Oncologia

Câncer de Mama em Adolescentes e Adultas Jovens (AAJs), o que há de novo?

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Nos EUA, uma em cada 196 mulheres vai receber o diagnóstico de câncer de mama (CM) abaixo dos 40 anos. Adolescentes e Adultas Jovens (AAJs), com 15-39 anos experimentam inúmeros desafios com o diagnóstico de CM. A incidência nos EUA vem aumentando desde 2004 e, infelizmente, muitas são diagnosticadas em estágios avançados. AAJ têm maior probabilidade de apresentarem histologias mais agressivas, doença localmente avançada e já necessitarem de tratamento sistêmico no diagnóstico. AAJ têm ainda maior probabilidade de serem carreadoras de mutações germinativas, o que indica aconselhamento precoce para ajudar na tomada de decisão sobre tratamentos locais por exemplo. Oncologistas devem se engajar em grupos multidisciplinares para prover cuidado otimizado para estas jovens, incluindo, quando possível, avaliação com fertileuta, aconselhamento genético, apoio nutricional, psicológico, fisioterápico, entre outras especificidades.

AAJs

O CM – não parece – mas é o tipo de câncer mais comum em mulheres entre 15-39 anos nos EUA, sendo responsável por 30% dos casos.  De acordo com dados do SEER, 5,6% de todos os casos de CM invasivo ocorrem em AAJs. Estima-se que 12 mil casos tenham sido diagnosticados nos EUA, neste grupo, em 2020. Infelizmente, mesmo em estágios iniciais, o risco de morte é 39% maior que outras mulheres com o mesmo estágio. Some-se a isso a maior possibilidade de eventos adversos com a terapia e o maior impacto psicossocial para entender a magnitude do problema.

Os desafios da incidência de câncer de mama entre Adolescentes e Adultas Jovens (AAJs) que vem aumentando nos EUA e no Brasil.

CM em AAJs

Metade das AAJs com CM apresentam uma mutação germinativa, em especial BRCA1, BRCA2, ou TP53. Destas 16,9% apresentam variantes que tem impacto na decisão cirúrgica, contra 10% em mulheres mais velhas. Como o teste genético demora em média 2-3 semanas para ficar pronto, quanto antes for testada, melhor. Isso pode ser especialmente importante para portadoras de BRCA1/2, PALB2, TP53 e outras mutações com possível indicação de adenectomia redutora de risco contralateral. AAJs portadoras de mutação de TP53 podem realizar mastectomia em função do risco aumentado de câncer induzido por radiação nesta variante. TP53 é de especial importância no Brasil, em especial no sul e sudeste.

Fatores hormonais também “pesam” em aumentar o risco, como menarca precoce, contraceptivos orais, infertilidade anovulatória, primeira gestação após 30 anos. Amamentação também reduz risco nesta faixa etária, e história prévia de irradiação de mediastino na infância ou cedo na adolescência aumenta muito o risco.

AAJs tem 9 vezes maior risco de recidiva local após cirurgia conservadora, e isso se deve a diferenças na biologia. Apesar deste risco aumentado, este não é um argumento suficiente para oferecer cirurgias radicais para todas as mulheres jovens. Vários pontos entram nesta “equação”, como sexualidade, fertilidade, impacto na imagem corporal, daí a importância do “time multidisciplinar” no cuidado destas pacientes. Não raro, considerando também a simetria com a mama oposta, muitas pacientes jovens optam por mastectomia bilateral com reconstrução em detrimento de cirurgias mais conservadoras. Evidente que aquela mulher jovem que deseja amamentar deve focar no tratamento da mama acometida.

CM em AAJs frequentemente tem características de alto risco, como receptores hormonais negativos, alto grau, HER2 enriquecido, invasão vascular e linfática. Mesmo com os avanços do tratamento sistêmico a sobrevida é menor, estágio por estágio, quando comparada com mulheres com mais idade. Apesar destes pontos, o benefício de quimioterapia (neo) adjuvante é similar, não importa a idade. Infelizmente ainda são poucos os estudos clínicos focados nesta população ou mesmo a participação em outros é baixa. Em linhas gerais, o tratamento oncológico é similar, não importa a idade, mas o limiar para a inclusão de derivados de platina (e imunoterapia*) na quimio pré-operatória, na decisão de realizá-la é menor entre AAJs, em especial entre os casos triplo negativos e portadores da expressão de HER2.

Com relação aos tumores RH positivos e o uso de testes genômicos em caráter adjuvante para indicação de quimio (Oncotype DX ou MammaPrint), é mais difícil entender o real benefício de QT adjuvante com escores intermediários, em especial com ODX entre 21-25, mas também entre 16-20, pois pode haver benefício de quimio da ordem de 5-10%. Talvez o principal benefício seja da supressão ovariana, que frequentemente ocorre com a QT. Por isso, em mulheres jovens, a adição de supressão ovariana ao uso de um inibidor da aromatase pode promover uma redução de risco de recidiva de 10-15% em pacientes de alto risco, sem quimio! Precisamos de mais dados em pacientes AAJs para determinar o real papel destes testes genômicos. O tratamento adjuvante endócrino ainda é o standard of care para estas mulheres, por reduzir o risco de recorrência em 50% e este risco pode ser ainda menor se incluirmos a supressão ovariana, mas nem todas toleram este “duplo bloqueio”, devido ao maior ressecamento vaginal, disfunção sexual, fogachos etc. Portanto, em pacientes de menor risco, a supressão ovariana frequentemente não é uma opção. A duração em geral pode chegar aos dez anos de tamoxifeno, pois a adjuvância estendida reduz ainda mais o risco. Não temos estudos de supressão ovariana por tanto tempo. Em AAJs onde fertilidade não é uma questão, salpingo-ooforectomia bilateral pode ser uma opção em especial para mulheres portadoras de BRCA1, BRCA2, BRIP1, RAD51C/D, e de genes da Síndrome de Lynch às injeções mensais ou trimestrais de análogos de LHRH.

Uma questão muito especial neste grupo é a preservação de fertilidade, já que QT pode causar infertilidade. Menopausa prematura pode ocorrer em 13% das pacientes que recebem QT, podendo chegar a mais de 60% quanto mais perto dos 40 anos. Criopreservação de embriões e de oócitos são estratégias efetivas, mas o acesso é difícil e o custo é alto. De qualquer forma, referir para o fertileuta sempre que possível é fundamental. Como alternativa, análogos LHRH durante a QT para reduzir o risco de infertilidade, com o dobro de chance de uma AAJs conseguir engravidar em caso de uso de análogo. É considerado experimental interromper o tratamento endócrino para permitir uma gravidez nestas pacientes. Um estudo, o POSITIVE TRIAL está avaliando o risco desta interrupção mais precoce, entre 18-30 meses de tratamento.

Devemos reforçar o uso de contraceptivos não hormonais, em especial o DIU de cobre e são muitas as questões relevantes entre as pacientes que estão em seguimento de longo prazo como a cardiotoxicidade relacionada à QT, o risco de fraturas por osteoporose em pacientes com menopausa precoce ou química prolongada. Muitas questões psicossociais são mais frequentes nesta população como depressão, ansiedade, isolamento, imagem corporal deteriorada, perda de relações pessoais, limitações físicas ocupacionais, e toxicidade financeira…tudo isso precisa de atenção e cuidado.

E no Brasil?

Sabemos que não há diretriz de rastreamento para esta população, que mamografia tem baixo rendimento em mamas jovens e densas e não raro quando há o diagnóstico de CM o estágio é mais avançado.  Pesquisadores brasileiros publicaram recentemente um levantamento retrospectivo com dados de um grande hospital universitário de SP, nesta população de mulheres com CM e menos de 45 anos2, e compararam seus achados com outros três bancos de dados, sendo um americano. Num total de 101 mil casos avaliados da Fundação Oncocentro de SP4,4% tinham menos de 35 anos (10% <40 anos), 20% < 45 anos (muito semelhante aos dados do INCA), contra 1,85% e 11,5% no banco de dados do SEER americano, respectivamente. O estagiamento também é mais avançado por aqui…45% doença localmente avançada e 10% estágio IV, contra 29% e 6% nos EUA…mais pacientes tinham tumores maiores e/ou com comprometimento linfonodal. Como esperado, mais pacientes com tumores luminais B, triplo negativos, HER2 superexpresso, menos casos de luminais A, o que leva a um prognóstico mais reservado.

Como deu para notar, a prevalência do CM em mulheres com menos de 40 anos no Brasil não é irrelevante. Se são 10% dos casos, estamos falando de 7000 casos novos ao ano, mais do que muitas neoplasias primárias. Cabe destacar que nossa incidência é maior neste sub-grupo que nos EUA, como já foi demonstrado em outros países em desenvolvimento. Pode estar relacionado à nossa ainda jovem pirâmide populacional, mas outros fatores podem estar relacionados, como consumo de álcool e tabaco, questões hormonais (como já descrito) e outros carcinógenos, como pesticidas organoclorados e diferentes disrruptores endócrinos, como o bisfenol A. O fato é que o Brasil é um dos maiores consumidores de agrotóxicos e de plásticos do mundo. Mais estudos de exposição à carcinógenos e a estes disrruptores são necessários.

Os pesquisadores brasileiros reforçam o conceito de que essas mulheres jovens são diagnosticadas em estágios mais avançados, com cânceres de mama de histologia e imunoistoquímica mais agressivas, com impacto de pior sobrevida livre de doença. Fundamental identificar pacientes de alto risco para gerar políticas de educação e de rastreamento deste público-alvo.

Como vimos a incidência de CM entre AAJs vem aumentando nos EUA e no Brasil e estas mulheres têm desafios muito específicos, tanto na fase aguda de tratamento quanto na fase de seguimento. Elas precisam de um tratamento multidisciplinar bem coordenado. Elas merecem.

*Não aprovada no Brasil para esta indicação.

Autor:

Gilberto Amorim

Formado em 1992 na UFRJ • Residência Médica em Clínica Médica no HUCFF – UFRJ • Residência em Oncologia Clínica no INCA • Oncologista do INCA de 01/1998 até 04/2008 –Chefe do Serviço do HCIII de 11/1999 até 05/2001 e de 12/2003 até 12/2005 • Membro Titular da SBOC desde 1996 • Membro titular da “ASCO” desde 2001 e da “ESMO desde 2016 • Sócio Honorário da Sociedade Brasileira de Mastologia desde 2009 • Oncologista e Coordenador Nacional de Oncologia Mamária da “Oncologia D’Or”, desde 05/2011 • Membro voluntário do Comitê Científico da FEMAMA, do INSTITUTO ONCOGUIA e da Fundação Laço Rosa

Referências bibliográficas: 

  • Cathcart-Rake EJ; Ruddy KJ; Bleyer A and Johnson RH. Breast Cancer in Adolescent and Young Adult Women Under the Age of 40 Years. ascopubs.org/journal/ op on January 15, 2021: DOI https://doi. org/10.1200/OP.20. 00793
  • Orlandini LF; Antonio MVN; Esperafico CR et al.  Epidemiological Analyses Reveal a High Incidence of Breast Cancer in Young Women in Brazil. ascopubs.org/journal/ go on January 12, 2021: DOI https://doi. org/10.1200/GO.20. 00440

Câncer ginecológico: prevenir é melhor que remediar

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Sem dúvida nenhuma quando temos a oportunidade de detectar uma doença grave ou uma neoplasia, como o câncer ginecológico, em suas fases iniciais, o tratamento torna-se mais em conta, a sobrevida melhora muito, enfim, todas as variáveis somam-se a favor do paciente. Não é diferente quando falamos em prevenção de neoplasias ginecológicas.

Câncer Ginecológico, prevenir é melhor que remediar

A prevenção primária para o câncer de mama está relacionada diretamente aos fatores modificáveis:

  • Dieta: manutenção de peso adequado através de uma dieta balanceada. Evitar ganho de gordura corporal protege a conversão periférica hormonal que pode ser agressiva ao tecido mamário.
  • Prática de atividade física regular: pelo menos 30 minutos de atividade por dia. Independente da perda de peso, protege pela diminuição contato com substâncias carcinogênicas com parede intestinal, melhora imunidade (defesas melhores contra agressões de células invasoras).
  • Evitar ingestão de álcool: a redução ou o cessar melhora muito a chance protetiva contra neoplasias mamárias.
  • Amamentação: importante fator modificável que também garante proteção ao tecido mamário em todas as idades. Quanto mais tempo (2 anos diminuem em 10% prevalência) for mantido o aleitamento materno, maior será a proteção da glândula contra o câncer de mama.

Outros

Fatores não modificáveis infelizmente não permitem intervenção da mulher para mudar o seu curso, como fatores hereditários e os relacionados ao ciclo reprodutivo (menarca precoce e menopausa tardia).

Por outro lado, quando falamos de câncer de colo uterino temos um agente potencialmente relacionado à sua gênese: o HPV (vírus do papiloma humano). Sabemos que a infecção pelo HPV é transitória, nos casos onde ela é persistente, temos a possibilidade de infecção por subespécies oncogênicas capazes de evoluir para câncer de colo uterino (principalmente), mas também podendo acometer vagina, vulva, ânus, pênis, orofaringe e boca.

A transmissão do vírus se dá por contato direto com a pele ou mucosa infectada.

A principal forma é pela via sexual, que inclui contato oral-genital, genital-genital ou mesmo manual-genital. Assim sendo, o contágio com o HPV pode ocorrer mesmo na ausência de penetração vaginal ou anal. Também pode haver transmissão durante o parto.

Não está comprovada a possibilidade de contaminação por meio de objetos, do uso de vaso sanitário e piscina ou pelo compartilhamento de toalhas e roupas íntimas.

Com a vacinação contra o HPV antes do início da vida sexual e fazendo o exame preventivo (de Papanicolaou ou citopatológico), que pode detectar as lesões precursoras. Quando essas alterações que antecedem o câncer são identificadas e tratadas é possível prevenir a doença em 100% dos casos.

O exame deve ser feito preferencialmente pelas mulheres entre 25 e 64 anos, que têm ou já tiveram atividade sexual. Os dois primeiros exames devem ser feitos com intervalo de um ano e, se os resultados forem normais, o exame passará a ser realizado a cada três anos.

Autor(a):

João Marcelo Martins Coluna

Médico Ginecologista e Obstetra formado pela Universidade Estadual de Londrina • Mestrado em Fisiopatologia pela Unoeste (Universidade Oeste Paulista) • Docente da Unoeste (Presidente Prudente) – departamento materno infantil • Preceptor Residência Médica Hospital Regional Presidente Prudente – SP • Plantonista Ginecologia e Obstetrícia Hospital Regional Presidente Prudente • Plantonista Ginecologia e Obstetrícia Hospital Estadual Dr. Odilo Antunes Siqueira (Presidente Prudente – SP) • Plantonista Ginecologia e Obstetrícia Santa Casa de Misericórdia de Adamantina
Plantonista Socorrista Santa Casa de Misericórdia Presidente Prudente • Médico Regulador ambulatorial município de Dracena – SP • Médico Preceptor ambulatorial UNIFADRA (Dracena – SP) • Ginecologista do serviço ambulatorial de Narandiba (SP) • Ginecologista e Obstetra do serviço ambulatorial de Pirapozinho (SP).

Referências bibliográficas:

  • Ekinci O, Eren T, Kurtoglu Yakici M, Gapbarov A, Aydemir MA, Saglam ZA, Alimoglu O. Relationship Between Metabolic Syndrome and Postmenopausal Breast Cancer. Cir Esp. 2020 Nov;98(9):540-546.
  • Saz-Parkinson Z, Monteagudo-Piqueras O, Granados Ortega J, Martínez Mondéjar E, Labrador Cañadas MV. “European Commission Initiative on Breast Cancer”: Recomendaciones seleccionadas de cribado de cáncer de mama de las guías europeas [“European Commission Initiative on Breast Cancer”: Selected Breast Cancer Screening Recommendations from the European Guidelines.]. Rev Esp Salud Publica. 2020 Dec 16;94:e202012179.
  • Cohen PA, Jhingran A, Oaknin A, Denny L. Cervical cancer. Lancet. 2019 Jan 12;393(10167):169-182.
  • Sundström K, Elfström KM. Advances in cervical cancer prevention: Efficacy, effectiveness, elimination? PLoS Med. 2020 Jan 28;17(1):e1003035.
  • Das M. WHO launches strategy to accelerate elimination of cervical cancer. Lancet Oncol. 2021 Jan;22(1):20-21. doi: 1016/S1470-2045(20)30729-4. Epub 2020 Nov 26.
  • Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Dieta, nutrição, atividade física e câncer: uma perspectiva global: um resumo do terceiro relatório de especialistas com uma perspectiva brasileira / Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. – Rio de Janeiro: INCA, 2020. 140 p: il. color. Traduzido e adaptado de: Diet, nutrition, physical activity and cancer: a global perspective: a summary of the third expert report. Disponível em: https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files/media/document/dieta_nutricao_atividade_fisica_e_cancer_resumo_do_terceiro_relatorio_de_especialistas_com_uma_perspectiva_brasileira.pdf

Terapias dirigidas contra cánceres olvidados

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La inmunoterapia está ayudando a mejorar la supervivencia de pacientes de tumores, como el de vejiga, para los que no ha habido avances en 30 años

Terapias dirigidas contra el cáncer.
La inmunoterapia mejora la supervivencia de pacientes con cáncer. (ILUSTRACIÓN: Gabriel Sanz)

La inmunooncología es el presente y el futuro del abordaje del cáncer. Este tratamiento ha sido capaz de dar respuesta a enfermedades raras que no tenían terapias específicas hace unos años, mejorando incluso el pronóstico de la enfermedad y la calidad de vida, pero también está demostrando ser capaz de alargar la vida de las personas.

Concretamente, uno de los avances que se están consiguiendo, gracias a la investigación constante, es incrementar la supervivencia de los pacientes con cáncer de vejiga, un tumor en el que no ha habido progresos significativos desde hace 30 años.

Para distinguir las células tumorales de las normales, el sistema inmunitario induce la expresión de proteínas como PDL1 en las células no tumorales, que una vez reconocidas por la proteína PD-1 de los linfocitos impiden el ataque sobre ellas, dirigiéndolo directamente contra el tumor. Pero en ocasiones el tumor es capaz de sintetizar también esta molécula PDL1 como mecanismo de “escape tumoral a sistema inmune”. Los nuevos fármacos anti-PD1 y PDL1 lo contrarrestan y reactivan la respuesta contra el tumor.

“Ésta es la base de la mayoría de los avances terapéuticos que se han producido en la inmunoncología en los últimos cinco años en muchos tumores y de forma especialmente importante dentro de los tumores genitourinarios: en el cáncer de riñón y especialmente en cáncer de vejiga”, explica Jose Angel Arranz, presidente del Grupo Español de Oncología Genitourinaria (SOGUG) y oncólogo en el Hospital Gregorio Marañón, y añade que “estos fármacos han demostrado un incremento significativo de la supervivencia de los pacientes en diferentes escenarios del cáncer renal y de vejiga urinaria”.

El cáncer de vejiga es una enfermedad muy relacionada directamente con el hábito tabáquico; en España hay alrededor de 20.000 casos nuevos al año, siendo el cuarto tumor más frecuente en hombres. Al año, a nivel nacional, fallecen entre 4.400 y 5.000 personas por este tipo de cáncer. El tratamiento tradicional es la resección transuretral del tumor o incluso una cistectomía radical (extirpando la vejiga), es decir, cirugía.

A esto se le suma un tratamiento con quimioterapia perioperatoria que puede ser administrada antes o después de la operación. En la actualidad se están llevando a cabo ensayos clínicos en esta situación con fármacos anti-PD-L1 o anti-PD-1, como tratamiento después de extirpar la vejiga, y de hecho ya sabemos que estos fármacos ofrecen aquí un beneficio adicional prolongando el tiempo hasta la progresión de la enfermedad, y es posible que incluso evitándola en algunos pacientes”, afirma Arranz.

Sin embargo, según destaca el oncólogo, los mayores avances se están observando hasta ahora en pacientes con metástasis, independientemente de que ésta aparezca después de la resección quirúrgica o se diagnostique al inicio. “Hay ya por lo menos seis estudios en marcha que están probando la eficacia de añadir fármacos anti-PD-L1 o anti-PD-1 a la quimioterapia. De hecho, recientemente se ha demostrado que la inmunoterapia aporta resultados prometedores, incrementando la supervivencia global de los pacientes”.

La investigación de tratamientos de inmunoterapia avanza rápido en tipos de cánceres con mayor incidencia, como el cáncer de vejiga, el de mama o el de pulmón. La razón es que hay un mayor número de pacientes para realizar ensayos clínicos; sin embargo, en el panorama de las enfermedades raras el progreso es más lento, pero igual de esperanzador. “Los pacientes de muchas de estas enfermedades raras, como el carcinoma de células de Merkel, un tipo de cáncer de piel más agresivo que el melanoma, no tenían más tratamientos una vez que salían del control quirúrgico. Eran quimioterapias muy poco activas que además se suministraban a un grupo de población ya de por sí frágil como son las personas mayores, inmunodeprimidas y trasplantadas. Se solía recurrir a la cirugía porque no contábamos con más opciones, pero gracias a la inmunoterapia estamos valorando si este tipo de cirugía es realmente necesaria”, afirma Pilar López, oncóloga en el Hospital MD Anderson Cancer Center de Madrid.

La doctora destaca que estos nuevos tratamientos no sustituyen un buen diagnóstico inicial y un buen abordaje precoz, es decir, “si hay un paciente con carcinoma de células de Merkel, se debe hacer una cirugía y un marcaje e incluso ganglios centinela. En fases avanzadas, los nuevos fármacos aportan un beneficio que era desconocido hasta la fecha, pero aún no surten efecto en el cien por cien de los pacientes”, comenta López. La prevención en el caso de esta enfermedad, con una incidencia de uno o dos casos por millón, no es sencilla. Hay tumores de Merkel que, en fases precoces, requieren cirugías poco agresivas. Pero, en otros casos, con tumores más avanzados o pacientes metastásicos, la inmunoterapia marca la diferencia.

“Hace cinco años, cuando veíamos a pacientes con metástasis nos enfrentábamos a una situación muy complicada porque no teníamos nada con qué tratarles. Ahora, gracias a la inmunoterapia contamos ya con resultados del 70% de beneficio claro en pacientes. Hemos pasado de tratamientos con grandes toxicidades, como era la quimioterapia, a fármacos mucho menos tóxicos y más activos”, subraya Pilar López. Ambos expertos destacan la importancia de los ensayos clínicos en el avance de los tratamientos de inmunoterapia. “España es un país privilegiado desde el punto de vista de la participación de pacientes. En todos los ensayos clínicos que han demostrado beneficios de supervivencia o de tiempos de la progresión del tumor, ha habido una amplia participación española, siendo en muchos casos el país que más pacientes ha incorporado a estos estudios”, dice Arranz.

El oncólogo también recalca que el paciente nunca está infratratado en un ensayo clínico, lo habitual es ofrecerle el tratamiento que le correspondería en una situación normal junto al tratamiento en investigación. “Por cuestiones éticas y científicas, el paciente nunca pierde”, concluye.

Con la colaboración de la Alianza Merck-Pfizer.

Câncer de mama: diretrizes de mamografia em pacientes idosas

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Atualmente não existem diretrizes em como fazer o seguimento mamográfico de mulheres idosas que tiveram câncer de mama quando a expectativa de vida é limitada. O objetivo dos experts foi, justamente, estabelecer essas recomendações para mulheres com mais de 75 anos. 

Foi feita uma extensa revisão da literatura, debate entre os especialistas incluindo uma revisão crítica por parte da International Society for Geriatric Oncology. Estes guidelines foram publicados online no último dia 28 de Janeiro no JAMA Oncology.

A mamografia anual de rotina em mulheres com mais de 75 anos deveria ser interrompida, descontinuada em mulheres cuja expectativa de vida seria inferior a 5 anos, porém deveria prosseguir caso a expectativa fosse de 10 anos ou mais. Quando a expectativa está entre 5-10 anos a opinião dos pesquisadores é favorável a interromper. 

Câncer de Mama

Novas diretrizes avaliam faixa etária de idosas com câncer de mama

As diretrizes reforçam o conceito de que a decisão deve ser compartilhada com cada paciente avaliando risco vs benefício desta intervenção e as preferências individuais das pacientes. Os pesquisadores avaliaram que as condutas nesta faixa etária antes destas diretrizes são muito variadas, com cerca de 50% das mulheres com expectativa curta ainda fazem mamografias anuais.

Obviamente, pacientes que apresentem sinais e sintomas devem ser examinados e receber os exames diagnósticos pertinentes, e estas práticas devem continuar. 

Muitos oncologistas acham que 75 anos é muito cedo e que 80 anos seria “mais confortável” para interromper este seguimento sistemático, mas na prática as estimativas de tempo de vida é que deveriam dirigir estas recomendações. Isso não é fácil, pois nem sempre estamos preparados para fazer estas estimativas com precisão em virtude das múltiplas comorbidades. Fundamental estreitar nossa parceria com os geriatras, os médicos de família destes pacientes, pois essa abordagem multidisciplinar pode ajudar a fazer esta estimativa. Muitos oncologistas preferem focar no risco individual, e sendo o risco de segundo primário baixo como de fato é na maioria das vezes esta discussão com a paciente fica um pouco mais simplificada. Outro questionamento que podemos fazer nestas situações seria a pergunta: “se tiver uma alteração na mamografia, a senhora está disposta a tomar as providências necessárias? Biópsia e eventual cirurgia?” 

Pacientes portadoras de cânceres luminais (receptores hormonais positivos) têm baixo risco de recidiva e de segundo primário. Pacientes idosas com tumores triplo negativos ou HER2 positivos têm taxas de recidiva mais altas.

Há benefícios da mamografia anual em idosas com mais de 70 anos?

Na revisão feita pelos pesquisadores foi estimado que o risco em 10 anos variou de 1-15% para câncer de mama ipsilateral e 1-5% para a mama contralateral. Só para efeito de comparação, mulheres sem histórico pessoal de câncer de mama na mesma faixa etária seria de 2,2% em 5 anos. Um estudo prévio em mulheres entre 70-80 anos portadoras de câncer de mama indicou um risco anual de 1,1%. Um pouco mais alto que 0,7-0,9%/ano que é o esperado para a mesma faixa etária sem história familiar. 

Os benefícios do rastreamento mamográfico nesta população não foram demonstrados. E não é fácil fazê-lo, pois documentar diminuição de mortalidade pode demorar vários anos de seguimento e tumores de crescimento lento não vão afetar a expectativa de vida nesta faixa etária. 

Essas diretrizes podem ajudar os médicos e pacientes a tomarem decisões individualizadas sobre se e quando parar de fazer mamografia. Devemos levar em consideração aspectos do risco de recidiva do câncer, é verdade, mas também da saúde global da paciente e de suas preferências.  

Recomendações da mamografia no Brasil

O Ministério da Saúde recomenda mamografia anual entre 50-69 anos entre mulheres sem diagnóstico prévio de câncer de mama, e não existem diretrizes diferentes para pacientes com histórico, mas o próprio IBGE tem reiteradamente indicado que a expectativa de vida entre mulheres em geral é maior que a dos homens e já chegou a 80,1 anos em 2019. Ainda segundo o IBGE uma mulher brasileira que tem 75 anos, tem ainda cerca de 12 anos de expectativa de vida e uma de 80 anos ainda tem 10,5 anos de expectativa de vida. Isto posto, o rastreamento de mulheres sem diagnóstico prévio e portadoras de câncer de mama também não deveria ser interrompido aos 69 anos, deveria seguir esta mesma lógica sugerida nesta nova diretriz. 

Autor(a):

Gilberto Amorim

Formado em 1992 na UFRJ • Residência Médica em Clínica Médica no HUCFF – UFRJ • Residência em Oncologia Clínica no INCA • Oncologista do INCA de 01/1998 até 04/2008 –Chefe do Serviço do HCIII de 11/1999 até 05/2001 e de 12/2003 até 12/2005 • Membro Titular da SBOC desde 1996 • Membro titular da “ASCO” desde 2001 e da “ESMO desde 2016 • Sócio Honorário da Sociedade Brasileira de Mastologia desde 2009 • Oncologista e Coordenador Nacional de Oncologia Mamária da “Oncologia D’Or”, desde 05/2011 • Membro voluntário do Comitê Científico da FEMAMA, do INSTITUTO ONCOGUIA e da Fundação Laço Rosa

Referências bibliográficas: 

  1. Freedman R; Minami C; Winer E; Morrow M et al.  Individualizing Surveillance Mammography for Older Patients After Treatment for Early-Stage Breast Cancer Multidisciplinary Expert Panel and International Society
    of Geriatric Oncology Consensus Statement JAMA Oncol. doi:10.1001/jamaoncol.2020.7582 Published online January 28, 2021. 
  2. https: //www.ibge.gov.br/busca.html

La vitamina C puede reducir la resistencia tumoral a la quimioterapia

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Los resultados, publicados en ‘Theranostics’, reabren el debate sobre el potencial uso de la vitamina C en el manejo clínico de tumores quimiorresistentes.

Rodajas de naranja.
La vitamina C, hidrosoluble y frecuente en la naturaleza, parece reducir la resistencia del tumor a las terapias convencionales mediante la modulación del metabolismo aberrante.

Una investigación básica realizada en el Departamento de Oncología Traslacional de la Fundación Jiménez Díaz y en su Instituto de Investigación Sanitaria (IIS-FJD), en Madrid, con el apoyo de la Universidad Católica San Antonio de Murcia, concluye que la vitamina C, hidrosoluble y frecuente en la naturaleza, es capaz de reducir la resistencia tumoral a las terapias convencionales mediante la modulación del metabolismo aberrante.

“Pensamos que la modulación metabólica del tumor puede hacerlo mucho más sensible a la quimioterapia y podría aumentar notablemente la esperanza de vida de los pacientes y mejorar su calidad de vida”, señala Óscar Aguilera, científico investigador senior del Departamento de Oncología Traslacional de OncoHealth, instituto oncológico del hospital madrileño que dirige Jesús García-Foncillas. “La casi total ausencia de efectos secundarios graves de la vitamina C en megadosis invita a la realización de ensayos clínicos con pacientes en combinación con diversas moléculas farmacéuticas de interés”.

Bajo el título La vitamina C activa la enzima piruvato deshidrogenasa (PDH) y hace diana en el ciclo del ácido tricarboxílico (TCA) mitocondrial en el cáncer de colon hipóxico con mutación en el gen KRAS, este estudio molecular ha sido publicado en Theranostics. “El trabajo tiene gran interés tanto para investigadores biomédicos como para oncólogos y personal sanitario especializado e implicado en el diagnóstico y manejo clínico del cáncer”, explica por su parte Aiora Cenigaonandia, de OncoHealth y el IIS-FJD.

La proteína imposible de atacar 

Las mutaciones que confieren a los tumores resistencia a las terapias convencionales son muy variadas. Entre ellas, se encuentran la mutación del gen KRAS, que se presenta en el 30-50% de los casos de cáncer colorrectal, y las mutaciones del gen BRAF, que se dan en el 5-15% de los carcinomas de colon y recto. La gran mayoría de estos tumores comparten, además, el rasgo de un metabolismo hipóxico o “metabolismo de warburg”, asociado a una utilización de la glucosa como fuente de energía en detrimento de la mitocondria, que es el orgánulo celular donde se produce la mayor parte de energía en tejidos sanos.

Por ello, los pacientes oncológicos con estas mutaciones optan a limitadas opciones terapéuticas. “A menudo se emplean diferentes esquemas de quimioterapia pero, por desgracia, en los casos en los que existe esta mutación no hay expectativas demasiado alentadoras en cuanto a la supervivencia o calidad de vida del paciente”, comenta el investigador. “Desafortunadamente, todas las nuevas terapias dirigidas a KRAS han fracasado en ensayos clínicos, por lo que se ha denominado a KRAS como una proteína imposible de atacar farmacológicamente. Estos pacientes tienen un mal pronóstico con una supervivencia global estimada de 17,2 meses”.

Hoy en día, la resistencia a la quimioterapia convencional y terapias biológicas anti-EGFR es el mayor obstáculo al que se enfrenta la Oncología al abordar tratamientos que supongan una verdadera progresión en las estadísticas de curación y en la reducción de la mortalidad por cáncer. Sin embargo, la vitamina C es capaz de inhibir dichas vías hipóxicas y revertir el metabolismo tumoral dirigiéndolo hacia un metabolismo cuasi normal.

Moléculas naturales

Por tanto, según Aguilera, en la propia naturaleza se encuentran moléculas cuyas propiedades pueden ayudar en la lucha contra el cáncer: “Creemos que nuestro estudio puede animar a las grandes empresas farmacéuticas y laboratorios de investigación oncológica a volver sus ojos al estudio biomédico de estas moléculas favoreciendo, de este modo, un abordaje integral en la lucha contra el cáncer”.

El hallazgo supone un gran paso, ya que la mutación en el gen KRAS está presente en cerca de la mitad de los tumores colorrectales. En cuanto a los tumores pancreáticos, que hoy cuentan con muy pocas alternativas terapéuticas y un mal pronóstico para el paciente, dicha mutación se encuentra en el 90% de los casos. “Nos gustaría examinar en profundidad las alteraciones metabólicas presentes en este tipo de tumores y estudiar si dosis farmacológicas de vitamina C podrían también ejercer una función reguladora sobre ellas, sensibilizando los tumores a la terapia y mejorando de este modo el tiempo de supervivencia o, por qué no, aumentando la tasa de curación”.

Los oncólogos piden vacunar con prioridad a pacientes con tumores avanzados y tratamientos activos

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Los pacientes con enfermedad tumoral avanzada y los que están recibiendo terapia activa deberían recibir la vacuna contra el SARS-CoV-2 de forma prioritaria.

La SEOM recomienda vacunación en pacientes con cáncer de mayor riesgo.
La SEOM recomienda vacunación en pacientes con cáncer de mayor riesgo.

“Con cáncer o sin cáncer, las vacunas son seguras. Su mayor o menor eficacia en el tiempo se verá con el tiempo y con los estudios pero, en estos momentos, la única manera de doblegar o solucionar esta situación pandémica es la vacunación masiva. Este es el primer mensaje. En pacientes oncológicos en concreto, no hay ningún grupo que no vaya a obtener beneficio y los riesgos especiales para determinados pacientes -en función de la edad, la patología tumoral, los estadios avanzados y ciertos tratamientos- son elevados, en cuanto a morbimortalidad, por lo que el balance beneficio-riesgo es clarísimo a favor de la vacunación”, indica Álvaro Rodríguez-Lescure, presidente de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM).

Tras la aprobación de la primera vacuna frente al SARS-CoV-2 por la Agencia Europea del Medicamento (EMA) y la actualización de la Estrategia de vacunación frente el Covid-19 en España realizada por el Ministerio de Sanidad, esta organización ha publicado un documento de posicionamiento y recomendaciones sobre la vacunación en pacientes con cáncer. Esta declaración se ajusta  a la que han propuesto otras sociedades internacionales como la Europea de Oncología Médica (ESMO), la Americana para la Investigación del Cáncer (AACR) y en España, la Federación de Asociaciones Científico Médicas (FACME).

Adelantarse a los riesgos

Actualmente, el plan de vacunación en España contempla a los pacientes con cáncer dentro del grupo de personas con condiciones de riesgo: riesgo de morbilidad grave y mortalidad y riesgo de contagio por mayor exposición, debido a la enfermedad y tratamientos oncológicos y visitas frecuentes a entornos asistenciales. “Vacunar es esencial, para todos los colectivos en general y para el oncológico en particular. Pero, de momento, la impresión que impera es que va muy retrasado. Hay que habilitar los medios necesarios para vacunar de forma masiva para restringir morbimortalidades que, desgraciadamente, seguiremos viendo. Hay que proteger a la población cuanto antes”.

Desde el pasado mes de marzo de 2020, se advirtió que los pacientes con cáncer tienen mayor riesgo de enfermedad grave y mortalidad si se infectan con el SARS-CoV-2 y padecer la covid-19 que la población sin cáncer.

Para Rodríguez-Lescure, dentro del paciente oncológico hay que distinguir situaciones diversas y diferentes, pero desde el punto de vista de la Oncología tendrían una mayor prioridad para la vacunación “los pacientes con tumores avanzados o que están recibiendo tratamientos activos. En ellos es fundamental. Los que están en seguimiento o en revisión, con enfermedad controlada o largos supervivientes, por ejemplo, parecen no tener un riesgo tan elevado, en comparación con el de las personas que no ha tenido cáncer”.

No obstante, en el documento elaborado se señala también que aunque los datos para elaborar recomendaciones en pacientes con un diagnóstico anterior de cáncer, los que existen avalan la recomendación de hacerlo en los diagnosticados de cáncer en el último año, ya que se ha observado que también tienen un riesgo más elevado.

Subgrupos más frágiles 

Estar recibiendo terapia oncológica activa o tener enfermedad avanzada “es especialmente relevante en los pacientes con cáncer de pulmón y neoplasias hematológicas, independientemente del resto de factores de riesgo, ya que presentan mayores probabilidades de enfermedad grave y mortalidad por covid-19”, señala el presidente de SEOM, quien aclara que también parece que los pacientes con tumores sólidos tienen aumentado el riesgo en el primer año tras el diagnóstico. En cambio, el riesgo desciende pasados los 5 años desde el diagnóstico de cáncer”.

La eficacia de las vacunas aprobadas para la covid-19 de cualquier gravedad se ha establecido en un 95% en la población adulta y de edad avanzada, con un perfil de seguridad aceptable. Sin embargo, según el documento de SEOM, de momento no hay datos suficientes para evaluar las interacciones entre los tratamientos oncológicos con la vacunación contra la covid-19, aunque los ensayos clínicos demuestran que la vacuna puede proporcionar mayores niveles de anticuerpos neutralizantes que la propia infección. Por ello, SEOM señala que debe recomendarse la vacunación en pacientes que reciben tratamientos inmunosupresores.

Sin contraindicaciones 

“No hay evidencia de que la inmunoterapia con inhibidores de los puntos de control inmunológico aumente las complicaciones de cualquier vacuna viral. Por tanto, en este caso la vacunación en este grupo no está contraindicada. Se necesita recopilar la información de forma continuada sobre la seguridad y eficacia de la vacuna frente al SARS-CoV-2 en pacientes con cáncer. Así como de sus potenciales interacciones con las terapias antineoplásicas”, indica SEOM.

Para el resto de pacientes con antecedente de cáncer, en seguimiento, esta institución recomienda considerar la edad, estado general y comorbilidades (obesidad, hipertensión, diabetes, patologías respiratorias, cardíacas y renales) o la indicación de vacunación según los grupos establecidos en el Plan de Vacunación del Ministerio de Sanidad.

Dezembro laranja: câncer de pele

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Campanha nacional de prevenção ao câncer de pele

Durante o mês de dezembro, a Sociedade Brasileira de Dermatologia realiza a campanha nacional de prevenção ao câncer de pele, que é responsável por cerca de um terço de todos os casos de câncer diagnosticados no Brasil. Devido sua alta prevalência na população e às características tropicais de nosso país, é fundamental que médicos não dermatologistas reconheçam os principais sinais de suspeita para o câncer de pele.

O câncer de pele é classificado em dois tipos: câncer de pele não melanoma (CPNM), que compreende o carcinoma basocelular (CBC) e o carcinoma espinocelular (CEC), e o câncer de pele melanoma. O carcinoma basocelular é o tipo mais comum entre os três e também o menos agressivo, enquanto o melanoma é o tipo mais raro e também mais grave.

Carcinoma basocelular

O carcinoma basocelular (CBC) é responsável por cerca de 80% dos cânceres de pele não melanoma e tem como principal fator de risco a exposição à radiação ultravioleta, inclusive exposições solares intensas de modo intermitente. Pacientes com genodermatoses, como síndrome de Gorlin Goltz, xeroderma pigmentoso e epidermólise bolhosa também possuem mais risco de desenvolver CBC. As células neoplásicas se originam na camada basal da epiderme.

Clinicamente, o CBC pode se apresentar de várias formas. A mais comum é a forma nodular, onde há uma pápula ou nódulo eritematoso, com brilho perláceo e presença de telangiectasias arboriformes e ulceração. Mas, existem lesões eritematoescamosas e até lesões mal delimitadas, com aspecto cicatricial.

A evolução do carcinoma basocelular é muito lenta e, se não tratado, pode ser localmente agressivo, invadindo estruturas adjacentes. É mais frequente na face, em áreas fotoexpostas, mas pode ocorrer em outras áreas do corpo.

Carcinoma espinocelular

O carcinoma espinocelular (CEC) é o segundo tipo mais frequente de CPNM, correspondendo a aproximadamente 20% dos casos. O principal fator de risco é novamente a exposição à radiação ultravioleta, principalmente de forma cumulativa. Pacientes imunossuprimidos, que se submeteram a radiação ionizante, com cicatrizes de queimaduras, doenças dermatológicas inflamatórias crônicas e também com genodermatoses, como xeroderma pigmentoso, albinismo oculocutâneo e epidermólise bolhosa também possuem mais chance de desenvolver um CEC ao longo da vida.

A origem do CEC ocorre nas células escamosas da epiderme. O carcinoma espinocelular também pode ter diversas apresentações clínicas: placas eritematoescamosas, úlceras, nódulos verrucosos infiltrados e lesões que não cicatrizam e que sangram com facilidade. É importante a avaliação do dermatologista nesses casos, pois as lesões podem se assemelhar a verrugas, eczemas, psoríase, quando não são bem avaliadas pelo especialista, retardando o diagnóstico e tratamento do paciente.

O CEC evolui de modo mais rápido e agressivo que o CBC, podendo inclusive originar metástases locorregionais ou a distância em cerca de 3 a 7% dos casos. Porém, se tratado precocemente, tem um bom prognóstico, com altas taxas de cura.

Melanoma

O melanoma é uma neoplasia de pele e mucosas, que tem origem nos melanócitos. Dentre os principais tipos de câncer de pele, é o que tem pior prognóstico, porém quando identificado de maneira precoce, apresenta altas taxas de cura.

Os fatores de risco para seu desenvolvimento incluem: exposição à radiação ultravioleta, fototipos baixos, história familiar de primeiro grau, síndrome do nevo displásico e genodermatoses, como xeroderma pigmentoso.

O melanoma se manifesta, na maioria dos casos, como uma lesão pigmentada, assimétrica, de bordas irregulares, múltiplas cores, que pode evoluir com ulceração e sangramento. O tratamento precoce é fundamental devido o alto risco de metástase para órgãos à distância.

Quando suspeitar?

Existe uma regra prática para identificar lesões suspeitas pelo generalista, que favorecem o encaminhamento ao dermatologista: a regra ABCDE.

  • A – Assimetria. Divide-se a lesão suspeita em 4 quadrantes e, quando a lesão possui assimetria nesses eixos, deve-se considerá-la uma lesão potencialmente de risco.
  • B – Bordas irregulares. A presença de bordas irregulares na lesão também é um sinal de alerta.
  • C – Cores. Lesões com múltiplas cores são consideradas suspeitas.
  • D – Diâmetro maior ou igual a 6mm é sinal de suspeita.
  • E – Evolução. Importante pista para o diagnóstico de lesões malignas, o crescimento de uma lesão, a mudança de cor ou formato, uma lesão que passa a sangrar ou ulcera também deve levantar o alerta.

Na dúvida, encaminhe o paciente ao dermatologista, para que uma avaliação mais detalhada possa ser feita e, se necessário, prosseguir uma biópsia de pele. Com o diagnóstico precoce, a grande maioria dos cânceres de pele têm uma alta taxa de cura.

Como prevenir?

A principal forma de prevenção do câncer de pele se dá através da fotoproteção. Algumas medidas, quando instituídas desde a infância, são capazes de reduzir efetivamente o risco de câncer de pele. Pessoas com história familiar de câncer de pele, fototipos baixos e hábitos de risco devem ser orientados quanto à importância da fotoproteção.

O uso de filtro solar é um aliado importante na prevenção do câncer de pele. Deve ser usado diariamente, com fator de proteção solar (FPS) de no mínimo 30, aplicado em quantidade adequada (uma colher de chá para o rosto) e reaplicado ao longo do dia.

Além do filtro solar, medidas como uso de roupas de proteção ultravioleta, chapéus, óculos escuros com proteção ultravioleta, evitar a exposição solar nos horários de maior risco (10 às 16 horas) devem ser incentivadas para a população.

Autor(a):

Vanessa Rolim Bessa Iepsen

Médica dermatologista formada pelo HCFMUSP ⦁ Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Dermatologia

Fertilidade e reprodução em sobreviventes de câncer de mama

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Fertilidade e reprodução em sobreviventes de câncer de mama

Um estudo recente da Suécia, publicado na JAMA Oncology, investigou os resultados de longo prazo da preservação da fertilidade entre mulheres sobreviventes de câncer de mama em idade reprodutiva, descobrindo que elas eram mais propensas a ter um filho vivo se submetessem a preservação da fertilidade e utilizassem tecnologia de reprodução assistida. Foi um estudo de coorte nacional que investigou o resultado primário de hazard ratio (HRs) para nascidos vivos e tecnologia de reprodução assistida entre 425 mulheres com câncer de mama expostas a preservação da fertilidade e 850 controles compatíveis que não foram, para uma proporção de 1:2, respectivamente. O grupo exposto foi submetido a preservação da fertilidade em 1 dos 7 hospitais universitários suecos entre 1 de janeiro de 1994 e 30 de junho de 2017.

A investigação descobriu que mais mulheres no grupo exposto tinham menor paridade em comparação com o grupo não exposto: 71,1% vs 20,1%. Essas mulheres também eram mais jovens, com uma idade média (DP) de 32,1 (4,0) vs 33,3 (3,6) anos para o grupo não exposto; teve uma taxa maior de tumores positivos para receptor de estrogênio, para 68,0% vs 60,6%; e tinham esquemas de tratamento que incluíam mais tratamentos de quimioterapia, 93,9% vs 87,7%.

Os resultados indicam que, embora a gravidez bem-sucedida após o câncer de mama seja possível tanto em mulheres com e sem preservação da fertilidade, a preservação da fertilidade está associada a taxas significativamente mais altas de nascidos vivos pós-câncer de mama e uso de tratamentos [tecnologia de reprodução assistida], sem qualquer prejuízo associação com a sobrevivência por todas as causas durante um seguimento médio de 5,2 anos, concluíram os autores. “Essas descobertas aumentam o conhecimento atual sobre os tratamentos de preservação da fertilidade em mulheres com câncer de mama”.

A criopreservação de oócitos e embriões após a estimulação ovariana controlada é a estratégia padrão para preservação da fertilidade em mulheres adultas.

A quimioterapia pode causar toxicidade ovariana e infertilidade. Pacientes com câncer geralmente ficam sobrecarregados e se concentram exclusivamente no diagnóstico de câncer e podem não prestar atenção às questões relacionadas à fertilidade. Examinamos a taxa de amenorreia e aconselhamento sobre fertilidade entre esses pacientes jovens. Mulheres na pré-menopausa com câncer de mama em estágio inicial tratadas com quimioterapia adjuvante ou neoadjuvante foram recrutadas. Amenorreia foi definida como ausência de menstruação por ≥ 12 meses após o término da quimioterapia. Um total de 94 pacientes preencheram os critérios de elegibilidade e foram incluídos nesta análise. A idade mediana no diagnóstico foi de 35,7 (variação, 22-44) anos. Setenta e nove (85,9%) entrevistados foram aconselhados sobre amenorreia e 37 (40,2%) estavam pensando em ter filhos. A adição de taxanos à quimioterapia baseada em antraciclina, aumentou o risco de amenorreia. No entanto, a duração mais curta da quimioterapia, mesmo com taxanos, pode diminuir esse risco. Nosso estudo destaca a importância do aconselhamento sobre fertilidade para melhorar as taxas de preservação da fertilidade. Dada a importância dos taxanos, regimes mais curtos estão associados a taxas de amenorreia mais baixas e devem ser preferidos aos mais longos.

Os regimes padrão de quimioterapia adjuvante para câncer de mama agora incluem antraciclinas e taxanos. Esses avanços terapêuticos melhoraram significativamente o prognóstico dessas jovens que podem mais tarde desejar ser mães e ter filhos biológicos. O impacto da quimioterapia na função reprodutiva deve ser avaliado com precisão e a reserva ovariana deve ser levada em consideração. O risco estimado de amenorreia induzida por quimio e infertilidade deve ser balanceado com os resultados esperados e riscos dos métodos de preservação da fertilidade.

O local das diferentes opções de preservação da fertilidade depende da idade da paciente, da presença ou não de companheiro e do tempo disponível antes do início do tratamento. Para essas pacientes com câncer de mama que receberão quimioterapia, novas técnicas de maturação oocitária in vitro parecem promissoras. Mesmo que algumas questões éticas e técnicas não sejam resolvidas, a preservação da fertilidade agora deve fazer parte do manejo dessas jovens pacientes que recebem quimioterapia adjuvante para câncer de mama. Essa nova abordagem deve ser multidisciplinar.

Opções de preservação da fertilidade disponíveis

Atualmente, a criopreservação de oócitos ou embriões são as principais opções. A avaliação da reserva ovariana deve orientar o médico no aconselhamento de pacientes com câncer sobre o sucesso esperado com as técnicas de preservação da fertilidade. Atualmente, a idade da mulher é o preditor mais importante para o sucesso com técnicas reprodutivas artificiais, com taxas de gravidez diminuindo com o avanço da idade. Outras formas de avaliação da reserva ovariana, como o hormônio folículo estimulante da fase folicular precoce, o hormônio antimulleriano e a contagem de folículos antrais, são preditivas do número de oócitos recuperados com estimulação ovariana e estão associadas às taxas de gravidez.

As técnicas disponíveis para preservação da fertilidade incluem supressão ovariana, criopreservação de oócitos e embriões, recuperação de oócitos imaturos, maturação in vitro e criopreservação do tecido ovariano. No momento, a principal opção para preservação da fertilidade é a criopreservação de oócitos ou embriões. Foi considerada padrão pela Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva em 2013. Como a técnica requer hiperestimulação ovariana, ela deve ser considerada no momento do diagnóstico, antes do início do tratamento sistêmico.

As diretrizes das sociedades médicas afirmam que não há evidências conclusivas de que os análogos do GnRH sejam realmente eficazes na proteção da função ovariana de agentes quimioterápicos. É importante ressaltar que o possível efeito do GnRH (hormônio liberador de gonadotrofinas) na proteção da reserva ovariana só pode ser avaliado após o término da quimioterapia.

Resposta das mulheres à fertilização in vitro

As taxas de sucesso da fertilização in vitro são comparáveis ​​às de populações não oncológicas de acordo com a idade da mulher, mas os estudos atuais publicados não possuem dados sobre as taxas de sucesso definitivas.

A adição de inibidores da aromatase à estimulação ovariana é uma estratégia usada com sucesso em pacientes com câncer de mama para reduzir os níveis de estradiol durante a estimulação.

A segurança de realizar COS (estimulação ovariana controlada) usando Letrozol em mulheres jovens com câncer de mama antes da quimioterapia foi avaliada. Após um acompanhamento de 5 anos, 120 pacientes jovens com câncer de mama que foram submetidas a COS tiveram taxas de sobrevida e recorrência comparáveis ​​às 217 que não foram submetidas a COS.

O letrozol tem sido usado na COS para suprimir os níveis de estradiol sem afetar significativamente a produção de oócitos ou reduzir as taxas de sobrevivência livre de doença. Eles alertam que a segurança do COS em mulheres com câncer de mama deriva de um pequeno número de estudos observacionais. Infelizmente, evidências de alta qualidade são difíceis de obter devido a razões éticas e práticas.

A influenciada gravidez na recorrência do câncer de mama

A percepção de que a fertilização in vitro e a gravidez podem piorar o prognóstico do câncer permanece, apesar da falta de evidências científicas para apoiar essa noção. Os estudos publicados mostram resultados tranquilizadores para gestações ocorridas > 2 anos após o diagnóstico de câncer de mama.  Portanto, um período mínimo de 2 anos após o diagnóstico é aconselhável antes de tentar engravidar. As melhores evidências publicadas sugerem que a gravidez após o câncer de mama não aumenta o risco de recorrência da doença, portanto, a gravidez não deve ser proibida após o término do tratamento.

Autor(a):

Adriana Marinho Dapont

Presidente da Regional Acre da Sociedade Brasileira de Mastologia/Acre Membro da Comissão de Oncoplastia e Reconstrução Mamária • Comissão de Residência Médica da Fundação Hospital Estadual do Acre (FUNDHACRE) • Preceptora de Programa de Residência Médica em Obstetrícia e Ginecologia • Bacharelado em Medicina com aulas teóricas e práticas na Disciplina de Saúde da Mulher • Professor Medicina na Uninorte e Faculdade de Medicina Barão do Rio Branco (FAB) • Programa pró-internato do Ministério da Saúde Preceptora do Internato do Curso Medicina UFAC.. Bull Cancer. 2011 Jul;98(7):741-51. French. doi: 10.1684/bdc.2011.1391.Cil AP, Bang H, Oktay K. Probabilidade específica para idade de nascimento com criopreservação de oócitos: uma meta-análise de dados de pacientes individuais. Fertil Steril. Agosto de 2013; 100 (2): 492-9. e3.Comitê de Prática da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva. Testando e interpretando medidas de reserva ovariana: parecer de um comitê. Comitê de Prática da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva. Fertil Steril. Dezembro de 2012; 98 (6): 1407-15.Comitê de Prática da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva. Preservação da fertilidade em pacientes submetidos à terapia gonadotóxica ou gonadectomia: uma opinião do comitê. Fertil Steril. Novembro de 2013; 100 (5): 1214-23.Loren AW, Mangu PB, Beck LN, Brennan L, Magdalinski AJ, Partridge AH, Quinn G, Wallace WH, Oktay K, American Society of Clinical Oncology. Preservação da fertilidade para pacientes com câncer: Atualização das diretrizes de prática clínica da Sociedade Americana de Oncologia Clínica. J Clin Oncol. 1 de julho de 2013; 31 (19): 2500-10.Oktay K, Buyuk E, Libertella N, Akar M, Rosenwaks Z. Preservação da fertilidade em pacientes com câncer de mama: uma comparação prospectiva controlada da estimulação ovariana com tamoxifeno e letrozol para criopreservação de embriões.J Clin Oncol. 1 de julho de 2005; 23 (19): 4347-53.Azim AA, Costantini-Ferrando M, Oktay K. Segurança da preservação da fertilidade por estimulação ovariana com letrozol e gonadotrofinas em pacientes com câncer de mama: um estudo prospectivo controlado. J Clin Oncol. 1 de junho de 2008; 26 (16): 2630-5.Comitê de Prática da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, Preservação da fertilidade em pacientes submetidos à terapia gonadotóxica ou gonadectomia: uma opinião do comitê. Fertil Steril. Novembro de 2013; 100 (5): 1214-23.Kim J, Turan V, Oktay K. Segurança a longo prazo da estimulação com letrozol e gonadotrofina para preservação da fertilidade em mulheres com câncer de mama. J Clin Endocrinol Metab. Abril de 2016; 101 (4): 1364-71.Rodgers RJ, Reid GD, Koch J, Deans R, Ledger WL, Friedlander M, Gilchrist RB, Walters KA, Abbott JA.A segurança e eficácia da hiperestimulação ovariana controlada para preservação da fertilidade em mulheres com câncer de mama inicial: uma revisão sistemática. Hum Reprod. 1 de maio de 2017; 32 (5): 1033-1045.Azim HA Jr, Santoro L, Pavlidis N, Gelber S, Kroman N, Azim H, Peccatori FA. Segurança da gravidez após o diagnóstico de câncer de mama: uma meta-análise de 14 estudos. Eur J Cancer. Janeiro de 2011; 47 (1): 74-83.Peccatori FA, Azim HA Jr, Orecchia R, Hoekstra HJ, Pavlidis N, Kesic V, Pentheroudakis G. Câncer, gravidez e fertilidade: Diretrizes de Prática Clínica ESMO para diagnóstico, tratamento e acompanhamento. ESMO Guidelines Working Group. Ann Oncol. Outubro de 2013; 24 Suplemento 6: vi160-70.Carneiro MM, Cota AM, Amaral MC, Pedrosa ML, Martins BO, Furtado MH, Lamaita RM, Ferreira MCF. Motherhood after breast cancer: can we balance fertility preservation and cancer treatment? A narrative review of the literature. JBRA Assist Reprod. 2018 Sep 1;22(3):244-252. doi: 10.5935/1518-0557.20180032. 

Incremento no risco de câncer de mama após TRH

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Terapia de reposição hormonal (TRH) pode aumentar o risco de câncer de mama?

A menopausa pode ser um período onde a qualidade de vida das mulheres pode sofrer diversas alterações por diversos sintomas, em virtude disso pode-se realizar terapias de reposição hormonal (TRH) para amenizar esses sintomas. Todavia, diversas pacientes apresentam preocupação com a correlação com risco de câncer de mama, as diretrizes mais atuais recomendam o uso por um período máximo de 5 anos.

Diante desse receio apresentado pela maioria das paciente com critérios para TRH, o Reino Unido realizou um estudo para avaliar o risco de câncer de mama associados aos diferentes tipos e duração de TRH. A pesquisa contou com dados de estudos caso controles com diagnóstico primário de câncer de mama entre 1998 e 2018, visando avaliar os riscos de câncer de mama associados a diferentes tipos e durações de terapia de reposição hormonal (TRH).

Características do estudo

A população do estudo consistiu em 98.611 mulheres entre 50 e 79 anos com diagnóstico primário de câncer de mama entre 1998 e 2018, sendo comparadas com 457.498 mulheres do grupo controle pareadas por idade e hábitos de vida (tabagismo, consumo e álcool, comorbidades, história familiar e outros medicamentos). Em números gerais, 34% (33.703) das mulheres diagnósticas com neoplasia mamaria e 31% (134.391) do grupo controle, haviam usado TRH a menos de um ano do diagnóstico.

Quando avaliado o tipo de TRH e o fato de nunca ter realizado a terapia ou uso recente (< 5 anos) ou a longo prazo (≥5 anos), tanto terapia combinada com estrogênio e progesterona como a exclusiva com estrogênio foram associadas a um incremento no risco de câncer de mama de 79% e 15%, respectivamente. Quanto ao uso de progestágenos isolados, o incremento foi maior para noretisteriona e menor para didroesterona.

Quanto ao uso prévio a longo prazo (≥5 anos) de terapia exclusiva com estrogênio e uso recente (< 5 anos) de TRH combinada, quando comparados os grupos não houve aumento dos riscos. Todavia, usuárias previas de TRH combinada por longo prazo manteve um incremento no risco. Em usuárias recentes exclusivamente estrogênio, seriam esperados entre três (em mulheres mais jovens) e oito (em mulheres mais velhas) casos extras por 10.000 mulheres/ano, e em usuárias de TRH combinada entre nove e 36 casos extras por 10.000 mulheres/ano.

Conclusão

Através desse estudo foi possível evidenciar um possível incremento no risco câncer de mama em associação as TRH, todavia vale ressaltar que irá variar com o tipo e a duração do tratamento.

Autor(a):

Camilla Luna

Graduada em Medicina pela Universidade Estácio de Sá/RJ ⦁ Pós-graduada em Saúde da Família pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ) ⦁ Residência em Ginecologia e Obstetrícia na UERJ ⦁ Pós-graduada em Reprodução Humana na UNIGRANRIO • Residência em Reprodução Humana no Hospital Pérola Byington • Aperfeiçoamento em Reprodução Humana no Humanitas Research Hospital (Itália)

Referências bibliográficas:

  • Vinogradova Y, et al. Use of hormone replacement therapy and risk of breast cancer: nested case-control studies using the QResearch and CPRD databases. BMJ. 2020;371:m3873. doi: 10.1136/bmj.m3873

Daily Sunscreen Prevents More Melanoma Deaths vs Early Detection

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The dramatic advances in targeted therapies for late-stage melanoma capture the headlines, but a recent Australian study quietly concluded that the most cost-effective way to lower both the incidence of melanoma and deaths caused by the malignancy over the long haul is through primary prevention in the form of daily sunscreen use, according to Laura Korb Ferris, MD, PhD, a dermatologist and director of clinical trials in the department of dermatology at the University of Pittsburgh.

“I think it’s really important that we recognize the importance of preventing skin cancer, and not just early detection, not just treatment of late disease,” Ferris said at a virtual forum on cutaneous malignancies jointly presented by Postgraduate Institute for Medicine and Global Academy for Medical Education.

She highlighted the Australian cost-effectiveness analysis, which used Markov modeling of data from two published population-based, randomized controlled trials carried out in Queensland, Australia.

The cost-effectiveness study compared the estimated long-term impact of three different approaches to control of melanoma: a primary prevention strategy, which basically consisted of promoting daily sunscreen use and other forms of sun protection; early detection through annual whole-body skin examinations by physicians starting at age 50; and no intervention. The analysis provided estimates of the number of cases of melanoma, deaths caused by melanoma, nonmelanoma skin cancers, and quality of life outcomes over the course of 30 years starting in 50-year-old men and women.

Primary prevention through sun protection was the clear winner, as shown by the results:

  • A 44% reduction in the incidence of melanoma, compared with early detection via annual physician skin examinations.
  • A 39% reduction in projected melanoma deaths compared with early detection, which in turn achieved only a 2% reduction when compared with no intervention.
  • 27% fewer keratinocyte cancers excised than with annual skin examinations.
  • A 21.7% reduction in societal costs, compared with an early-detection program.

Daily sunscreen use for primary prevention was also associated with a modest 0.1% increase in quality-adjusted life-years. “Prevention is low cost, low risk, and effective,” Ferris observed.

The investigators noted that, while residents of the Australian state of Queensland are mainly fair-skinned and confront high UV radiation levels throughout the year, somewhat limiting the generalizability of the study findings, the relationships between the costs of interventional strategies and their outcomes should be proportional in other countries.

True enough, but a strategy of annual skin examinations starting at age 50 years as modeled in the Australian study is not the most productive way to conduct a melanoma early-detection program, Ferris said. She noted that data from the National Cancer Institute’s Surveillance, Epidemiology, and End Results Program show that the median age at diagnosis of melanoma in the United States is 65 years, while the median age at death caused by the malignancy is 71 years. That information is helpful in formulating strategies to improve early detection through more focused, higher-yield screening.

Case in point: European investigators have estimated that, by screening everyone age 50 years and older, 475 people need to be screened and an average of 19.6 lesions must be biopsied in order to detect one melanoma. But by reserving screening for those age 50 years and up who have any one of three risk factors – a personal history of melanoma, atypical nevi, or at least 40 common nevi – those numbers drop dramatically: 98 people need to be screened and 13.5 lesions biopsied to detect one melanoma. And by further narrowing the screened population to those age 65 years or older with any of the three risk factors, 63 seniors would need to be screened and 9.2 lesions excised to find one melanoma.

Total-body skin examinations are time-consuming for dermatologists. In a recent U.S. study, investigators determined that the additional face-to-face time required per skin cancer detected by doing a total-body skin exam in adults who present to a dermatologist for another reason is 4.5 hours. And that’s just the time involved in detecting any type of skin cancer.

“To get that number for melanoma, multiply by 15 to 20,” Ferris said.

The investigators also determined that, for each decade of advancing age and increment in lighter skin phototype, the number-needed-to-examine in order to identify one skin cancer of any type decreased.

“By focusing on patients who are older and have fair skin types we can get that time down to about 1 hour,” commented Ferris, who penned an editorial perspective on the study.

While many dermatologists recommend that people with a high common nevus count undergo frequent screening for melanoma because they are at particularly high risk for invasive disease, a couple of recent studies challenge that notion, she pointed out. One was a retrospective study of 326 consecutive new melanoma patients which found that patients with a higher nevus count had thinner melanomas and a greater likelihood of in situ melanoma. Patients who presented with invasive melanoma had a mean total nevus count of 31.5 lesions, while those with in situ melanoma averaged 57.2 nevi. Each additional nevus was associated with a 4% reduction in the likelihood of invasive melanoma, independent of age and sex.

The other study included 566 newly diagnosed melanoma patients in two U.S. centers. Among the 56% of patients who were younger than 60 years, those who had more than 50 total nevi were 68% less likely to have a thick melanoma in a logistic regression analysis that controlled for demographic factors, as well as anatomic location of the melanoma, histologic subtype, and skin cancer screening frequency. In contrast, younger patients with more than 5 atypical nevi were 2.43-fold more likely to have thicker melanomas than were those with no such lesions. The lesson, according to the investigators, is that total nevus count isn’t a reliable determinant of a patient’s risk status or the need for skin examinations.

Ferris reported no financial conflicts of interest regarding her presentation.

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This article originally appeared on MDedge.com, part of the Medscape Professional Network.

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Cite this: Daily Sunscreen Prevents More Melanoma Deaths vs Early Detection – Medscape – Dec 03, 2020.