Fascite Plantar

#Dor no calcanhar? Pode ser #fascite plantar

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Paciente em atendimento devido fascite plantar

O que é fáscia plantar? É uma “capa” de tecido conjuntivo fibroso e pouco elástico, que recobre a sola do pé. A fascite plantar é uma das causas mais comuns de dor no calcanhar. Estima-se que até 15% de todos os adultos terão essa dor alguma vez na vida. Ocorre devido a microtraumas de repetição por uso excessivo, causando alterações inflamatórias no calcâneo.

É comum em trabalhos que exijam muito tempo em pé, em indivíduos obesos, sedentários e também atletas corredores por uso excessivo. Alterações anatômicas como pés planos ou cavos, pronação excessiva, bem como contratura tendínea calcâneo desempenham um papel no desenvolvimento da doença.

Historicamente, a fascite plantar esteve associada com esporões de calcanhar, entretanto, estudos posteriores mostraram que a presença ou o tamanho do esporão não indicam necessariamente a fascite plantar ou gravidade dos sintomas.

 

Sintomas

Classicamente, a dor é pior pela manhã, imediatamente após o primeiro contato do pé no chão ao se levantar da cama, e nos primeiros passos (discinesia pós-cinética). Melhora ao longo do dia e depois tem nova piora ao final do dia. Os pacientes descrevem uma dor ardente e pontada no compartimento medial do calcanhar.

Não causa dormência ou parestesias. Esses sintomas devem alertar o médico para diagnósticos diferenciais.

Exame físico

É essencial para diferenciar a fascite versus outras causas de dor no calcanhar.

Dor sobrejacente a tuberosidade medial do calcâneo na origem da fáscia plantar é um achado clássico. A dor piora na dorsiflexão dos dedos, especificamente na articulação metatarsofalângica, pois tensiona a fáscia.

Deve-se avaliar a amplitude de movimento de tornozelo, pois pode estar limitada na dorsiflexão do tornozelo, devido contraturas de tendão calcâneo ou músculos do tríceps sural (músculos da panturrilha).

Os testes de força, sensibilidade e reflexos estão normais.

 

Exames de imagem

O diagnóstico é clínico. Os exames de imagem servem para o diagnóstico diferencial.

A radiografia de calcâneo é útil para verificar fraturas e esporão.

A ressonância magnética pode ser indicada para descartar outras patologias, incluindo compressões de nervos (síndrome do túnel do Tarso), infecção, tumor ou fratura por estresse.

A cintilografia óssea é capaz de avaliar fraturas, principalmente por estresse.

O ultrassom, por sua vez, tem sido usado para demonstrar espessamento na origem da fáscia plantar.

Diagnósticos diferenciais

  • Compressão do nervo tibial (síndrome do túnel do Tarso posterior);
  • Dor neuropática (história de álcool ou diabético);
  • Radiculopatia S1;
  • Fraturas por estresse no calcâneo;
  • Osteomielite;
  • Malignidade;
  • Doença de Paget do osso;
  • Síndrome de Haglund (deformidade óssea na região póstero-superior do calcâneo);
  • Tendinopatia de Aquiles;
  • Atrofia de gordura;
  • Artrite reativa ou espondiloartrite reumatológica.

 

Tratamento

Dado que a fascite plantar é principalmente um problema mecânico, os tratamentos conservadores são terapia de primeira linha. Métodos não cirúrgicos devem ser tentados por, pelo menos, seis meses antes dos procedimentos invasivos. A melhora ocorre em 95% dos casos.

Basicamente, a reabilitação engloba:

  • Gelo local;
  • Elevação do pé;
  • Repouso relativo;
  • Exercícios de alongamento e fortalecimento dos músculos da panturrilha, intrínsecos dos pés, pernas, coxas e core;
  • Liberação miofascial;
  • Correção de alterações biomecânicas e marcha;
  • Medicações para dor e anti-inflamatórios;
  • Avaliação para uso de órteses/talas e palmilhas;
  • Calçados adequados (evitar sapatos com solado reto ou saltos muito altos);
  • Evitar andar descalço nas fases agudas.

Estudos mostram que os alongamentos repetitivos (várias vezes ao dia) têm maior benefício do que apenas uma sessão de alongamento por dia.

Em casos recidivantes, pode-se pensar em infiltrações ou na terapia por ondas de choque.

Autora:

Carmen Orrú

Formada em 2013 pela Universidade São Francisco (USF) ⦁ Médica Fisiatra (Medicina Física e Reabilitação) pela FMUSP-SP (2017 – 2020) ⦁ R4 – Residência Médica em Eletroneuromiografia/Neurofisiologia Clínica pela FMUSP-SP (2020 – 2021) ⦁ Experiência de 3 anos em Médica Clínica Geral e Saúde da Família e Comunidade (2014 – 2017) ⦁ E-mail para contato: carmencaroline.o@gmail.com

Referência bibliográfica:

  • Frontera WR, et al. Essentials of physical medicine and rehabilitation: Musculoskeletal disorders, pain, and rehabilitation, 4th Elsevier, 2019.

#Tratamento por #ondas de choque para #Fascite Plantar

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A fascite plantar é a causa mais comum de dor na região plantar do calcanhar. É uma síndrome dolorosa definida como uma sobrecarga de tensão da fáscia plantar em sua origem no tubérculo medial do calcâneo. Geralmente, os sintomas começam como uma dor intermitente que, na maioria das vezes, progride para uma dor aguda e persistente.

Os sintomas incluem dor com os primeiros passos da manhã ou após o períodos de repouso prolongado. A dor é agravada pela sobrecarga contínua, e se torna progressivamente mais intensa. Seu início é insidioso e nem sempre associado a um incidente ou trauma específico.

Cargas excessivas não formam uma ruptura no ponto médio da fáscia plantar, mas criam uma resposta inflamatória local na inserção do calcâneo. Além disso, degeneração, microfissuras e fibrose também podem ocorrer.

Tratamento convencional

O tratamento padrão consiste em um tratamento conservador, mas cerca de 10% dos pacientes falham em responder ou se curar espontaneamente.

Os objetivos do tratamento são aliviar a dor e restaurar a função. Opções iniciais incluem anti-inflamatórios não esteroidais, órteses, fisioterapia e exercícios.

Os resultados de tais tratamentos variam consideravelmente, e não há consenso de opinião sobre o melhor método.

 

Tratamento por ondas de choque

Nos últimos 20 anos, as ondas de choque extracorpóreas têm sido usadas para tratar de forma segura e eficaz uma série de patologias. A terapia por ondas de choque é usada na ortopedia, medicina esportiva e fisiatria para várias patologias, como tendinopatias insercionais, tendinite calcificante do ombro, epicondilite lateral, bursite trocanteriana e fascite plantar.

O mecanismo exato pelo qual as ondas de choque funcionam para tratar doenças musculoesqueléticas não é conhecido. Acredita-se que o tratamento cause danos teciduais locais e controlados, que levam à neovascularização e aumento das quantidades de fatores locais de crescimento tecidual local.

Em uma revisão da literatura atual publicada sobre o uso da terapia por ondas de choque para o tratamento da fascite plantar, vários ensaios clínicos foram encontrados, com uma taxa de sucesso variando de 34% a 88%. Porém, muitos estudos não foram adequadamente controlados com um tratamento sham.

Vários estudos compararam o efeito das ondas de choque com cirurgia, injeção de corticosteroide local ou fisioterapia no tratamento da fascite plantar proximal. O tratamento cirúrgico por fasciotomia plantar e ondas de choque mostraram resultados funcionais comparáveis. No entanto, as ondas de choque apresentaram menos efeitos adversos, como dor pós-cirúrgica e menor tempo de recuperação.

Os protocolos de tratamento variam nos estudos, de uma única aplicação a mais de 5 sessões. Diferentes tipos de equipamento contém diferentes tecnologias de emissão das ondas,  como ondas focais (mais profundas e intensas) e ondas radiais (mais superficiais), não havendo ainda consenso na literatura quanto ao protocolo mais indicado.

As complicações da terapia na fascite plantar proximal são baixas e pouco significativas. Vermelhidão local, equimose ou hematoma leve são as queixas mais frequentes, em até 20% dos pacientes.

A terapia por ondas de choque é uma técnica segura e não invasiva, com resultados promissores para casos refratários de fascite plantar. No entanto, estudos adicionais são necessários.

Autor: 

Marcus Pai
Marcus Pai

Médico especialista em Fisiatria e Acupuntura. Área de Atuação em Dor pela AMB. Doutorando em Ciências pela USP. Pesquisador e Colaborador do Grupo de Dor do Departamento de Neurologia do HC-FMUSP.

Referências:

  • Gollwitzer H, Saxena A, DiDomenico LA, et al. Clinically relevant effectiveness of focused extracorporeal shock wave therapy in the treatment of chronic plantar fasciitis: a randomized, controlled multicenter study. JBJS. 2015 May 6;97(9):701-8.
  • Sun J, Gao F, Wang Y, Sun W, Jiang B, Li Z. Extracorporeal shock wave therapy is effective in treating chronic plantar fasciitis: A meta-analysis of RCTs. Medicine. 2017 Apr;96(15).
  • Kertzman P, Lenza M, Pedrinelli A, Ejnisman B. Tratamento por ondas de choque nas doencas musculoesqueléticas e consolidacão óssea–Análise qualitativa da literatura. Revista Brasileira de Ortopedia. 2015 Jan 1;50(1):3-8.