Antidepressivos

#”Tomar” #antidepressivos e não fazer terapia é como “tapar o sol com a peneira”!

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Leonardo Maia Mariano

Sem terapia seus remédios só controlam os seus sintomas e você pode precisar deles para o resto de sua vida!

 

Encontrar uma boa terapia pode te ajudar na melhora de sua saúde e na recuperação do prazer da vida. 

 

Descubra por quê!

 

Foto: coletivosso.blogspot.com.br/

Recentemente o Dr. Castrén, um pesquisador da Universidade de Helsinque na Finlândia, divulgou um estudo sobre a importância da associação do tratamento com medicamento à uma boa psicoterapia em casos de depressão.

 

Isso vem confirmar o que os Psicólogos e muitos Psiquiatras já sabem na prática, ou seja, sem terapia não há remédio bom o bastante para se chegar às causas dos sintomas dos transtornos e das dificuldades que o paciente vem enfrentando.

 

Frequentemente os pacientes se sentem muito bem e até eufóricos ao usarem a medicação, mas será que isso é um sinal de melhora ou cura? Fica o alerta, se as causas dos sintomas não forem encontradas e tratadas, corre-se o risco do surgimento da dependência dos remédios para o resto da vida!

 

A psicoterapia é uma ótima opção neste sentido, veja por quê!

 

Isso, evidentemente, não é divulgado pela Indústria Farmacêutica e por seus ditos “propagandistas” que não estão exatamente buscado a cura das doenças mas sim a criação de consumidores fiéis de padrões considerados saudáveis em nossa sociedade. Fica a impressão de que não podemos mais sentir os efeitos dos eventos naturais ou difíceis pelos quais passamos.

 

As emoções são fisiológicas pois servem para simbolizar e processar as informações e os acontecimentos importantes ou traumáticos em nossas vidas, não fazer contato com isso seria a verdadeira “esquizofrenia social”.

 

Porém os medicamentos não são os vilões em si, nesses estudos foi comprovado também que eles restauram uma capacidade adaptativa importante do cérebro que é a sua plasticidade, ou seja, algumas áreas do cérebro podem formar novas redes neuronais contornando outras regiões onde o funcionamento não está normal, mas essa mudança só trará benefícios se acompanhada de uma mudança no comportamento do paciente, é neste ponto que a psicoterapia atua e que os medicamentos não podem ajudar.

 

No “setting” terapêutico (sessões) nós teremos um profissional formado, credenciado e preparado para lidar com todos os eventos e sintomas que vem causando o  desconforto emocional e a desadaptação. Ao associarmos tanto o acompanhamento psicológico quanto o psiquiátrico, avançamos anos luz na recuperação da saúde psíquica e principalmente, aumentamos sensivelmente as chances do paciente não apresentar recaídas e não precisar recorrer novamente aos remédios, mesmo após o período de tratamento e do “desmame” da medicação.

 

Vale lembrar que toda medicação apresenta efeitos colaterais e especialmente os antidepressivos e sedativos causam, em alguns casos, aumento de peso, dificuldade de concentração, mudanças na qualidade do sono, redução na libido (desejo sexual) e dependência química. Melhor não abusar!

 

Não tome nenhuma medicação sem receita do seu médico e especialmente, procure um Psicólogo para acompanhá-lo no seu tratamento.

 

Peça ajuda, você pode se surpreender ao saber que muitas pessoas estarão ao seu lado neste momento difícil.

 

Acredite, é possível sair da depressão e deixa-la no passado!

 

 

 

Antidepressivos podem interferir na perda de peso?

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mão segurando medicamentos antidepressivos, com outros ao fundo

 

Uma das grandes preocupações dos médicos que possuem pacientes em tratamento psiquiátrico e que estão com sobrepeso ou obesidade é a interferência da medicação, principalmente antidepressivos e antipsicóticos, no peso. Por isso, um recente estudo canadense, publicado no Obesity, visou comparar a perda de peso em pacientes que tomam alguma dessas classes de medicamentos, ou ambas, com quem não toma.

O estudo analisou mais de 17 mil pessoas inscritas em um programa de mudança de estilo de vida, supervisionado por médicos da Wharton Medical Clinic, em Ontário, no Canadá. Desses, cerca de 23% estavam em uso de pelo menos um medicamento psiquiátrico: 3457 participantes tomavam antidepressivos, 172 usavam antipsicóticos e 465, ambos.

Medicações psiquiátricas interferem na perda de peso?

Os resultados mostraram que a perda de peso entre os pacientes psiquiátricos e aqueles que não usavam nenhuma medicação do tipo foi bem parecida. Depois de 21 meses, a perda média foi de 3,4 kg (2,9% do peso corporal inicial), com os homens perdendo cerca de 1 kg a mais que as mulheres. Em resumo, cerca de 28% dos participantes do estudo perderam 5% ou mais do peso corporal inicial, e 10% perderam 10% ou mais.

Apesar de todos perderam uma quantidade significativa de peso (P <0,0001), quando foi separado por sexo, os homens tiveram uma diferença maior: aqueles que tomavam antidepressivos perderam um pouco menos de peso que os que usavam as duas classes de medicamentos ou nenhuma delas (3,2 ± 0,3 kg vs. 5,6 ± 0,9 kg e 4,3 ± 0,1 kg; P <0,05). Enquanto isso, as mulheres com uso de uma ou duas das classes de medicamentos psiquiátricos tiveram uma perda de peso semelhante às que não usavam nenhum dos medicamentos (P> 0,05).

 

Por ser uma preocupação comum que os fármacos antidepressivos e antipsicóticos possam interferir no peso, muitas vezes os médicos não insistem na mudança de hábito de pacientes com sobrepeso ou obesidade. Os resultados do estudo, porém, mostram que, apesar de alguns medicamentos possuírem efeitos adversos relacionados ao peso, se o paciente utilizar estratégias para perda de peso e mudanças para hábitos saudáveis, os medicamentos não possuem tanta interferência.

Assim, os profissionais de saúde não devem ter receio de encorajar esses pacientes a se envolver em programas de emagrecimento, focando sempre na importância do acompanhamento médico. Além disso, como o estudo não se aprofundou nos fármacos, na hora da escolha é importante avaliar de acordo com os efeitos, para que cada paciente possa ter o tratamento correto sem interferir tanto em outras questões da sua saúde.

 

Referência bibliográfica:

  • Wharton S, et al. Effectiveness of a Community‐Based Weight Management Program for Patients Taking Antidepressants and/or Antipsychotics. Obesity. V 27, n 9, september 2019. P 1539-1544. https://doi.org/10.1002/oby.22567

#Percepção da comunidade científica sobre redução segura e eficaz de #antidepressivos

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estatinas

 

Pesquisadores da Fiocruz (Fundação Oswaldo Cruz) identificaram a percepção da comunidade científica sobre a viabilidade de tecnologias de redução segura e eficaz do uso de antidepressivos em pacientes.

O questionário aplicado por essa pesquisa conseguiu obter uma ampla visão sobre as perspectivas de pesquisadores e cientistas sobre as tecnologias que garantam um processo de descontinuação do uso de drogas psiquiátricas entre seus usuários.

A partir dos resultados encontrados, a pesquisa considera que uma das maiores dificuldades é a indisponibilidade no mercado de drogas psiquiátricas em doses fracionadas que possam facilitar o processo.

Os resultados do estudo foram obtidos durante o segundo semestre de 2018, pelos pesquisadores Fernando Freitas, do Laboratório de Estudos e Pesquisas em Saúde Mental da Escola Nacional de Saúde Pública (Ensp/Fiocruz), e Camila Motta Gomes, do Centro de Estudos Estratégicos (CEE/Fiocruz).

As conclusões estão disponíveis online em sua íntegra no relatório de pesquisa Tecnologias de retirada de drogas psiquiátricas neste link.

 

“A medicalização em psiquiatria tem se mostrado uma crescente tendência internacional e transformado situações normais do cotidiano em problemas de saúde, principalmente, a mental. Hoje, a tristeza virou depressão e, como tal, uma doença passível de ser medicada.”, ponderou Fernando Freitas, da pesquisador da Ensp/Fiocruz.

Ele ainda explicou em entrevista ao portal da Fiocruz (Fundação Oswaldo Cruz), que desde a década de 80, diversos comportamentos passaram a ser considerados como transtorno. Isso aconteceu a partiu do momento em que foi lançado o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, proposto pela Associação Americana de Psiquiatria.

O objetivo da pesquisa foi saber o que a comunidade científica pensa a respeito da viabilidade de desenvolvimento de uma tecnologia que possa oferecer às pessoas, pelo Sistema Único de Saúde (SUS), uma redução segura e eficaz do uso de antidepressivos.

Uma das tecnologias benéficas apontadas no estudo é baseada nas tiras de redução (tapering strips). Essa tecnologia foi desenvolvida na Holanda, em estudo liderado por pesquisadores da Universidade de Maastricht. O método consiste em doses atenuadas de medicação, fornecidas em embalagens de tiras. A redução obedece a um planejamento a curto, médio e longo prazo.

De acordo com esse estudo, a redução gradual da medicação possibilita uma retirada segura, utilizando pílulas de baixas dosagens para reduzir o consumo, muito menor do que pode ser obtido usando dosagens registradas padrão. Essa abordagem facilita a redução gradual para o usuário de antidepressivos e também para o médico.

 

O estudo mostra que mais pacientes são bem-sucedidos usando tiras afiladas quando comparadas àquelas que tentaram reduzir o uso de outros métodos. E permite que pacientes que já tentaram e não conseguiram retirar a medicação tenham a oportunidade de sair do medicamento antidepressivo.

“O ideal é a redução gradual com acompanhamento médico, mas aqui no Brasil há vários obstáculos a isso, como uma formação médica pouco voltada para o campo da saúde mental e psicológica. Infelizmente, uma parte razoável da comunidade científica é avessa ao procedimento de redução das drogas. Isso porque parte das pesquisas e periódicos científicos é financiada pela indústria farmacêutica”, avaliou o pesquisador.

*Esse artigo foi revisado pela equipe médica da PEBMED

#Antidepressivos ligados a #risco de morte aumentado

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Megan Brooks

ATUALIZADO em 28 de setembro de 2017 // O uso de antidepressivos está associado a um risco aumentado de morte na população em geral, mas não em pacientes com doença cardiovascular existente, sugerem os resultados de uma meta-análise.

Os achados sustentam a hipótese de que os antidepressivos são nocivos na população em geral, mas nem tanto em pacientes com problemas cardiovasculares, talvez em virtude dos seus efeitos anticoagulantes, observam os pesquisadores.

“O senso comum é que os antidepressivos são seguros e eficazes e, ao tratar pessoas depressivas com estes medicamentos, podemos salvar vidas. No entanto, pesquisas realizadas durante a última década mostram que os antidepressivos são muito menos efetivos do que pensávamos. Nosso estudo faz parte de um grupo de pesquisas que sugere que os antidepressivos são muito menos seguros do que imaginávamos”, disse o pesquisador principal Paul W. Andrews, PhD, do departamento de psicologia, neurociência e comportamento da McMaster University, em Hamilton (Canadá), ao Medscape.

O estudo foi publicado on-line em 14 de setembro no periódico Psychotherapy and Psychosomatics.

Risco similar com tricíclicos e ISRSs

Os pesquisadores avaliaram os efeitos dos antidepressivos sobre a mortalidade por todas as causas e eventos cardiovasculares na população em geral, e em amostras de pacientes com problemas cardiovasculares, em uma meta-análise que incluiu 17 estudos relevantes.

“O tipo da amostra consistentemente moderou os riscos para a saúde”, informam os autores.

Nas amostras de população em geral, o uso de antidepressivos aumentou o risco de morte por qualquer causa em 33% (hazard ratioHR = 1,33; intervalo de confiança, IC, de 95%, 1,14 – 1,55) e o risco de novos eventos cardiovasculares em 14% (HR = 1,14; IC de 95%, 1,08 – 1,21).

Por outro lado, em pacientes com doença cardiovascular preexistente, o uso de antidepressivos foi associado a uma diminuição não significativa da mortalidade por todas as causas (HR = 0,90; IC de 95%, 0,76 – 1,07) e eventos cardiovasculares (HR = 0,93; IC de 95%, 0,82 – 1,06).

As propriedades anticoagulantes dos antidepressivos “podem facilitar o fluxo sanguíneo para o coração quando os vasos sanguíneos estão bloqueados ou estreitados, diminuindo a probabilidade de eventos cardiovasculares em amostras que exibem esses tipos de patologias e, assim, compensando os efeitos negativos dos antidepressivos”, escrevem os pesquisadores.

Com relação ao risco de mortalidade, os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) não foram significativamente diferentes dos antidepressivos tricíclicos (HR = 1,10; IC de 95%, 0,93 – 1,31). Os antidepressivos foram um moderador significativo de risco apenas porque o risco associado a antidepressivos, exceto os ISRSs e os inibidores da recaptação de serotonina e de norepinefrina, foi significativamente maior do que aquele associado aos antidepressivos tricíclicos (HR = 1,35; IC de 95%, 1,08-1,69).

Estima-se que um em cada 10 americanos use antidepressivos. “Nossas descobertas destacam a necessidade urgente de investigações mais rigorosas sobre os efeitos da mortalidade dos antidepressivos. Eles são utilizados em uma escala muito grande para permitir que esta questão básica de segurança permaneça sem resposta”, escrevem os pesquisadores.

“Precisamos entender como os antidepressivos afetam todos os mecanismos do corpo, não apenas o cérebro, para avaliar a segurança destes medicamentos. Ao bloquear o transportador de serotonina ou de norepinefrina, os antidepressivos impedem que as células em órgãos cruciais absorvam essas substâncias bioquímicas como normalmente fazem. Consequentemente, essas drogas podem prejudicar o funcionamento de muitos processos adaptativos em todo o corpo”, disse o Dr. Andrews.

Os pesquisadores observam no artigo que a maioria dos antidepressivos é prescrita por clínicos gerais na ausência de um diagnóstico psiquiátrico formal.

“Nossos resultados sugerem que os médicos devem ter maior cuidado na avaliação dos custos e benefícios relativos dos antidepressivos para cada paciente individualmente, incluindo uma avaliação do estado cardiovascular”, concluem.

Comentando sobre o estudo para o Medscape, o Dr. Scott Krakower, médico osteopata e chefe da Unidade de Psiquiatria do Zucker Hillside Hospital, em Glen Oaks, Nova York, disse: “Os antidepressivos ajudam a melhorar os sintomas em pacientes com depressão. Eles podem aprimorar a qualidade de vida e o funcionamento de um indivíduo, e evita o agravamento do risco de suicídio.”[1]

“Porém, os antidepressivos podem vir com complicações médicas e efeitos colaterais. O efeito placebo em estudos de depressão também mostrou melhora nos resultados. Portanto, é importante que o profissional tome uma decisão informada sobre o tratamento, levando em consideração o estado clínico atual do paciente e as comorbidades médicas que ele pode ter”, disse o Dr. Krakower.

Dr. Peter D. Kramer, professor de psiquiatria da Brown University, em Providence, Rhode Island, que também revisou o estudo para o Medscape, disse: “Obviamente, quando um grupo apresenta resultados desse tipo, eles chamam nossa atenção – não apenas do público em geral, mas dos clínicos [2] também.”[3]

“Este estudo pode inspirar outras visões gerais[4, ] 5], mas não estou convencido de que ele esteja em um nível que o torne relevante para a prática clínica. Como os métodos podem muito bem permitir fatores de confusão, por si só o resultado não é conclusivo”, observou o Dr. Kramer.

Ele acrescentou: “A grande falácia que análises como essas podem causar é a ‘confusão por indicação’. (Os autores também dizem o mesmo.) Ou seja, as pessoas que precisam de antidepressivos, seja por depressão ou sintomas depressivos de esquizofrenia, ou dor crônica ou qualquer outra indicação, tendem a estar doentes, e pessoas doentes têm maior probabilidade de morrer. Isto é, ser candidato ao uso de antidepressivos é um marcador de risco, incluindo risco de morte”.

O Dr. Kramer também disse: “O achado de excesso de mortalidade em pacientes não cardíacos depende dos ajustes feitos para contabilizar os diferentes níveis de risco nos pacientes com prescrição da medicação e da adequação global dos grupos de controle. Se esses ajustes e comparações forem inadequados, incorreremos na confusão por indicação, isto é, o excesso de morte devido ao excesso de risco em pessoas que os médicos consideram candidatos para o uso de antidepressivos.

“Claramente”, acrescentou ele, “há uma dinâmica especial que impulsiona a prescrição. Talvez com base em indicadores sutis de agravamento os médicos decidam oferecer antidepressivos. Imediatamente após, e talvez por algum tempo, o paciente esteja em alto risco para desfechos ruins – porque o médico identificou com precisão uma crise ou um paciente com algum tipo de desordem debilitante. Não está claro que as formas padrões de “controlar” a presença da depressão de maneira adequada contabilizam ou compensam a diferença entre as pessoas para as quais os médicos prescrevem e não prescrevem antidepressivos”.

O estudo não recebeu verba para pesquisa. Os autores e o Dr. Krakower declararam não possuir nenhum conflito de interesses relevante. Dr. Kramer é o autor do livro, Ordinarily Well, publicado porFarrar, Straus and Giroux.

Psychother Psychosom. Publicado on-line em 14 de setembro de 2017. Resumo

#O veredito? Os #antidepressivos de fato funcionam

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Deborah Brauser

Pesquisadores esperam que uma nova “mega-análise” encerre a atual controvérsia sobre se os antidepressivos, particularmente os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS), são ou não eficazes contra a depressão

A revisão de 15 estudos com mais de 3.300 pacientes mostrou que, em comparação aos que receberam placebo, os participantes sem eventos adversos precoces que receberam os antidepressivos citalopram ou paroxetina apresentaram redução significativamente maior dos sintomas, segundo avaliação pelo item “humor deprimido” da Hamilton Depression Rating Scale (HDRS).

Pesquisas anteriores sugerem que a superioridade dos antidepressivos seja “meramente consequência psicológica dos efeitos colaterais dos medicamentos, que aumentam a expectativa de melhora”, escrevem os pesquisadores.

No entanto, a nova análise mostrou que os pacientes que apresentaram eventos adversos precoces, e estavam recebendo um dos medicamentos ativos, também tiveram redução significativamente maior dos sintomas comparados aos participantes tomando placebo. Isso sugere que “a gravidade dos eventos adversos não foi um indicador de resposta”, escrevem os pesquisadores.

“Acho que respondemos de uma vez por todas à questão dos antidepressivos inibidores seletivos da recaptação da serotonina. E, efetivamente, refutamos a teoria dos efeitos colaterais”, disse ao Medscape o pesquisador responsável Elias Eriksson, PhD, professor de farmacologia da Göteborgs Universitet, na Suécia.

Elias Eriksson

E qual é a mensagem mais importante para os médicos? “É a de que os antidepressivos inibidores seletivos da recaptação da serotonina funcionam. Podem não funcionar para todos os pacientes, mas funcionam para a maioria dos pacientes. Seria uma pena se o uso deles fosse desestimulado por causa de reportagens em jornais”, disse Eriksson.

Os achados foram publicados on-line em 25 de julho no periódico Molecular Psychiatry.

Controvérsia importante

“A possível existência de um efeito farmacológico antidepressivo específico tornou-se uma das principais controvérsias da medicina atual”, escrevem os pesquisadores.

Em 2010, um estudo realizado por pesquisadores da University of Pennsylvania e publicado no JAMA , sugeriu que, embora os pacientes com depressão grave possam se beneficiar significativamente do tratamento antidepressivo, haveria pouco ou nenhum benefício para aqueles com depressão de leve a moderada em comparação com o placebo.

A discussão pegou fogo em 2012, quando o programa de notícias norte-americano 60 Minutes transmitiu um episódio com o psicólogo Irving Kirsch, PhD, diretor-associado do Program in Placebo Studies na Harvard Medical School, em Boston, Massachusetts.

Irving Kirsch

O episódio apresentou Kirsch e seu livro The New Emperor’s Drugs (As Novas Drogas do Imperador, em tradução livre) no qual afirma não existirem diferenças clínicas na eficácia dos antidepressivos inibidores seletivos da recaptação da serotonina em comparação com placebo para o tratamento da depressão. Isto foi seguido de uma declaração lapidar da American Psychiatric Association (APA) contestando as alegações.

Na época, o recém-eleito presidente da American Psychiatric Association, Dr. Jeffrey Lieberman, médico da Columbia University,em Nova York, disse ao Medscape que essa informação era “enganosa para as pessoas e potencialmente prejudicial para aqueles que realmente sofrem de depressão”.

“Houve muitas notícias dentro e fora dos Estados Unidos, sugerindo que os inibidores seletivos da recaptação da serotonina não são eficazes. Por um lado, os pacientes recebem dos médicos a prescrição desses medicamentos, mas, por outro lado, estão lendo os jornais”, disse o Dr. Eriksson. “Então nós quisemos esclarecer esse assunto”.

Recorte no humor deprimido

Os pesquisadores examinaram os dados de pacientes em ensaios clínicos randomizados e controlados por placebo de depressão maior em adultos, financiados por laboratórios farmacêuticos e registrados na US Food and Drug Administration (FDA) norte-americana, nos quais a Hamilton Depression Rating Scale foi usada para avaliar os efeitos da paroxetina ou do citalopram.

Os eventos adversos comuns dos inibidores seletivos da recaptação da serotonina, como alterações de peso, insônia, disfunção sexual e problemas gastrointestinais, também são possíveis sintomas de depressão listados na soma total da classificação da HDRS-17 (HDRS-17-sum).

Portanto, os pesquisadores optaram por se concentrar em apenas um item da HDRS-17 como desfecho primário: o humor deprimido.

A análise foi feita com 2.759 participantes que completaram ensaios clínicos nos quais a paroxetina foi comparada ao placebo. Destes, 938 pacientes receberam placebo; 421 receberam paroxetina e não apresentaram eventos adversos “precoces”, definidos como eventos adversos experimentados nas duas primeiras semanas de tratamento; e 1.399 receberam paroxetina e tiveram eventos adversos precoces.

Também fizeram parte 585 pacientes que completaram ensaios clínicos comparando o citalopram ao placebo. Destes, 132 pacientes receberam placebo, 93 receberam citalopram e não apresentaram eventos adversos precoces, e 360 receberam citalopram e apresentaram eventos adversos precoces.

Os resultados mostraram que nos grupos de tratamento ativo, com e sem eventos adversos, houve redução significativamente maior das pontuações de humor deprimido da Hamilton Depression Rating Scale na sexta semana em comparação aos grupos do placebo.

Tabela. Paroxetina e citalopram vs. placebo: humor deprimido pela Hamilton Depression Rating Scale

Grupo de pacientes Tamanho do efeito Valor de P
Paroxetina sem eventos adversos precoces vs. placebo 0,33 < 0,001
Paroxetina com eventos adversos precoces vs. placebo 0,48 < 0,001
Citalopram sem eventos adversos precoces vs. placebo 0,49 < 0,001
Citalopram com eventos adversos precoces vs. placebo 0,31 0,002

“A descoberta de que tanto a paroxetina quanto o citalopram são claramente superiores ao placebo… quando não produzem eventos adversos, bem como a ausência de associação entre a gravidade e a resposta dos eventos adversos, falam contra a teoria de que os inibidores seletivos da recaptação da serotonina superam o placebo unicamente, ou em grande parte, devido aos seus efeitos colaterais”, escrevem os pesquisadores.

Além disso, “nossos resultados corroboram indiretamente a noção de que os dois medicamentos estudados apresentam efeitos antidepressivos genuínos decorrentes de suas propriedades farmacodinâmicas”.

Os pacientes tratados com paroxetina apresentando eventos adversos tardios tiveram uma redução pequena dos sintomas, porém significativamente maior, do que aqueles que receberam o medicamento e não apresentaram eventos adversos (tamanho do efeito, 0,15; P = 0,008). Não houve diferença significativa entre os pacientes tratados com citalopram com ou sem eventos adversos precoces.

Sem significado clínico?

Comentando estas descobertas para o Medscape, Kirsch disse que, mesmo que os antidepressivos façam efeito, esse efeito é tão pequeno que não tem significado clínico.

Eriksson respondeu que talvez Kirsch tenha investigado doses baixas demais para serem eficazes. Ele também observou que usar o HDRS-17-sum foi “duramente criticado. Essa medida mostrou não ser fidedigna”, razão pela qual eles optaram por se concentrar apenas no item “humor deprimido” da escala. “E tivemos uma diferença impressionante e robusta entre o medicamento ativo e o placebo”, acrescentou.

Kirsch observou ainda que a nova análise “foi interessante”, mas questionou os pesquisadores por não utilizarem a Hamilton Depression Rating Scale completa.

“É incomum usar apenas um item”, disse Kirsch. Mas o mais importante foi que “a diferença de cerca de meio ponto entre o placebo e os medicamentos ativos é tão pequena que não tem significado clínico. Na prática, os médicos que atendem o paciente não observariam nenhuma mudança”.

A questão se resume a isso: em que medida a diferença é clinicamente significativa “realmente por causa do medicamento ou da percepção dos pacientes de estarem recebendo o medicamento ativo em vez do placebo, daí o efeito placebo”? disse Kirsch. “Os pesquisadores observaram que isso pode ser o caso, em parte, com um dos dois medicamentos avaliados”, acrescentou o psicólogo.

“No entanto, pelas suas descobertas, pelo menos parte dessa pequena diferença entre o medicamento e o placebo pode ser decorrente de algo não relacionado com os efeitos colaterais. Pode muito bem ser, mas atualmente não temos dados suficientes para saber com certeza”, disse Kirsch.

“No fim das contas, qual é a causa desta minúscula diferença sem significado clínico? O que se deve fazer é analisar o perfil de efeitos colaterais e os riscos para a saúde, e depois usar o tratamento alternativo mais seguro disponível. O que certamente não será um antidepressivo inibidor seletivo da recaptação da serotonina”.

Este estudo foi subsidiado pelo Conselho de Pesquisa Sueco, Seguradora AFA, Fundação Bertil Hållsten’s, Fundação Söderberg’s, Hospital Universitário Sahlgrenska e pela Fundação Sueca do Cérebro . Eriksson já participou de conselhos consultivos e/ou recebeu honorários de auditoria e/ou pesquisa das empresas Eli Lilly, Servier, GlaxoSmithKlline e de H. Lundbeck. Um dos coautores do estudo recebeu honorários como palestrante da Servier. Os outros dois coautores e Kirsch informaram não possuir conflitos de interesses relevantes ao tema.

A maioria das crianças com ansiedade enfrenta recorrência, independentemente do tratamento

Postado em

Nancy A. Melville

SÃO FRANCISCO – Crianças tratadas para transtornos de ansiedade com psicoterapia, antidepressivos ou uma combinação de ambos não mostram diferenças significativas nos desfechos ou na remissão com cinco anos de seguimento. Além disso, a maioria das crianças tem recaída e ansiedade crônica, mostram dados de longo prazo.

“Estes dados nos ensinam que precisamos avaliar regularmente nossos pacientes quanto a recorrência, porque a maioria dos pacientes tratados tem recaída, e precisamos de um mecanismo melhor para detectar isso antes da recaída”, disse Golda Ginsburg, da University of Connecticut School of Medicine, em Farmington.

Golda apresentou os resultados na Conferência de 2017 da Anxiety and Depression Association of America (ADAA).

Dados de cinco anos

Os resultados são do Child/Adolescent Anxiety Multi-Modal Extended Long-term Study (CAMELS), que avaliou uma ampla gama de resultados clínicos e funcionais de 319 jovens que estavam previamente inscritos no Child/Adolescent Anxiety Multimodal Study (CAMS) e que foram tratados para a ansiedade.

No estudo CAMS, 488 pacientes de sete a 17 anos foram aleatoriamente designados para receber um de quatro tratamentos: terapia cognitivo-comportamental, TCC, (n = 139); o antidepressivo sertralina (n = 133); uma combinação de sertralina e TCC (n = 140); ou placebo (n = 76).

Os resultados do estudo mostraram que a resposta mais forte, avaliada na escala Clínica de Impressão Global – Melhoria Global (CGI-I) imediatamente após o tratamento e com 36 semanas de acompanhamento, foi no grupo de terapia combinada (80,7). Respostas menores foram observadas nos grupos TCC e sertralina (59,7 e 54,9, respectivamente). As respostas em todos os grupos que receberam tratamento ativo foram melhores que dos pacientes que receberam placebo (23,7).

No acompanhamento do CAMELS, que envolveu 65% dos pacientes do CAMS, a idade média dos pacientes era de 17 anos, sendo 44% do sexo masculino, e o tempo médio de participação no estudo CAMS foi de seis anos.

Avaliações de acompanhamento, realizadas anualmente por cinco anos, mostraram que, em geral, cerca de 50% dos pacientes estavam em remissão após o CAMS. Os pacientes que responderam no CAMS tiveram probabilidade significativamente maior de permanecer em remissão em relação aos pacientes que não responderam nos primeiros três anos do CAMELS (P < 0,05). Não houve diferenças entre os grupos no ano 4.

“O que isso nos diz é que os pacientes que responderam ao tratamento tiveram probabilidade maior de ficar sem ansiedade após vários anos”, disse Golda.

A avaliação posterior dos resultados de acordo com o tipo de tratamento recebido mostrou que, embora os pacientes no grupo de terapia combinada no CAM tivessem maior probabilidade de atingir a remissão, os resultados se igualaram nos anos subsequentes, sem diferenças de acordo com o tipo de tratamento para os quatro anos restantes.

No quinto ano, a taxa de remissão no grupo de terapia combinada foi semelhante à observada no grupo placebo (embora o tratamento tenha sido oferecido aos jovens no grupo placebo após 12 semanas no CAMS).

Maior amostra até o momento

Uma avaliação geral dos pacientes com dados em três ou mais momentos (n = 224) no CAMELS mostrou que apenas 21,4% estavam consistentemente em remissão, definida como não ter diagnóstico de ansiedade (de acordo com os critérios do DSM-IV) no acompanhamento, enquanto 29,9% tinham ansiedade crônica, definida como sempre preencher os critérios de diagnóstico ao longo de todo o período de acompanhamento. Quase metade (48,7%) foi classificada como apresentando recaída, definida como flutuar entre preencher e não preencher os critérios de diagnóstico para ansiedade durante o período de acompanhamento.

Não houve diferenças significativas no tipo de tratamento para as três categorias de pacientes – aqueles que recaíram, aqueles em remissão, ou aqueles com ansiedade crônica. Os pacientes que não responderam ao tratamento (de qualquer tipo) no estudo CAMS tiveram probabilidade quase duas vezes maior de ter ansiedade crônica no acompanhamento, em comparação com aqueles que responderam ao tratamento.

Uma avaliação completa de potenciais preditores de desfechos mostrou que aqueles que alcançaram a remissão, comparados àqueles com ansiedade crônica, tinham maior probabilidade de ser do sexo masculino, mais jovens e de ter maior funcionamento global no início do estudo, menor gravidade da ansiedade no início do estudo, melhor funcionamento familiar e menos eventos de vida negativos.

Em todos os casos, os preditores foram significativos apenas em comparação com aqueles com ansiedade crônica, não em relação aos que recidivaram.

Uma revisão separada dos desfechos funcionais mostrou uma associação entre a resposta ao tratamento no estudo CAMS e melhor funcionamento global, menor disfunção e maior satisfação com a vida no seguimento do CAMELS.

Curiosamente, essa análise foi a única a mostrar efeito de um tratamento específico, com a TCC apresentando efeito significativamente maior do que o placebo em relação à qualidade de vida. Os benefícios foram mantidos ao longo do tempo.

“A identificação dessas variáveis ​​podem nos ajudar a entender e fazer melhores previsões sobre quais pacientes precisarão de intervenção adicional”, disse Golda.

Faltam pesquisas sobre o tratamento da ansiedade em jovens com antidepressivos e terapia combinada por mais de dois anos. Embora tenham sido realizados estudos de longo prazo sobre a TCC, a maioria é em um único centro; o novo estudo multicêntrico representa a maior amostra até o presente, disse Golda.

No geral, os resultados mostram um cenário que talvez seja tão encorajador quanto desencorajador, disse ela.

“Ao avaliar os dados, fico em dúvida se estes são ou não são bons desfechos.

“Com taxas de remissão de 50% em cada ano (no estudo CAMELS), você poderia dizer que são fenomenais, porque começamos com 100%. Assim, se pudermos reduzir em 50% o número de jovens com um transtorno de ansiedade por até seis anos, isso é bem impressionante”, disse ela.

“E o resultado de que nenhum dos tratamentos se destacou como tendo maiores efeitos em longo prazo na verdade também é um pouco encorajador, porque nem todos esses tratamentos podem estar disponíveis em alguns contextos.

“Por outro lado, um enorme percentual (30%) ainda está cronicamente doente e a maior porcentagem de pacientes era de pacientes com recaídas, que seguem precisando de ajuda”, acrescentou.

Cenário perturbador

Em comentário sobre o estudo, Scott Compton, professor-associado de Psiquiatria e Ciências Comportamentais na Duke University School of Medicine, em Durham, Carolina do Norte, disse que os resultados mostram um cenário perturbador dos desfechos de ansiedade na juventude.

“Os dados mostram que apenas uma pequena porcentagem de pacientes mantém a melhora em longo prazo, apesar de receber os melhores tratamentos disponíveis oferecidos por especialistas na área”, disse ele ao Medscape.

“Os resultados sugerem que a maioria das crianças continua a lutar contra a ansiedade”, observou. “Para elas, os resultados deste estudo sugerem que a ansiedade pode ser melhor caracterizada como uma doença crônica que precisa ser controlada”.

Com isso em mente, é necessária maior customização, para atender de forma mais individualizada as necessidades dos pacientes, afirmou.

“Como uma especialidade, precisamos mudar nossa abordagem de um ‘protocolo único’ para descobrir a melhor forma de organizar os tratamentos para a percentagem considerável de crianças que não responde às intervenções baseadas em evidências atuais”, disse Compton.

Há também uma necessidade de estratégias de manutenção para melhorar os ganhos de tratamento e identificar melhor os pacientes que estão sob risco de recidiva, acrescentou.

“Se a recidiva ocorrer, precisaremos conhecer as opções de tratamento mais efetivas para ajudar alguém a se recuperar, e também precisamos descobrir como tratar melhor os pacientes com comorbidades”.

Os estudos CAMS e CAMELS foram financiados pelos National Institutes of Health. Os autores declararam não possuir conflitos de interesses relevantes.

Conferência de 2017 da Anxiety and Depression Association of America (ADAA). Apresentado em 7 de abril de 2015.

Excesso de diagnósticos e tratamentos são comuns em pediatria

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Marcia Frellick

O excesso de uso dos cuidados médicos permanece muito comum no contexto pediátrico, de acordo com os autores de uma análise de literatura publicada on-line em 3 de janeiro no periódico Pediatrics.

“O excesso de uso do cuidado médico não é apenas um desperdício, é potencialmente danoso”, escrevem o Dr. Eric R. Coon, da Divisão de Medicina Hospitalar, Departamento de Pediatria, University of Utah School of Medicine Primary Children’s Hospital, Salt Lake City, e colaboradores.

Os autores observam que embora o excesso de uso do cuidado médico tenha recebido uma atenção significativa nos anos recentes, a maioria dos estudos e discussões teve como foco pacientes adultos.

Para destacar a questão na pediatria, os autores identificaram 10 dos artigos mais rigorosos e relevantes dentre 1445 artigos publicados sobre o assunto em 2015. Eles dividiram os achados em excesso de diagnóstico, excesso de uso, e excesso de tratamento. Seguem exemplos dos achados que encontram suporte pelos maiores níveis de evidência.

Excesso de diagnóstico

Embora os médicos estejam utilizando de forma crescente a oximetria de pulso para medir a saturação de oxigênio em lactentes com bronquiolite, não existem dados que apoiem essa prática em particular, dizem os autores.

Ao contrário, eles encontraram evidências nível 1B (de um ensaio controlado randomizado individual com intervalo de confiança estreito) de que a saturação de oxigênio alvo de 90% é segura para bebês hospitalizados com bronquiolite e resulta em menos tempo de uso de oxigênio suplementar e menor permanência.

O estudo comparou o limite de hipoxemia de 90% recomendado pela American Academy of Pediatrics com os 94% recomendados pelo NHS Scotland Quality Improvement. Eles descobriram que o tempo de uso de oxigênio suplementar foi 22 horas mais curto com o limite menor, e que os bebês receberam alta 10 horas mais cedo. Nenhum evento adverso foi detectado com o menor alvo.

Mais pesquisas são necessárias, dizem o Dr. Coon e colegas, para analisar se um limite ainda mais baixo seria seguro e benéfico, e mesmo se é realmente necessário estabelecer um limite.

O Dr. Alan Schroeder, coautor da revisão de literatura do Departamento de Pediatria na Stanford University,na Califórnia, disse ao Medscape: “O excesso de diagnóstico é um conceito subestimado na medicina em geral, e em particular na pediatria, tanto pelas famílias quanto pelos profissionais de saúde”.

E ele acrescentou: “encontrar anormalidades nem sempre beneficia os pacientes, e esse é um conceito realmente difícil para pacientes e médicos compreenderem”.

Excesso de uso

O Dr. Coon e colegas também encontraram fortes evidências de que a frequência da triagem da circunferência craniana deveria ser reconsiderada, e que a medida de rotina pode desencadear um acompanhamento e um estresse parental desnecessários.

“Isso é de certa forma provocativo, pois a medida do tamanho da cabeça está no núcleo do que fazemos em nossas consultas de puericultura. Se checamos as coisas com frequência, encontramos anormalidades que não tem maiores consequências para as crianças e podem levar a investigações futuras”, disse o Dr. Schroeder.

A American Academy of Pediatrics recomenda a triagem oito vezes antes da criança completar dois anos de idade; a Organização Mundial de Saúde recomenda apenas duas vezes: uma ao nascimento e então com oito semanas de idade.

A equipe encontrou evidências nível 2B (de um estudo de coorte individual) de que a triagem da circunferência craniana não é nem sensível nem específica na identificação de transtornos neurocognitivos, definidos como receber um diagnóstico relacionado ao neurodesenvolvimento, necessidade de educação especial em sala de aula na idade de 11 anos, ou uma baixa pontuação na escala Wechsler Intelligence Scale for Children IQ aos oito anos de idade.

Excesso de tratamento

Os pesquisadores encontraram evidências, previamente relatadas pelo Medscape, de que dois antidepressivos comumente utilizados em adolescentes não eram melhores do que o placebo, e traziam danos potenciais não relatados no estudo original.

Uma nova análise de um grande estudo de 2001 financiado pelo fundo SmithKline Beecham mostrou que nem a paroxetina nem a imipramina foram melhores que o placebo na pontuação de depressão de Hamilton (o desfecho primário) ou para os desfechos secundários, ao contrário dos achados originais do estudo.

“Uso disseminado atual de antidepressivos em adolescentes pode ser, em parte, dirigido pelos resultados ilusórios do estudo inicial de 2001”, escrevem o Dr. Coon e colegas.

Os autores da nova análise também encontraram novos danos com os antidepressivos, incluindo relação com pensamentos e comportamentos suicidas.

“Isso é muito provocativo”, disse o Dr. Schroeder. “Isso realmente mostra a importância de um relato transparente dos dados e o quanto a influência da indústria pode ser poderosa. O primeiro estudo foi escrito por um ghost-writter para os autores”.

A revisão do Dr. Coon e colegas também encontrou evidências de que a utilização de solução salina hipertônica a 3% não é melhor do que o soro fisiológico a 0,9% na nebulização de crianças hospitalizadas com bronquiolite.

Os resultados prévios eram conflitantes, e o desenho do estudo limitou a

generalização para crianças nos Estados Unidos. Mas um estudo randomizado, duplo-cego e controlado mostrou que, para crianças com menos de um ano de idade, não houve diferença no tempo de permanência (desfecho primário) entre os dois grupos de soluções salinas.

“Também não houve diferença na piora clínica (transferência para unidade de terapia intensiva pediátrica ou broncoespasmo) ou readmissões em sete dias, escrevem os autores.

“Esse estudo deveria nos fazer tirar uma pausa ao interpretar resultados precoces de intervenções terapêuticas na bronquiolite”, conclui.

O Dr. Schroeder disse que, embora os leitores geralmente prefiram artigos e estudos que mostram a promessa de um novo medicamento ou tratamento, a mensagem nesse estudo é tão importante quanto: “Ajudar os médicos a fazer menos com segurança”.

“É necessário exercitar uma maior cautela no fornecimento do cuidado médico em face das evidências limitadas”, escrevem os autores. “Além de serem mais cuidadosos antes de advogar intervenções com pouca comprovação, especialistas e sociedades médicas poderiam desenvolveram mecanismos para pronta revisão das práticas recomendadas, quando evidências mais rigorosas surgirem contra uma recomendação. As diretrizes tendem a focar em práticas que devem ser feitas; sugestões de práticas a serem evitadas nas diretrizes poderiam ser igualmente úteis”.

Os ISRSs prejudicam o sono em idosos e podem contribuir para demência

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Antidepressivos, especialmente inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs), podem atrapalhar significativamente a arquitetura do sono em pacientes idosos e contribuir para sinais precoces de neurodegeneração que podem progredir para demência, segundo nova pesquisa.

“Nós levamos em conta outros efeitos colaterais de antidepressivos, incluindo ganho de peso e efeitos colaterais sexuais, mas nos preocupamos pouco com o sono, especialmente quando usamos ISRSs”, disse o Dr. Muhammad Tahir, residente em psiquiatria, SUNY Upstate Medical University, Syracuse, Nova York, ao Medscape.

“Os ISRSs aumentam a latência do sono nos idosos e reduzem a duração do sono REM (movimentos rápidos dos olhos) e estão também associados a transtornos comportamentais do sono REM, incluindo pesadelos”, adicionou.

“Nossa revisão de literatura sugere que devemos ter cuidado com o uso de ISRSs na população idosa e não subestimar a efetividade da psicoterapia e de outras abordagens holísticas para os idosos”, disse o Dr. Tahir.

O estudo foi apresentado na Conferência de 2016 do Institute of Psychiatric Services (IPS): The Mental Health Services.

A revisão da literatura incluiu 10 estudos publicados nos últimos cinco anos. Os estudos incluíram revisões sistemáticas, estudos retrospectivos e estudos prospectivos, e os pacientes precisavam ter pelo menos 50 anos de idade e receber um antidepressivo, principalmente ISRS, para o tratamento de depressão.

As análises revelaram que os ISRSs em particular não apenas mudam a arquitetura do sono em pacientes mais idosos, mas também parecem aumentar o risco de transtornos comportamentais do sono REM.

Os transtornos comportamentais do sono REM são caracterizados por atividade cerebral normal, mas o corpo fica agitado e sem dormir. Isso pode ser um sinal precoce de neurodegeneração, segundo o Dr. Tahir.

Mudanças na arquitetura do sono causadas pela terapia com antidepressivos podem resultar em agitação, notou o Dr. Tahir, que pode levar a novos tratamentos com mais efeitos colaterais.

Infelizmente, existem poucas evidências para apoiar o uso de qualquer outro tratamento além dos ISRSs para depressão nos idosos.

Os antidepressivos tricíclicos e os inibidores de monoamino oxidase estão associados a muitos efeitos colaterais, especialmente em idosos, e geralmente não são usados em pacientes mais velhos.

Os benzodiazepínicos, por sua vez, estão associados com risco aumentado de quedas e são inapropriados para uso em idosos.

O Dr. Tahir sugeriu que os psiquiatras triem seus pacientes quanto a qualquer sinal e sintoma de doenças neurodegenerativas e, se forem prescrever um ISRS, perguntem detalhadamente sobre a qualidade do sono nas consultas de acompanhamento.

Dose de ISRS é importante

Comentando os achados para o Medscape, o Dr. Peter Yellowlees, professor de psiquiatria, University of California, Davis, disse que a análise, embora interessante, não inclui informações sobre as doses dos ISRSs usados nos estudos incluídos na revisão.

“Nos idosos, essas doses deveriam ser de no máximo metade da dose usual prescrita para pacientes jovens”, observou o Dr. Yellowlees.

Quanto à possível associação entre o uso de ISRS e doença neurodegenerativa, o Dr. Yellowlees também observou que os ISRSs não necessariamente são a causa.

“Ao contrário, pode ser que simplesmente nos estágios mais precoces dessas doenças a depressão e a ansiedade sejam mais comuns, e assim os antidepressivos são mais comumente prescritos”, observou.

De fato, a mesma associação que a descrita neste estudo a respeito dos ISRS foi relatada entre os benzodiazepínicos e doenças neurodegenerativas, apontou o Dr. Yellowlees.

“Ainda não há uma resposta definitiva quanto à relação entre doenças degenerativas e medicações, mas na minha opinião, não existem muitas evidências para sugerir que há ligação causal, embora pareça haver uma associação”, sugeriu o Dr. Yellowlees.

“A questão-chave aqui é que a depressão é comum em idosos, podendo ser debilitante, e é muito tratável com medicamentos em baixas doses que são usualmente prescritos em pacientes jovens, junto com intervenções comportamentais”.

O Dr. Tahir e o Dr. Yellowlees declararam não possuir conflitos de interesse relevantes.

Conferência de 2016 do Institute of Psychiatric Services (IPS): The Mental Health Services. Resumo 14. Apresentado em 7 de outubro de 2016.