of moderate or advanced liver fibrosis “should trigger a call to action by all clinicians taking care of patients with T2D. Patient and physician awareness of the hepatic and extrahepatic complications of NASH, and reversing current diagnosis and treatment inertia will be the only way to avert the looming epidemic of cirrhosis in patients with diabetes.”

“Endocrinologists don’t ‘see’ NAFLD and NASH” in their patients with T2D ” because they don’t think about it,” Mantzoros declared.

“Why is NASH underdiagnosed and undertreated? Because many physicians aren’t aware of it,” agreed Cusi during a talk in December 2020 at the 18th World Congress on Insulin Resistance, Diabetes, and Cardiovascular Disease (WCIRDC). “You never find what you don’t look for.”

“Endocrinologists should do the tests for NASH [in patients with T2D], but we’re all guilty of not doing it enough,” Tracey McLaughlin, MD, an endocrinologist and professor of medicine at Stanford (Calif.) University, commented during the WCIRDC.

These prevalence numbers demand that clinicians suspect liver disease “in any patient with diabetes, especially patients with obesity who are older and have components of metabolic syndrome,” said Mantzoros. “We need to screen, refer the most advanced cases, and treat the early- and mid-stage cases.”

How to Find NASH

Both the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes call for routine screening of patients with T2D, starting with a check of liver enzymes, such as ALT, but no clear consensus exists for the specifics of screening beyond that. Mantzoros, Cusi, and other experts agree that the scheme for assessing liver disease in patients with T2D starts with regular monitoring of elevations in liver enzymes including ALT. Next is noninvasive ultrasound assessment of the extent of liver fibrosis inferred from the organ’s stiffness using transient elastography. Another frequently cited initial screening tool is the Fibrosis-4 (FIB-4) score, which incorporates a patient’s age, platelet count, and levels of ALT and a second liver enzyme, AST.

“There is more consensus about FIB-4 and then elastography, but some people use tests other than FIB-4. Unfortunately there is no perfect diagnostic test today. A top priority is to define the best diagnostic test,” said Mantzoros, who is leading an effort to try to refine screening using artificial intelligence.

“FIB-4 is simple, easy, and well validated,” commented Cusi during the WCIRDC last December. “FIB-4 and elastography should get you pretty close” to identifying patients with T2D and significant liver disease.

But in a recent editorial, Cusi agreed on the need for “more reliable tests for the diagnosis of NASH and advanced fibrosis in patients with T2D. Significant work is being done in the field to validate novel and more sophisticated fibrosis biomarkers. Future studies will help us enter a new era of precision medicine where biomarkers will identify and target therapy to those with more active disease at risk for cirrhosis,” he wrote.

“The ultimate goal is to diagnose fibrosis at an early stage to prevent people from developing cirrhosis,” Cusi said in a recent written statement. “We’re trying to identify these problems before they’re unfixable. Once someone has cirrhosis, there isn’t a whole lot you can do.”

Pioglitazone Remains the Best-Documented Treatment

Perhaps some of the inertia in diagnosing NAFLD, NASH, and liver fibrosis in patients with T2D is dissatisfaction with current treatment options, although several proven options exist, notably weight loss and diet, and thiazolidinedione (TZD) pioglitazone. But weight loss and diet pose issues for patient compliance and durability of the intervention, and many clinicians consider pioglitazone flawed by its potential adverse effects.

“When we don’t have an established treatment for something, we tend to not measure it or go after it. That’s been true of liver disease” in patients with T2D, said Yehuda Handelsman, MD, an endocrinologist and diabetes specialist who is medical director of the Metabolic Institute of America in Tarzana, Calif., during the WCIRDC.

Treatment with pioglitazone has resolved NASH in about a third of patients compared with placebo, prevented fibrosis progression, and cut cardiovascular disease events, noted Cusi during the WCIRDC.

“Pioglitazone is used in only 8% of patients with T2D, or less, but we need to use it more often because of its proven efficacy in patients with T2D and NASH” said Mantzoros. “The problem is that pioglitazone has side effects, including weight gain and fluid retention, that makes it less attractive unless one thinks about the diagnosis of NASH.”

Dr Ralph A. DeFronzo

“The data with the TZDs are much stronger than the data from anything else. TZDs have gotten a bad name because they also work in the kidney and enhance fluid reabsorption. We use modest dosages of pioglitazone, 15 mg or 30 mg a day, to avoid excess fluid retention,” Ralph A. DeFronzo, MD, chief of the diabetes division and professor of medicine at the University of Texas Health Science Center, San Antonio, said during the WCIRDC. “The best drug for NASH is pioglitazone. No other drug beats it” based on current data, DeFronzo asserted.

Other strategies include the potential to pair pioglitazone with other interventions that can blunt a weight-gain effect. One intriguing combination would combine pioglitazone with a GLP-1 receptor agonist, a drug class that can produce significant weight loss. Results from a phase 2 study showed promise for semaglutide (Rybelsus) in treating patients with NASH.

Getting the Name Right

Another factor that may be keeping NAFLD and NASH from achieving a higher profile for patients with T2D are those names, which focus on what the diseases are not – nonalcoholic – rather than what they are.

A series of recent publications in both the endocrinology and hepatology literature have called for renaming these disorders either “metabolic (dysfunction)–associated fatty liver disease (MALFD)”, or “dysmetabolism-associated fatty liver disease (DALFD)”.

“The names NAFLD and NASH indicate absence of alcohol as a cause, but the disease is also characterized by the absence of other causes, such as autoimmune disorders or hepatitis. The names were coined when we did not know much about these diseases. We now know that it is dysmetabolism that causes these conditions, and so we need to adopt a new, more accurate name,” explained Mantzoros, who has published support for a name change.

While many agree, some have raised concerns as to whether a name change now is premature. A group of hepatologists recently published a rebuttal to an immediate name change, saying that, “although we are in agreement that metabolic fatty liver disease may more accurately and positively reflect the relevant risk factors better than the age-old term nonalcoholic fatty liver disease, the term still leaves a great deal of ambiguity. A name change will be appropriate when informed by a new understanding of the molecular basis of the disease entity, insights that fundamentally change risk stratification, or other important aspects of the disease. We may be on the cusp of this, but we are not there yet.”

Mantzoros agreed, but for somewhat different reasons.

“We need to be careful and deliberate, because there is a significant body of knowledge and a lot of data from clinical trials collected using the old definitions. We need to find an appropriate time frame for a [name] transition. We need to find a nice and robust way to productively bridge the old to the new,” he said. “We also need new diagnostic criteria, and new therapies. A new name and definition will facilitate progress.”

Mantzoros been a shareholder of and consultant to Coherus and Pangea, he has been a consultant to AstraZeneca, Eisai, Genfit, Intercept, Novo Nordisk, P.E.S., and Regeneron, and has received travel support from the Metabolic Institute of America and the California Walnut Commission. Cusi has been a consultant to and has received research funding from numerous drug companies. McLaughlin is a consultant to January AI. Handelsman has been a consultant to numerous drug companies. DeFronzo received research grants from AstraZeneca, Janssen, and Merck; he has been an adviser to AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Intarcia, Janssen, and Novo Nordisk; and he has been a speaker on behalf of AstraZeneca and Novo Nordisk.

This article originally appeared on MDedge.com, part of the Medscape Professional Network.

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Cite this: Widespread Liver Disease Missed in Patients With Type 2 Diabetes – Medscape – Jan 25, 2021.