anosmia

#La #rehabilitación del olfato puede ser útil en la #anosmia por #Covid-19

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La anosmia vírica suele recuperarse de forma espontánea en unos meses, pero cuando no ocurre así la rehabilitación puede ser de ayuda.

 

Paciente en una sesión de rehabilitación de olfato.

 

Un 43% de los enfermos que han tenido coronavirus perdieron el olfato, según revelan los primeros datos del estudio de seroprevalencia ENECovid19, del Ministerio de Sanidad y el Instituto de Salud Carlos III (ISCIII). Para algunos pacientes, ese síntoma ha sido el primero –e incluso el único- de la infección coronavírica y hay científicos que señalan que una anosmia repentina, en este contexto pandémico, puede ser signo diferenciador de una gripe o un catarro.

Lo cierto es que nadie duda ya de la asociación entre anosmia e infección por SARS-CoV-2: lo que empezó siendo una observación clínica que llegaba como un clamor desde diferentes lugares del planeta está respaldada por revisiones metanálisis de estudios publicados.

En general, como ocurre con otras anosmias causadas por agentes infecciosos, la pérdida o distorsión (disosmia) del olfato y gusto desaparece al cabo de unas semanas. Así lo expone el otorrinolaringólogo especializado en olfato de la Unidad de ORL del Hospital Ruber Internacional, Adolfo Toledano.

“Por lo que sabemos de otras anosmias virales y lo que estamos viendo en la pandemia, generalmente, la evolución es buena. La mayoría de los casos se han recuperado de forma espontánea a los dos meses, pero no ocurre así en todos ellos, y hay pacientes en los que llegan a pasar años. La rehabilitación olfatoria puede acelerar el proceso de recuperación”, afirma el otorrino, que dirige una de las pocas consultas donde se administra este tratamiento por terapeutas ocupacionales especializados en anosmias neurosensoriales.

“No hay ningún dato que nos haga pensar que esta anosmia vírica es diferente a la causada por otros virus”, continúa Toledano. No obstante, sí considera interesante hacer un seguimiento a largo plazo para determinar la trascendencia de esta afección neurosensorial. “Las partículas del virus han alcanzado no solo el epitelio olfatorio, también han llegado al bulbo olfativo, y no sabemos qué repercusión tendrá eso en el futuro”.

De hecho, dentro de la investigación de las enfermedades neurodegenerativas, una de las hipótesis es que en la etiología de algunas, como el mal de Parkinson, puedan estar sustancias tóxicas que accedieron a través de la vía olfatoria al cerebro. Los antecedentes familiares de enfermedad neurodegenerativa son un factor predisponente para sufrir las anosmias por causas víricas: “Casi el 30% de nuestros pacientes con anosmia viral tienen familiares de primer grado con enfermedad neurodegenerativa”, apunta Toledano.

Anosmia en el confinamiento

Para profundizar en el conocimiento de la anosmia asociada al coronavirus, desde la Universidad Rey Juan Carlos, de Madrid, en colaboración con el Hospital Ruber Internacional, se ha iniciado una investigación para valorar la pérdida de olfato y gusto y su relación con la Covid-19 durante el estado de alarma.

La encuesta, coordinada por Cristina Gómez Calero, profesora del Departamento de Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Rehabilitación y Medicina Física de la citada universidad, estaba abierta a cualquier persona con sintomatología compatible con la enfermedad. Hasta la fecha, se ha recogido una muestra de más 500 personas. De estos participantes, más del 80% tenían síntomas de pérdida de olfato y gusto.

A falta de estudios epidemiológicos exhaustivos, la experiencia clínica sugiere que los hombres y las mujeres postmenopáusicas pueden tener más problemas para recuperarse o que tardan más en hacerlo. En otras anosmias víricas, “el tiempo medio hasta que se acude a la consulta es de alrededor año y medio. En anosmias por otras causas, en concreto, las traumáticas incluso nos han llegado pacientes de diez años”, indica Gómez.

No obstante, a diferencia de lo que ocurre con otras afecciones, en la anosmia, destaca Toledano, “retrasar el tratamiento no implica peores resultados”.

El malestar personal determina la búsqueda de ayuda

Dejando a un lado el riesgo que supone no poder detectar determinados peligros (fuego, gas, comida en mal estado) o el papel que olfato y gusto juegan en algunas profesiones (cocineros), hay gente que asume que puede vivir perfectamente sin olfato, o que no repara en su importancia hasta que se les quema la cocina.

En cambio, “para algunos es un suplicio no poder disfrutar de una comida o de un buen vino; también en las relaciones íntimas, aunque no solemos reparar en ello, el olor es muy importante”, expone Toledano.

Y también hay casos de distorsión en la percepción de los olores por los que toda la comida sabe putrefacta, por poner un ejemplo. “Es algo que nos llega con relativa frecuencia”, comenta la terapeuta ocupacional. “Hay pacientes en la consulta que han perdido muchos kilos por ese motivo”.

¿En qué consiste la rehabilitación olfativa?

Las unidades específicas sobre el olor son una rareza en los hospitales y más aún disponer de todos los recursos terapéuticos necesarios. “La rehabilitación olfatoria ha demostrado que es útil, pero es un tratamiento que deben administrar terapeutas ocupacionales especializados. Además, antes de iniciar la rehabilitación, hay que seguir un protocolo diagnóstico que implica una exhaustiva recogida de datos y una serie de pruebas. Dependiendo de la etiología, a veces nos apoyamos en un TC o una RM”, expone Toledano.

Retrasar el tratamiento rehabilitador no implica peores resultados

El grupo de la profesora de la Rey Juan Carlos ha diseñado un protocolo para estos pacientes basado en la neurorrehabilitación. “Seguimos un modelo de terapia ocupacional, en el que se tiene en cuenta la implicación del paciente como parte activa de la intervención. Primero evaluamos cómo afecta el problema del olfato en su vida diaria y a partir de ahí, diseñamos la intervención. Es un protocolo individualizado. Por ejemplo, si la persona busca poder volver a saborear el café, trabajamos eso en una primera fase si es posible: primero, en el caso de que exista la distorsión, la eliminamos, y después recuperamos los olores que los pacientes consideran prioritarios”.

Gómez recalca que “trabajamos con las personas que realmente quieren recuperar el olfato. Ellas son parte de la recuperación. Nosotros no tenemos una varita mágica, somos la guía en el proceso terapéutico”.

La intervención suele consistir en una serie de sesiones (a menudo basta con entre cinco y ocho semanales) completadas con ejercicios que el paciente debe realizar en el domicilio”.

Al terminar la rehabilitación la gran mayoría ha recuperado al menos el 80%, y la percepción puede seguir mejorando “si aplican lo que les hemos enseñado”, apunta Gómez.

Una petición frecuente entre las personas con anosmia es poder oler el campo o la playa, en definitiva, la naturaleza; una necesidad que tras la experiencia vivida con esta pandemia, ahora todos podemos entender.

#Two #Rare Neurologic Conditions Linked to #COVID-19

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Two rare neurologic conditions in patients hospitalized with COVID-19 add more evidence that unusual neurologic manifestations can arise in patients infected with the virus.

A 50-year-old man developed Miller Fisher syndrome and a 39-year-old man developed polyneuritis cranialis.

Both are variants of Guillain-Barré syndrome (GBS), which physicians in China and Italy also linked to COVID-19 infection, as previously reported by Medscape Medical News.

In both cases, physicians made the diagnoses based on abnormal eye examinations. The two patients responded to treatment and improved over 2 weeks, with only the 50-year-old featuring residual symptoms of anosmia and ageusia.

The report was published online April 17 in Neurology.

The 50-year-old man was admitted to an emergency room with a temperature of 99.9°F (37.7°C). He reported two days of vertical diplopia, perioral paresthesias, and gait instability. His neurologic examination showed intact cognitive function and language.

Five days earlier he developed a cough, malaise, headache, low back pain, fever, anosmia, and ageusia.

His neuro-ophthalmologic examination showed right hypertropia in all fields of gaze, severe limitations to the adduction and downgaze movements of his right eye, and left eye nystagmus on left gaze. These findings were consistent with right internuclear ophthalmoparesis and right fascicular oculomotor palsy.

He responded to intravenous (IV) immunoglobulin therapy and was discharged home 2 weeks after admission.

The 39-year-old man was admitted to the emergency room with acute onset diplopia and ageusia. Three days earlier he had presented with diarrhea, a low-grade fever and in generally poor condition, without any headache, respiratory symptoms, or dyspnea.

He showed esotropia of 10 prism diopters at distance and 4 prism diopters at near, severe abduction deficits in both eyes, and fixation nystagmus, with the upper gaze more impaired, all consistent with bilateral abducens palsy.

The patient was discharged home and treated symptomatically with acetaminophen and telemedicine monitoring “due to a complete hospital saturation with COVID-19 patients,” write the researchers, led by Consuelo Gutiérrez-Ortiz, MD, PhD, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Madrid, Spain, write.

Two weeks later, he had made a complete neurologic recovery with no ageusia, complete eye movements, and normal deep tendon reflexes.

“Fisher syndrome and polyneuritis cranialis in these two patients with the SARS-CoV-2 infection could be simply coincidental. However, taking into account the temporal relationship, we feel that COVID-19 might have been responsible for the development of these two neurological pictures,” the authors note.

European Regional Development Funds (FEDER) supported this research.

Neurology. Published online April 17, 2020. Abstract

#La #anosmia debería manejarse como un #Covid-19 probable

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La anosmia aguda que aparece de forma abrupta- con o sin sintomatología asociada- debería considerarse como un síntoma altamente sospechoso de coronavirus. El aislamiento en estos casos contribuiría a frenar la propagación.

La rehabilitación del olfato es posible con medidas adecuadas
La rehabilitación del olfato es posible con medidas adecuadas

Tos seca, fiebre y dificultad respiratoria son tres de los síntomas que más se han destacado como relacionados con la infección por Covid-19. Sin embargo, en las últimas semanas, ha crecido el número de personas –algunas confirmadas como positivos para coronavirus y otras no-, que reporta una manifestación distinta: al anosmia, o ausencia de olfato. Normalmente, esta pérdida de olfato aparece también en otros cuadros gripales y catarrales, pero en los casos que se han ido reportando en infección Covid-19, ésta aparece de forma abrupta, sin mucosidad, como único síntoma o con otros síntomas de menor envergadura.

La lectura que empiezan a hacer expertos en ORL y Neurología es si no estamos ante otro indicador de infección por SARS-CoV-2;  personas que pueden ser vectores portadores oligosintomáticos (con escasos síntomas) que no están siendo controlados y, por tanto, estar contribuyendo a la propagación. “Este síntoma se está infraestimando. Lógicamente, en un momento de emergencia sanitaria tan importante, en las UCIs no se investiga. Pero el riesgo es que no se contempla actualmente como síntoma Covid y las personas afectadas, que pueden ir yendo a trabajar, sean vectores portadores y transmisores de la enfermedad. Ante un síndrome conocido, como lo es ya la anosmia, la posibilidad de estar infectado por Covid-19 es muy alta. Así, detectar a enfermos de forma precoz a través de un síntoma tan sutil puede ser determinante para maximizar la prevención ”, indica David Ezpeleta, miembro de la Sociedad Española de Neurología.

Aumento exponencial de casos

Desde la Organización Mundial de la Salud (OMS), Maria Van Kerkhove,  admitía ante la prensa que estaban investigando ese vínculo entre anosmia y SARS-CoV-2, aunque recalcó que, de momento, no se podía considerar un síntoma. Y recordó los que sí se consideraban síntomas característicos de esta nueva infección: fiebre, tos y falta de aliento.

A medida que aumentaban los contagios por coronavirus, llegaba más información anecdótica sobre que el virus producía pérdida de olfato, ya que, al parecer, tiene predilección por el epitelio olfatorio. Desde diferentes puntos de la epidemia, los médicos señalaban la anosmia entre otros síntomas del SARS-Co-2. Lo que empezaron siendo observaciones puntuales han ido cobrando entidad en las últimas semanas: un estudio retrospectivo de Wuhan con pacientes ingresados señalaba que el 5,1% de éstos presentó esta manifestación.

Investigadores coreanos concluyeron, en un trabajo publicado en febrero en Nature, que el 30% de 2.000 pacientes positivos a coronavirus tenían anosmia; en el Hospital Universitario de Bonn, una encuesta con un centenar de enfermos reveló que dos tercios describían pérdida de olfato y de gusto durante días, y el pasado viernes, el número dos del ministerio de Sanidad francés, Jerome Salomon, comunicó que la sociedad científica de Otorrinolaringología gala incluía un nuevo signo de la enfermedad Covid-19: la anosmia; síntoma que, dijo, suele aparecer entre los infectados más jóvenes.

El creciente interés por este síntoma lo refleja incluso Google Trends, indicando que si en marzo de 2019, el interés por la anosmia era de 0, a partir del 8 de marzo, y hasta mediados de marzo, de 2020 el interés se elevó hasta un 100. En España, las comunidades que mayor interés mostraron fueron Castilla-León, con un 100; Aragón, con un 97; Madrid, con un 87; País Vasco, con un 97 y Castilla-La Mancha, con un 71.

Para Adolfo Toledano, responsable de la Consulta de Olfato en el Servicio de ORL del Hospital de Alcorcón, en Madrid, “ahora mismo no tenemos evidencias científicas claras de que la anosmia sea un marcador específico de Covid-19. De hecho, una afección respiratoria causada por otros virus –gripe, rinovirus, coronavirus endémicos- también puede causar pérdida de olfato. No obstante, en la situación epidémica actual, un cuadro catarral con anosmia es muy sugestivo de que sea una infección”.

Sugerencia que empiezan a subrayar otros especialistas que, como Jesús Porta-Etessam, del Servicio de Neurología del Hospital Clínico de Madrid, señalan que “hasta un 16% de los pacientes que ingresan en la Urgencia de este hospital y que son positivos a coronavirus mencionan tener anosmia, asociada en este caso a otros síntomas”.

Posicionamiento institucional: aislamiento

Llegados a este punto, sociedades científicas españolas como la de Neurología (SEN) y la Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (SEORL-CCC) recomiendan incluir la aparición reciente de alteraciones del olfato y gusto (anosmia, hiposmia, ageusia o disgeusia) y el dolor faríngeo (también odinofagia), sin otra causa aparente, como sintomatología sospechosa de infección por el nuevo coronavirus SRS-CoV-2, causante de la enfermedad COVID-19. Se insta además a tomar las medidas de aislamiento y realización del test diagnóstico que se estimen oportunas, para evitar la propagación del virus por pacientes con poca sintomatología, señalan desde la Comisión Delegada de la SEORL-CCC, cuyo posicionamiento empiezan a compartir entidades como la Sociedad Americana de Rinología y la Academia Americana de ORL.

Recuperación del olfato

Según Ezpeleta, “en dos tercios de los pacientes que alegan anosmia, el síntoma se da al inicio de la infección, por lo que el aislamiento y el manejo como probable caso Covid sería una buena medida de profilaxis frente al contagio”, declaraciones que se están en la línea de las recomendaciones lanzadas por la SEN el pasado 21 de marzo: contemplar la anosmia agua aislada con o sin otros síntomas virales, sin mucosidad y sin mejor causa que la justifique como un posible síntoma atribuible a CoVID-19, “aconsejando, en estos casos, un aislamiento de 14 días, prestando atención y comunicando al médico el desarrollo de nuevos síntomas para maximizar la prevención.

La recuperación del olfato, según se ha observado, se produce paulatinamente a medida que va desapareciendo la patología. En este sentido, Toledano explica que distinta situación sería que el SARS-CoV-2 estuviera produciendo una anosmia posviral: “El mecanismo es diferente, porque aquí habría un daño neural. El virus afecta tanto al epitelio olfatorio como al bulbo olfatorio, con la consecuente afectación neurológica”.

Por lo que se sabe de anosmias posvirales causadas por otros patógenos, la pérdida es bastante duradera, pero “no es irrecuperable, como se dice aún en muchos manuales. De hecho nosotros tenemos estudios que indican que más del 80% de los pacientes con anosmia posviral se recuperan espontáneamente al cabo de varios años”. Y con un programa de rehabilitación específica que ha desarrollado el grupo de este especialista ese tiempo puede acortarse.

 

#Neuropatia do olfatório cursando com #anosmia associada à infecção pela #Covid-19

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médico segurando estetoscópio antes de manejar paciente com coronavírus e neuropatia

Em texto anterior, chamamos a atenção para a possibilidade de manifestações neurológicas associadas à infecção pelo Covid-19. O potencial neuroinvasivo já esta se fazendo presente em relatos de pacientes infectados, oligossintomáticos para sintomas gripais, mas também naqueles com envolvimento respiratório e/ou renal leve ou grave.

Neuropatia por Covid-19

Em 5 de março, foi relatado o primeiro caso de encefalite por Covid-19, com confirmação do vírus por PCR no líquido cefalorraquidiano (LCR), em paciente de 56 anos de idade (Xinhua 2020-03-05 17:28:01). Na comunicação recente de Ling Mao et al, 78 pacientes de três centros hospitalares de Wuhan, China, manifestaram sintomas neurológicos. Destes, 19 (24,35%) foram rotulados como devido ao acometimento do sistema nervoso periférico, incluindo anosmia, ageusia e neuralgias.

Embora intrigante, e calcada em pequeno numero de pacientes, sem uma sustentação científica mais definida, essa observação nos remete a melhor observar a redução ou perda do olfato e paladar no grupo de indivíduos Covid-19 positivos. Ao tempo também que a presença desse sintoma pode nos fazer suspeitar de estar um determinado indivíduo, infectado. Claro, devemos excluir causas locais, incluindo coriza, rinites, etc.

Em 2006, em Taiwan, Hwang, relatou caso de paciente com 27 anos de idade, do sexo feminino, que desenvolveu grave síndrome respiratória aguda (SARS) que apresentou anosmia completa, aguda, três semanas após o início dos primeiros sintomas. Essa anosmia persistiu por mais de dois anos. Na ocasião considerou que neuropatia periférica e miopatia eram relacionadas como importante problema durante o período convalescente da SARS.

 

No dia 20 de março, em conjunto, várias sociedades francesas (CNPORL, SFORL, SNORL, ORL & CCF) lançaram “Alerte ANOMIE COVID-19”, fundamentados em observações de otorrinolaringologistas e infectologistas franceses que constataram a ocorrência de completa anosmia, geralmente associada a ageusia (falta de paladar), mas sem obstrução nasal, em pacientes suspeitos ou confirmados de Covid-19. Os sintomas febre, tosse e dispneia podem se fazer presentes ou não. Aconselharam também a esses especialistas não prescreverem corticoides por via oral ou local diante de paciente com quadro clinico de anosmia ou disgeusia agudas, prática frequente.

Na Inglaterra, em 19 de março, a ENT UK e a Sociedade Britânica de Rinologia também emitem recomendações considerando a redução ou perda do olfato (hipo/anosmia) como indicativas da possibilidade de infecção pela Covid-19. Acrescentaram que ainda desconhecem se esse comprometimento é transitório ou será definitivo. A American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery também emitiu alerta nesse sentido. No dia 22 de março é emitida a quarta nota de orientação aos médicos otorrinolaringologistas em relação a Covid-19, pela Academia Brasileira de Rinologia (ABR) e a Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervico-Facial (ABORL-CCF) reiterando as recomendações acima.

 

Conclusão

Importante para nós clínicos, incluindo infectologistas, intensivistas, neurointensivistas, neurologistas e demais especialistas, bem como para os demais profissionais da área da saúde estarmos atentos para as recomendações acima. Somente a atenção a esses sintomas e o bom exame clínico poderão nos dar certeza da associação de anosmia e ageusia agudas com a infecção pelo Covid-19.

Lembrar que outras causas de perda da olfação e gustação devem ser afastadas, inclusive aquela decorrente da infecção viral comum ou até mesmo pelo vírus H1N1. Ainda importante lembrar da letalidade promovida pelo H1N1.

Autor:

Osvaldo JM Nascimento

Professor Titular de Neurologia • Universidade Federal Fluminense – UFF, Rio de Janeiro • Coordenador dos Programas de Pós-Graduação em Neurologia/Neurociêcias da Estácio • @osvaldojmnascimento • osvaldo_nascimento@hotmail.com

Com colaboração de:

  • Patricia Mano – Otorrinolaringologista;
  • Soniza Alves-Leon – Professora Titular de Neurologia da UNI-RIO.

Referências bibliográficas:

  • Ling Mao et al, 2020. Neurological Manifestations of Hospitalized Patients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective case series study.. https://doi.org/10.1101/2020.02.22.20026500.
  •  Li Y, Li Y, Bai W, et al. The neuroinvasive potential of SARS-CoV2 may be at least partially responsible for the respiratory failure of COVID-19 patients. 2:0-2. doi:10.1002/jmv.25728
  • Hwang CS. Olfactory neuropathy in severe acute respiratory syndrome: report of A case. Acta Neurol Taiwan. 2006;15(1):26-28.