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#Psicose química aumenta o risco de #esquizofrenia e #transtorno bipolar

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ATUALIZADO em 12 de dezembro de 2017 — A psicose induzida por substâncias químicas, especialmente pela Cannabis sativa, ou maconha, está associada de modo significativo tanto ao transtorno bipolar (TB) quanto à esquizofrenia de início tardio, sugere uma nova pesquisa. Em um estudo dinamarquês feito com quase 6.800 pacientes apresentando quadros psicóticos induzidos por algum tipo de substância química, quase um terço dos participantes evoluiu para esquizofrenia ou transtorno bipolar nos 20 anos de acompanhamento.

A proporção da conversão foi ainda maior entre os mais de 1.200 pacientes que apresentaram psicose induzida pela maconha, com quase metade dos participantes comprometidos.

Embora os atos de autoagressão após o quadro psicótico tenham sido significativamente associados a maior risco de conversão tardia em transtorno bipolar e esquizofrenia, a idade mais jovem na época do quadro psicótico foi associada de modo significativo à evolução somente para esquizofrenia.

Carsten Hjorthøj, PhD, do Mental Health Center, Copenhagen University Hospital, na Dinamarca, disse ao Medscape que a mensagem mais importante é a de acompanhar qualquer paciente com psicose induzida por alguma substância química “durante um longo período de tempo, talvez até mesmo na ausência de sintomas psicóticos”.

Dr. Carsten Hjorthøj

Estes pacientes “têm um risco muito maior de abrir um quadro de doença mental grave, mesmo após a fase aguda e a alta”, acrescentou.

“Se os médicos não o puderem fazer, então os pacientes, bem como amigos e familiares, devem ser instruídos a identificar os sinais iniciais da doença mental e a como reagir apropriadamente, o mais cedo possível”.

Os resultados foram publicados on-line em 28 de novembro no periódico American Journal of Psychiatry.

Debate sem fim

“Investigar as psicoses induzidas por substâncias químicas é interessante pelo pouco que sabemos a esse respeito – menos ainda do que você possa imaginar”, disse Hjorthøj.

“Além disso, a potencial relação etiológica entre o uso de substâncias químicas e a deflagração tardia da doença mental grave é mal compreendida; a existência ou não de alguma relação de causalidade é o cerne de um debate infindo. O estudo em tela tem o potencial de ser um elo importante nesta discussão”.

O pesquisador acrescentou que, dado o aumento na incidência dos quadros de psicose induzida por substâncias químicas, especialmente pelo uso de maconha, é importante determinar se existem efeitos tardios.

“Isso poderia, sem dúvida, ser ainda mais importante em um mundo em que vemos uma tendência crescente de legalização ou descriminalização do consumo da maconha”, disse Hjorthøj.

Além disso, “uma compreensão melhor de quais outros fatores possam determinar essa relação irá nos ajudar a descobrir o que fazer, em termos de prevenção direcionada e de acompanhamento personalizado”.

Os pesquisadores examinaram os dados do Danish Civil Registration System e do Psychiatric Central Research Register de 6.788 pacientes (75% homens) diagnosticados entre 1994 e 2014 com psicose induzida por substâncias químicas. Os pacientes com diagnóstico anterior de transtorno bipolar ou transtornos do espectro da esquizofrenia foram excluídos do estudo.

Incidência expressiva de conversão

A psicose induzida pelo álcool foi o diagnóstico mais comum (N = 1.680), seguida pela psicose induzida pela mistura de substâncias químicas ou por outras substâncias (N = 1.405) e pela maconha (N = 1.222).

Curiosamente, a média de idade ao início da psicose deflagrada por álcool, opioides ou sedativos foi acima dos 45 anos. A média de idade foi de 30 anos ou menos nos casos de psicose causada por maconha, anfetaminas, alucinógenos, cocaína e “outras substâncias”.

Depois de um episódio psicótico induzido por alguma substância química, os índices de conversão ao longo de 20 anos de acompanhamento foram:

  • 32,2% tanto para a esquizofrenia quanto para o transtorno bipolar (intervalo de confiança, IC, de 95%, de 29,7 a 34,9)
  • 26,0% para a esquizofrenia isolada (IC de 95%, de 23,7 a 28,9)
  • 8,4% para apenas o transtorno bipolar isolado (IC de 95%, de 7,4 a 9,5)

O mais alto índice de conversão para esquizofrenia ou transtorno bipolar, ou para esquizofrenia isolada, foi o da psicose induzida pela maconha (47,4% e 41,2%, respectivamente).

A tabela a seguir mostra os índices de conversão dos outros tipos de substâncias químicas.

Tabela. Incidência de conversão para esquizofrenia ou transtorno bipolar após quadro de psicose induzida por substâncias químicas

Substância Incidência (%) Intervalo de confiança de 95%
Misturas/outras substâncias 35,0 31,8 a 38,3
Anfetaminas 32,3 26,0 a 39,7
Alucinógenos 27,8 19,5 a 38,6
Álcool 22,1 17,6 a 27,5
Opioides 20,9 11,9 a 35,1
Cocaína 20,2 13,7 a 29,3
Sedativos 19,9 12,8 a 30,1

 

Os pesquisadores também parearam estes pacientes a um grupo de comparação formado de participantes saudáveis. A hazard ratio (HR) de conversão para esquizofrenia entre os pacientes com psicose induzida por substâncias químicas foi de 73,3 vs. o grupo de comparação (IC de 95%, de 65,2 a 91,7; P < 0,001). A HR foi de 24,4 de conversão para transtorno bipolar (IC de 95%, de 20,1 a 29,6; P < 0,001).

A substância associada ao maior risco de conversão para esquizofrenia foi a maconha (HR de 101,7; IC de 95%, de 74,1 a 139,7; P < 0,001). A HR de conversão para transtorno bipolar da maconha foi de 32,5 (IC de 95%, de 21,1 a 50,0; P < 0,001).

Todos os tipos de psicose induzida por substâncias químicas, com exceção da psicose relacionada com os sedativos, foram significativamente associados a aumento do risco de esquizofrenia e de transtorno bipolar (para todas as comparações, P < 0,001). A psicose induzida por sedativos foi associada à conversão para transtorno bipolar isolado (HR de 33,0).

“Observamos que 50% das conversões para esquizofrenia ocorreram nos 3,1 anos após o episódio de psicose induzida por substâncias químicas, e 50% das conversões para doença bipolar ocorreram em 4,4 anos”, escreveram os pesquisadores.

No subgrupo com psicose induzida pela maconha, metade dos homens converteram para esquizofrenia em dois anos, e metade das mulheres converteram em 4,4 anos.

O risco de esquizofrenia diminuiu com o aumento da idade no momento do episódio psicótico induzido por qualquer substância química. O maior risco se deu na faixa etária dos 16 aos 25 anos. Este padrão não foi observado na conversão para transtorno bipolar.

A HR foi de 1,92 de conversão para esquizofrenia em caso de automutilação após o episódio de psicose (IC de 95%, de 1,58 a 2,34); a HR de conversão para transtorno bipolar foi de 1,60 (IC de 95%, de 1,13 a 2,27).

Necessidade de acompanhamento prolongado

“Com base nos diferentes fatores de risco identificados em diferentes análises, e nos índices globais de conversão de 32,2%, parece bem razoável sugerir que todos os pacientes com psicose induzida por substâncias químicas devem ser encaminhados para acompanhamento”, escreveram os pesquisadores.

Os autores acrescentam que este período de acompanhamento deverá ser de pelo menos dois anos, mas que um acompanhamento mais prolongado pode evitar casos de automutilação.

“Na Dinamarca os pacientes são encaminhados para acompanhamento após a automutilação, mas não depois de um episódio de psicose induzida por substâncias químicas”, escrevem.

No estudo, “a magnitude do problema da conversão foi um tanto surpreendente”, acrescentou Hjorthøj.

“A psicose induzida por substâncias químicas claramente não é um quadro inofensivo quando cerca de um terço de todos os casos mais tarde evolui para esquizofrenia ou transtorno bipolar”.

O pesquisador observou ter ficado surpreso ao não encontrar nenhum grupo de risco claramente baixo de conversão, “razão pela qual concluímos que todos os pacientes com psicose induzida por substâncias químicas devem ser monitorados de perto”.

Acompanhamento por at é 15 anos?

Convidado a comentar, O Dr. Michael E. Thase, médico e professor de psiquiatria da University of Pennsylvania Perelman School of Medicine, na Filadélfia, disse ao Medscape que, embora o estudo seja interessante, as conclusões dele não causam surpresa – especialmente porque “grande parte disso já foi descrito anteriormente”.

“Quando alguém está doente, nunca sabemos ao certo o que vai acontecer”, disse o Dr. Thase. Portanto, o comentarista concordou com os pesquisadores que o acompanhamento é importante para estes pacientes.

“Eu também me voltaria para os pais, porque todas as pessoas com alguma dessas doenças têm família e/ou entes queridos”, disse Dr. Thase.

“Se o seu filho aparecer com um quadro de psicose aguda no contexto do uso de substâncias químicas, até mesmo a hipótese diagnóstica inicial tem valor relativo. O acompanhamento atento é importante, como o é estar aberto à possibilidade de que as coisas possam ser melhores do que o que foi considerado inicialmente”.

O comentarista acrescentou que o acompanhamento deve ser feito por períodos mais longos do que o habitual.

“Me parece que estes adultos devem ser acompanhados durante cinco, oito, 10 ou 15 anos antes de você realmente ter mais certeza de qual é a verdade”.

Dr. Thase também observou que pesquisas anteriores mostraram a associação entre a esquizofrenia e uso da maconha, assim os resultados do novo estudo sobre o tema não chamaram especialmente a atenção dos especialistas.

“Isso já é conhecido há cerca de 10 anos. Pessoalmente, acredito que como a maconha é um alucinógeno fraco, quando o uso dela deflagra um quadro psicótico, o mais provável é que o paciente seja propenso à psicose. Como não é uma droga pesada, se exercer esse tipo de efeito debilitante provavelmente você é mais vulnerável”, disse Dr. Thase.

Hjorthøj e um dos dois outros autores do estudo informaram não possuir conflitos de interesse relativos ao tema. O outro autor recebeu uma bolsa de pesquisa de graduação da Lundbeck Foundation pelo trabalho descrito no artigo.

Am J Psychiatry. Publicado on-line em 28 de novembro de 2017. Resumo