hidroxicloroquina

#Más #mortalidad en pacientes con #tumor activo y #Covid-19 que reciben #hidroxicloroquina y azitromicina

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Dos estudios presentados en ASCO analizan el impacto de la Covid-19 en los paciente con cáncer. Uno de ellos, en ‘The Lancet’, cifra la mortalidad en el 13%.

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Entre las principales dudas que entraña la pandemia causada por el SARS-CoV-2 se encuentra el impacto que ha producido o que producirá en los pacientes con cáncer. Dos estudios presentados en la Reunión Anual de la Asociación Americana de Oncología Clínica (ASCO), que se está celebrando por primera vez de forma virtual, se han centrado en este tema para intentar dar respuesta al efecto que la Covid-19 tiene en la mortalidad de los pacientes con cáncer.

Con este objetivo de resolver las incógnitas se ha creado el registro Consorcio de Cáncer y Covid-19 (The COVID-19 and Cancer Consortium Registry), que incluye los datos de de 928 pacientes con diagnóstico positivo de Covid-19 procedentes de España, Canadá y Estados Unidos, y concluye que el 13% por ciento de los pacientes fallecieron en los 30 días posteriores al diagnostico de coronavirus. Los resultados se publican en The Lancet
“El ratio de mortalidad para este grupo de pacientes es más del doble de lo que se ha establecido para el grueso de pacientes con Covid-19. Cierto subgrupos, como los pacientes con el tumor activo y con una capacidad funcional deteriorada, han tenido un impacto mucho mayor”, ha explicado Jeremy L. Warner, professor de Medicina e Informática Biomédica del Centro Médico Universitario Vanderbilt, en Nashville, y autor principal del trabajo.

Según Howard A. Burris III, presidente de ASCO, este registro es “un gran ejemplo de cómo la comunidad se ha unido para identificar y recoger los datos necesarios a gran escala” para mejorar la asistencia de los pacientes con cáncer, reducir la mortalidad y las consecuencias del virus.

Del total de pacientes del registro el tumor se encontraba activo en el 40%. Según los resultados en los pacientes con cáncer y Covid-19, el tumor en progresión se asoció de forma independiente con un aumento del riesgo de muerte. Además también se ha puesto de manifiesto que aquéllos pacientes que recibieron hidroxicloroquina y azitromicina también muestran un mayor riesgo de mortalidad.

Warner ha alertado de que estos datos aún son precoces y en continua evolución: “Ahora mismo estamos recogiendo información para entender por qué algunos pacientes contraen la infección e identificar qué factores influyen en la gravedad y en el riesgo de mortalidad. También buscamos analizar los efectos de las terapias frente a la Covid-19 en pacientes con cáncer”.

Tras ajustar parcialmente otros factores de referencia se observó que los pacientes con tumor activo tenían 5,2 veces más probabilidad de fallecer en los 30 días siguientes que aquéllos en remisión o sin evidencia de la patología tumoral.

Además, la combinación de azitromicina e hidroxicloroquina para el abordaje de la Covid-19 se asocia con 2,89 veces más de riesgo de mortalidad en el mes siguiente en comparación con no utilizar ninguno de los fármacos. El estudio señala que los pacientes que fallecieron y habían recibido la combinación eran más propensos a haber sufrido una reducción en la función física diaria, haber recibido tratamiento antitumoral en las dos semanas previas al contagio, a ser RH-, a pertenecer a una etnia no hispánica y al tratamiento con estatinas. Sin embargo, no se ha encontrado ningún aumento significativo en el riesgo asociado con cualquiera de los fármacos en solitario. Al igual que otros estudios que señalan al sexo como factor de riesgo, el registro añade que los hombres parecen tener 1,63 veces más riesgo de fallecer que las mujeres y los exfumadores 1,6 veces más riesgo que los no fumadores.

Warner ha concluido que es necesario realizar estudios prospectivos y bien estructurados para demostrar de forma fehaciente el riesgo o beneficio de estos fármacos.

Quimioterapia y aumento de riesgo en pacientes con cáncer torácico

Sin embargo, el uso de fármacos frente a la Covid-19 no parece haber tenido impacto en la mortalidad de pacientes con cáncer torácico, según otro estudio presentado en ASCO, que ha analizado la probabilidad de fallecer en estos pacientes a partir del registro Colaboración Internacional Covid 19 en Cáncer Torácico (Teravolt, por sus siglas en inglés).

Sin embargo, este trabajo sí ha observado que en los pacientes con cáncer de pulmón y otros tumores torácicos diagnosticados de Covid-19 el uso previo de quimioterapia –sola o en combinación con otros tratamientos- en las tres semanas anteriores a la infección se asocia con un aumento del riesgo del 64% de mortalidad a causa del virus.

El registro incluía a 400 pacientes con cáncer y diagnóstico de Covid-19. De los 144 que fallecieron, la causa de mortalidad fue debida a la Covid-19 en el 79.4% de los pacientes y debido al cáncer en el 10.6%. El estudio, dirigido por Leora Horn, directora del Programa de Oncología del Centro Médico Universitario Vanderbilt, ha observado que el tratamiento con anticoagulantes y corticoesteroides previo a la infección por SARS-CoV-2  también se asociaron con un mayor riesgo de muerte. Según los investigadores, estos datos tienen su interés debido al potencial efecto trombótico de los pacientes con Covid-19, que ha llevado a los facultativos a aconsejar anticogulación profiláctica en todos los pacientes con la enfermedad. No obstante, aún hacen falta más estudios para determinar cómo afecta la Covid-19 a la coagulación en lo pacientes con cáncer torácico.

#Más mortalidad en pacientes con #tumor activo y #Covid-19 que reciben #hidroxicloroquina y #azitromicina

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Dos estudios presentados en ASCO analizan el impacto de la Covid-19 en los paciente con cáncer. Uno de ellos, en ‘The Lancet’, cifra la mortalidad en el 13%.

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Entre las principales dudas que entraña la pandemia causada por el SARS-CoV-2 se encuentra el impacto que ha producido o que producirá en los pacientes con cáncer. Dos estudios presentados en la Reunión Anual de la Asociación Americana de Oncología Clínica (ASCO), que se está celebrando por primera vez de forma virtual, se han centrado en este tema para intentar dar respuesta al efecto que la Covid-19 tiene en la mortalidad de los pacientes con cáncer.

Con este objetivo de resolver las incógnitas se ha creado el registro Consorcio de Cáncer y Covid-19 (The COVID-19 and Cancer Consortium Registry), que incluye los datos de de 928 pacientes con diagnóstico positivo de Covid-19 procedentes de España, Canadá y Estados Unidos, y concluye que el 13% por ciento de los pacientes fallecieron en los 30 días posteriores al diagnostico de coronavirus. Los resultados se publican en The Lancet
“El ratio de mortalidad para este grupo de pacientes es más del doble de lo que se ha establecido para el grueso de pacientes con Covid-19. Cierto subgrupos, como los pacientes con el tumor activo y con una capacidad funcional deteriorada, han tenido un impacto mucho mayor”, ha explicado Jeremy L. Warner, professor de Medicina e Informática Biomédica del Centro Médico Universitario Vanderbilt, en Nashville, y autor principal del trabajo.

Según Howard A. Burris III, presidente de ASCO, este registro es “un gran ejemplo de cómo la comunidad se ha unido para identificar y recoger los datos necesarios a gran escala” para mejorar la asistencia de los pacientes con cáncer, reducir la mortalidad y las consecuencias del virus.

Del total de pacientes del registro el tumor se encontraba activo en el 40%. Según los resultados en los pacientes con cáncer y Covid-19, el tumor en progresión se asoció de forma independiente con un aumento del riesgo de muerte. Además también se ha puesto de manifiesto que aquéllos pacientes que recibieron hidroxicloroquina y azitromicina también muestran un mayor riesgo de mortalidad.

Warner ha alertado de que estos datos aún son precoces y en continua evolución: “Ahora mismo estamos recogiendo información para entender por qué algunos pacientes contraen la infección e identificar qué factores influyen en la gravedad y en el riesgo de mortalidad. También buscamos analizar los efectos de las terapias frente a la Covid-19 en pacientes con cáncer”.

Tras ajustar parcialmente otros factores de referencia se observó que los pacientes con tumor activo tenían 5,2 veces más probabilidad de fallecer en los 30 días siguientes que aquéllos en remisión o sin evidencia de la patología tumoral.

Además, la combinación de azitromicina e hidroxicloroquina para el abordaje de la Covid-19 se asocia con 2,89 veces más de riesgo de mortalidad en el mes siguiente en comparación con no utilizar ninguno de los fármacos. El estudio señala que los pacientes que fallecieron y habían recibido la combinación eran más propensos a haber sufrido una reducción en la función física diaria, haber recibido tratamiento antitumoral en las dos semanas previas al contagio, a ser RH-, a pertenecer a una etnia no hispánica y al tratamiento con estatinas. Sin embargo, no se ha encontrado ningún aumento significativo en el riesgo asociado con cualquiera de los fármacos en solitario. Al igual que otros estudios que señalan al sexo como factor de riesgo, el registro añade que los hombres parecen tener 1,63 veces más riesgo de fallecer que las mujeres y los exfumadores 1,6 veces más riesgo que los no fumadores.

Warner ha concluido que es necesario realizar estudios prospectivos y bien estructurados para demostrar de forma fehaciente el riesgo o beneficio de estos fármacos.

Quimioterapia y aumento de riesgo en pacientes con cáncer torácico

Sin embargo, el uso de fármacos frente a la Covid-19 no parece haber tenido impacto en la mortalidad de pacientes con cáncer torácico, según otro estudio presentado en ASCO, que ha analizado la probabilidad de fallecer en estos pacientes a partir del registro Colaboración Internacional Covid 19 en Cáncer Torácico (Teravolt, por sus siglas en inglés).

Sin embargo, este trabajo sí ha observado que en los pacientes con cáncer de pulmón y otros tumores torácicos diagnosticados de Covid-19 el uso previo de quimioterapia –sola o en combinación con otros tratamientos- en las tres semanas anteriores a la infección se asocia con un aumento del riesgo del 64% de mortalidad a causa del virus.

El registro incluía a 400 pacientes con cáncer y diagnóstico de Covid-19. De los 144 que fallecieron, la causa de mortalidad fue debida a la Covid-19 en el 79.4% de los pacientes y debido al cáncer en el 10.6%. El estudio, dirigido por Leora Horn, directora del Programa de Oncología del Centro Médico Universitario Vanderbilt, ha observado que el tratamiento con anticoagulantes y corticoesteroides previo a la infección por SARS-CoV-2  también se asociaron con un mayor riesgo de muerte. Según los investigadores, estos datos tienen su interés debido al potencial efecto trombótico de los pacientes con Covid-19, que ha llevado a los facultativos a aconsejar anticogulación profiláctica en todos los pacientes con la enfermedad. No obstante, aún hacen falta más estudios para determinar cómo afecta la Covid-19 a la coagulación en lo pacientes con cáncer torácico.

#OMS suspende o uso da #cloroquina e #hidroxicloroquina em testes contra a #Covid-19

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medicamentos variados incluindo cloroquina e hidroxicloroquina para covid-19

Em entrevista coletiva hoje, 25, a Organização Mundial da Saúde (OMS) anunciou a interrupção do uso da cloroquina e hidroxicloroquina em testes para tratamento contra a Covid-19. O motivo é um estudo publicado pela revista científica Lancet, que falamos aqui na última semana, que envolveu mais de 96 mil pessoas e mostrou que não só não há benefícios no uso desses medicamentos contra o vírus SARS-CoV-2, como há um risco aumentado de morte para os pacientes.

A cloroquina era uma das substâncias consideradas promissoras para o tratamento da doença pelo novo coronavírus, por isso entrou no projeto SOLIDARITY da OMS, em março deste ano, um estudo colaborativo mundial para avaliar a ação das principais drogas no tratamento da Covid-19.

Segundo o diretor-geral da entidade, Tedros Adhanom Ghebreyesus, a interrupção vai acontecer enquanto o Conselho de Monitoramento de Segurança de Dados, do Grupo Executivo do estudo SOLIDARITY, analisa os dados disponíveis sobre benefícios e malefícios da cloroquina e hidroxicloroquina em pacientes com Covid-19. Apesar disso, Tedros reforçou que o uso desses medicamentos em doenças autoimunes e contra a malária é seguro e eficaz, não devendo haver suspensão para esses pacientes.

Enquanto isso, os testes com os outros medicamentos do estudo mundial continuarão. São eles: o remdesivir, que é o medicamento usado contra o ebola; a combinação de lopinavir e ritonavir, usado no coquetel contra o HIV; e o interferon-beta, uma molécula que, em testes anteriores, demonstrou efeito em macacos da espécie saguis infectados pela síndrome respiratória do Oriente Médio (Middle East respiratory syndrome – MERS).

 

 

Hidroxicloroquina e cloroquina contra a Covid-19

O estudo levado em consideração para a suspensão dos testes é uma análise multinacional, envolvendo mais de 670 hospitais em seis continentes, do uso de cloroquina ou hidroxicloroquina com ou sem um macrolídeo em pacientes hospitalizados por Covid-19 de dezembro de 2019 a abril deste ano.

Dos mais de 96 mil pacientes, com idade média 53,8 anos, 14.888 pacientes estavam nos grupos de tratamento e 81.144 pacientes estavam no grupo controle. O resultado apresentado é que todos os grupos que receberam os medicamentos tiveram um risco maior de mortalidade quando comparados ao grupo controle. Além disso, o risco de arritmias ventriculares também foi maior nesses pacientes.

Este foi o maior estudo realizado até o momento com os fármacos contra o SARS-CoV-2, porém estudos anteriores também não mostraram benefícios, como um estudo chinês multicêntrico, randomizado e aberto. Neste estudo, as análises não mostraram benefício da adição de hidroxicloroquina na negativação de PCR nos subgrupos estratificados por idade, IMC, presença ou ausência de comorbidades, dias entre o início dos sintomas e randomização, valor inicial de PCR, valor inicial de linfócitos e uso ou não de agentes antivirais potenciais durante o período de estudo.

Cloroquina no Brasil

A suspensão da OMS vem menos de uma semana depois de o Ministério da Saúde do Brasil alterar o protocolo de tratamento da Covid-19, incluindo a cloroquina e hidroxicloroquina também para casos leves e moderados. Antes, os medicamentos estavam liberados apenas para uso em pacientes graves.

Antes mesmo da liberação do novo protocolo, associações médicas do país se manifestaram contra o uso dos medicamentos na doença, devido à falta de evidências de benefícios e os potenciais efeitos colaterais graves dos mesmos.

Até o momento, o Ministério e o Governo Federal não se manifestaram sobre a nova posição da OMS.

Referências bibliográficas:

#Hidroxicloroquina: novo estudo com 96 mil pacientes não encontra benefícios para #Covid-19

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cápsulas de hidroxicloroquina para covid-19

hidroxicloroquina tem estado nos holofotes de discussões científicas e políticas devido a polêmicas com relação ao seu uso em Covid-19. Esta semana associações médicas no Brasil se manifestaram contra seu uso generalizado, enquanto que o Ministério da Saúde liberou o uso para casos leves no Brasil. Estamos diante de muitas contradições e dúvidas e precisamos de mais estudos para maiores esclarecimentos.

The Lancet publicou hoje um estudo analisando 96 mil pacientes que não comprovou benefícios de cloroquina ou hidroxicloroquina em Covid-19, além de associar o uso com maior risco de morte por arritmias.

Hidroxicloroquina e cloroquina na Covid-19

Foi realizada uma análise de registro multinacional do uso de hidroxicloroquina ou cloroquina com ou sem um macrolídeo para o tratamento de Covid-19. O registro incluía dados de 671 hospitais em seis continentes. Incluíram pacientes hospitalizados entre 20 de dezembro de 2019 e 14 de abril de 2020, com um resultado positivo para SARS-CoV-2.

Dividiram os pacientes em grupos, os que receberam medicação (cloroquina sozinha, cloroquina com um macrolídeo, hidroxicloroquina sozinha ou hidroxicloroquina com um macrolídeo) e os pacientes que não receberam nenhum desses tratamentos (grupo controle).

Foram excluídos: pacientes para quem os tratamentos foram iniciados mais de 48 horas após o diagnóstico ou enquanto estavam em ventilação mecânica, assim como os pacientes que receberam remdesivir. Lembrando que o remdesivir tem sido visto como potencial terapia para Covid-19 em alguns países.

Resultados do estudo

  • Foram incluídos 96.032 pacientes (idade média 53,8 anos) com Covid-19 no estudo. Destes, 14.888 pacientes estavam nos grupos de tratamento e 81.144 pacientes estavam no grupo controle. Ocorreram 10.698 (11,1%) óbitos de pacientes no hospital;
  • Após o controle de múltiplos fatores de confusão, quando comparada com a mortalidade no grupo controle (9,3%), os grupos que receberam as medicações apresentaram independentemente um risco aumentado de mortalidade intra-hospitalar (hidroxicloroquina – 18%; hidroxicloroquina com um macrolídeo – 23,8%, cloroquina – 16,4%; e cloroquina com um macrolídeo – 22,2%). Além disso, os grupos que usaram as medicações apresentaram maior risco de arritmias ventriculares durante a hospitalização.

 

Take-home message

O estudo publicado no The Lancet concluiu que não foi possível confirmar um benefício do uso da hidroxicloroquina ou cloroquina, associada ou não a macrolídeos, no ambiente hospitalar para a Covid-19. Cada um desses regimes de drogas foi associado à diminuição sobrevida hospitalar e aumento da frequência de arritmias ventriculares quando utilizado no tratamento da doença.

Este estudo tem alguns pontos positivos, como o fato de ter incluído grande número de pacientes de várias partes do mundo. Porém, trata-se de um estudo observacional o que aumenta a possibilidade de vieses, como por exemplo a tendência de os medicamentos serem prescritos para pacientes mais graves, o que poderia acabar aumentando a mortalidade do grupo que foi tratado.

 

Aguardamos novos estudos, de preferência ensaios clínicos randomizados que possam ajudar a esclarecer esta questão. Mas pelos últimos estudos publicados, parece que a cloroquina está cada vez mais longe de ser a resposta para a pandemia de Covid-19.

Autora:

Dayanna de Oliveira Quintanilha

Residência em Clínica Médica na UFF ⦁ Graduação em Medicina pela UFF ⦁ Contato: dayquintan@hotmail.com ⦁ Instagram: @medayquintan

Referência bibliográfica:

#Efeitos oftalmológicos do uso de #cloroquina e# hidroxicloroquina

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olho de pessoa que usou hidroxicloroquina

A toxicidade retiniana por cloroquina e hidroxicloroquina já é conhecida há anos. A toxicidade por cloroquina (antimalárico) continua sendo um problema em muitas partes do mundo, porém é vista menos frequentemente pela substituição da droga pela hidroxicloroquina em diversas situações. Esta ultima tem sido amplamente utilizada no tratamento de lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, doenças dermatológicas e outras condições inflamatórias. Recentemente, começou a ser estudado o uso dessas medicações em casos graves de contaminação por coronavírus.

Reações oftalmológicas da hidroxicloroquina

As recomendações da Academia Americana de Oftalmologia (AAO) em relação ao screening desses pacientes, publicadas em 2011, foram revisadas em 2016 pela AAO. A publicação de um estudo demográfico grande mostrou que a toxicidade não é rara entre usuários a longo prazo e o risco é dependente da dose diária. Considera-se de baixo risco os pacientes com doses menores de 5 mg/kg/dia.

A toxicidade retiniana é um sério dano oftalmológico por ser não tratável. Observou-se, porém, que a visão central pode ser preservada se o dano for reconhecido antes das alterações no epitélio pigmentar da retina (EPR). Com o screening adequado, não se vê mais a “retinopatia em olho de boi”, a lesão clássica que era descrita com essas drogas.

O mecanismo da toxicidade por cloroquina e hidroxicloroquina não é bem entendido. Doses altas feitas de forma experimental geraram efeitos agudos no metabolismo de células retinianas mas não está claro como os efeitos metabólicos a curto prazo se relacionam ao dano lento e crônico que caracteriza o estado clínico da toxicidade. A ligação à melanina presente no EPR pode servir para concentrar os agentes e contribuir e/ou prolongas os efeitos tóxicos. Na prática clínica, o dano primário é aos fotorreceptores e enquanto a camada nuclear externa se degenera existe uma disrupção secundária do EPR.

 

O quadro clássico da toxicidade tem sido caracterizado com uma maculopatia em olho de boi bilateral, aparência causada por um anel de despigmentação parafoveal do EPR. Esse padrão já não é mais visto já que os exames de screening podem detectar a toxicidade antes do dano ao EPR ser visível na fundoscopia. A acuidade visual geralmente é boa até atingir os estágios tardios do dano e muitos pacientes com toxicidade não tem sintomas visuais.

Alguns relatam escotomas paracentrais. Se o uso da droga continua, a área de distúrbio funcional pode aumentar, envolvendo o EPR e a maculopatia invade a fóvea central com perda de acuidade visual. O edema macular cistoide pode se desenvolver e em casos avançados visualiza-se um aumento da área de atrofia retiniana e do EPR com diminuição da acuidade visual, visão periférica e visão noturna.

A retinopatia pode progredir mesmo após parar a droga, resultando de um reservatório da droga, que pode ter um clearance de muitos meses. A cloroquina (e menos frequentemente a hidroxicloroquina) podem causar depósitos intraepiteliais na córnea (verticillata). Essa alteração não tem relação com o dano retiniano e não é associada com perda visual, sendo geralmente reversível.

Estudos sobre os efeitos dos fármacos

O maior estudo de pacientes usando hidroxicloroquina mais de cinco anos avaliou 2361 pacientes. Foi usado o campo visual 10.2 ou a tomografia de coerência óptica domínio espectral (SD OCT) para o screening. A prevalência de toxicidade nesse estudo foi de 7.5% mas variou de acordo com a dose diária e a duração de uso. O estudo mostrou que pacientes usando 4 a 5 mg/kg/dia de hidroxicloroquina tem um risco cumulativo menor que aqueles com doses maiores.

O risco nesses pacientes usando 5 mg/kg/dia seria menor que 1% nos primeiros 5 anos e menor que 2% nos primeiros 10 anos. O risco aumenta para 20% após 20 anos. Muitos estudos sugerem que a cloroquina seria mais tóxica porém não existe um bom estudo de equivalência farmacológica.

 

Conclusões

Todos os pacientes que iniciarão o uso prolongado de cloroquina ou hidroxicloroquina devem ter um exame de base para documentar que não tem nenhuma condição ocular anterior ao uso, estabelecendo um status funcional e anatômico (imagem do fundo de olho) inicial. O principal é a avaliação prévia da região macular para descartar doenças anteriores.

Caso o paciente não tenha doenças maculares prévias, sem fatores de risco maiores (doença renal com taxa de filtração glomerular subnormal ou uso concomitante de tamoxifeno) e com uma dose apropriada, pode ser feito screening anual até os primeiros cinco anos de uso. O screening deve ser mais frequente se o paciente tem fatores de risco maiores. No momento é recomendado o uso de campo visual 10.2 e SD OCT para o screening.

Autora:

Juliana Rosa

Pós graduação Lato Sensu em Córnea pela UNIFESP ⦁ Especialização em lentes de contato e refração pela UNIFESP ⦁ Residência médica em Oftalmologia pela UERJ ⦁ Graduação em Medicina pela UFRJ ⦁ Contato: julianarosaoftalmologia@gmail.com

Referências bibliográficas:

  • Marmor MF, et al. Recommendations on Screening for Chloroquine and Hydroxychloroquine Retinopathy (2016 Revision). Ophthalmology, 123 (6), 1386-94 Jun 2016. DOI: 10.1016/j.ophtha.2016.01.058
  • Marmor MF, et al. Revised Recommendations on Screening for Chloroquine and Hydroxychloroquine Retinopathy. Ophthalmology, 118 (2), 415-22 Feb 2011. DOI: 10.1016/j.ophtha.2010.11.017