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insuffisance cardiaque

#Des #lésions cardiaques en post-COVID laissent présager d’une #insuffisance cardiaque ultérieure

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Allemagne — Dès le début de l’épidémie, il est apparu que le cœur des patients hospitalisés pour Covid-19 pouvait être atteint, en particulier chez ceux souffrant déjà d’une maladie cardiovasculaire (CV) ou présentant des facteurs de risque.

En revanche, jusqu’ici les études de cas et les petites séries disponibles ne permettaient pas de savoir si le SARS-CoV-2 attaquait directement le cœur et si les effets cardiaques aigus de la maladie pouvaient induire une cardiomyopathie persistante.

Les éléments de réponse qu’apportent deux nouveaux rapports publiés le 27 juillet dans le JAMA Cardiology ne sont pas pour rassurer [1,2]. Il semble que le virus puisse infecter le myocarde, sans nécessairement provoquer de myocardite, et que certains patients, même légers, gardent des lésions myocardiques et une inflammation qui pourraient induire une insuffisance cardiaque à plus long terme.

Une inflammation cardiaque persistante même chez les malades « légers »

Une étude de cohorte prospective de 100 patients guéris d’un récent épisode de la maladie a montré à l’IRM cardiaque des signes de dysfonctionnement ventriculaire, une plus grande masse ventriculaire et, dans 78% de la cohorte, des signes d’inflammation myocardique [1]. Les résultats de l’imagerie étaient corrélés aux élévations de la troponine T ultra-sensible (hs-TnT).(voir encadré en fin d’article).

Les deux tiers de la cohorte, dont la gravité de la maladie Covid-19 s’étalait « d’asymptomatiques à symptômes légers à modérés », s’étaient rétablis à domicile, tandis que les autres «patients gravement malades» avaient été hospitalisés, écrivent les auteurs, menés par le Pr Valentina O. Püntmann, Hôpital universitaire de Francfort, Allemagne.

Aucun des patients n’avait d’antécédents d’insuffisance cardiaque ou de cardiomyopathie, bien que certains souffraient d’hypertension, de diabète ou de signes de maladie coronarienne.

« Nos résultats montrent que les participants sans antécédents de maladie cardiovasculaire, qui s’étaient rétablis à leur domicile, avaient une inflammation cardiaque fréquente, qui était similaire au sous-groupe hospitalisé en termes gravité et d’étendue », indique l’équipe.

« Il y a une inflammation myocardique considérable dans le muscle cardiaque des semaines après la guérison de la maladie Covid-19. Cette découverte est importante car elle pourrait signifier un fardeau considérable d’insuffisance cardiaque dans quelques années », a déclaré le Pr Püntmann à theheart.org | Medscape Cardiology.

Un diagnostic précoce offrirait « l’opportunité qu’un traitement précoce puisse limiter l’évolution des lésions inflammatoires ou même l’arrêter », a-t-elle déclaré.

Il y a une inflammation myocardique considérable dans le muscle cardiaque des semaines après la guérison de la maladie Covid-19 Pr Valentina O. Püntmann

« Le diagnostic relativement aisé de la maladie Covid-19 offre une opportunité, que nous n’avons souvent pas avec d’autres pathologies, de prendre des mesures proactives et de rechercher une atteinte cardiaque tôt, quelques semaines après la guérison ».

Les observations à l’IRM d’œdème inflammatoire, de cicatrices et d’épanchement péricardique font partie des « principaux critères de diagnostic de la myocardite inflammatoire et virale», souligne le Pr Biykem Bozkurt, Baylor College of Medicine, Houston, qui n’a pas participé aux études.

Les résultats suggèrent – conformément aux données précédentes – que certains patients atteints de Covid-19 peuvent se retrouver avec une inflammation myocardique. Mais cette étude permet de préciser qu’elle pourrait potentiellement devenir subaiguë ou même chronique, et dans certains peut ne pas être totalement réversible, explique-t-elle à theheart.org/ Medscape Cardiology. « Il reste à déterminer combien de temps les effets vont vraisemblablement persister. Nous avons besoin de données sur les résultats à plus long terme ».

Présence virale sans myocardite

L’autre étude publiée dans le JAMA Cardiology est une analyse post-mortem des cœurs de 39 patients atteints de maladie Covid-19 sévère (dans la plupart des cas). Elle rapporte une présence significative de SARS-CoV-2 et des signes que le virus s’est fortement répliqué dans le myocarde.

En revanche, il n’y a aucune preuve que l’infection a induit une myocardite fulminante. Au contraire, le virus a apparemment infiltré le cœur en se localisant dans les cellules interstitielles ou dans les macrophages qui se sont implantés dans le myocarde sans réellement pénétrer dans les myocytes, concluent les auteurs, le Pr Diana Lindner et coll. (University Heart and Vascular Center, Hambourg, Allemagne).

Les résultats suggèrent « que la présence de SARS-CoV-2 dans le tissu cardiaque ne provoque pas nécessairement une réaction inflammatoire compatible avec une myocardite clinique », écrivent les chercheurs.

Jusqu’ici dans la littérature, dans « les cas où l’inflammation myocardique était présente, co-existaient aussi des preuves de myocardite clinique, c’est pourquoi les cas observés actuellement suggèrent une physiopathologie différente », concluent-ils.

Le virus était absent dans 15 cas. Dans 16 des 24 cœurs restants, la charge virale dépassait 1000 copies par μg d’ARN, une présence non négligeable. Ces 16 cas présentaient une expression accrue des cytokines inflammatoires mais pas d’infiltrations de cellules inflammatoires ni d’augmentation du nombre de leucocytes, notent les chercheurs.

« Les résultats de l’évaluation de la réplication virale dans les cas avec une charge virale très élevée montrent que nous devons faire plus d’études pour avoir une idée des conséquences à long terme », indique l’auteur principal, le Dr Dirk Westermann (University Heart and Vascular Center, Hambourg, Allemagne pour theheart.org/Medscape Cardiology).

La présence de SARS-CoV-2 dans le tissu cardiaque ne provoque pas nécessairement une réaction inflammatoire compatible avec une myocardite clinique  Les chercheurs

Dysfonctionnement VG résiduel et d’inflammation chronique

Les découvertes post-mortem de Lindner et coll. suggèrent que « la maladie Covid-19 est associée au moins en partie aux lésions myocardiques, peut-être à la suite d’une infection virale directe du cœur », écrivent les Drs Clyde W. Yancy (Northwestern University, Chicago) et Gregg C. Fonarow (University of California, Los Angeles), dans un éditorial accompagnant les deux études [3].

L’étude d’imagerie (IRM) de Puntmann et coll. – sur fond d’observations antérieures de Covid-19 – suggère un potentiel de « dysfonctionnement ventriculaire gauche résiduel et d’inflammation chronique » dans les mois suivant un diagnostic de Covid-19. Ces deux éléments peuvent être «suffisamment préoccupants pour faire le lit d’une insuffisance cardiaque et d’autres complications cardiovasculaires», affirment les Drs Yancy et Fonarow.

Certains patients, qui se sont remis de la phase aiguë de la maladie, peuvent se retrouver avec un état inflammatoire chronique qui les expose probablement à un risque accru d’insuffisance cardiaque à l’avenir, déclare le Pr Bozkurt. « Leur fonction cardiaque pourrait se détériorer, et leur rétablissement pourrait prendre plus de temps qu’avec les maladies virales que nous voyons habituellement », a-t-elle déclaré.

« Il pourrait également y avoir un risque de mort subite. L’inflammation peut parfois induire une mort subite et une arythmie ventriculaire inquiétante, surtout si le myocarde est stressé », ajoute le Pr Bozkurt. « Les sports de compétition chez ces patients pourraient donc être à risque. »

IRM : cohorte COVID-19 vs sujets témoins appariés

L’étude IRM de Püntmann et coll. a évalué de manière prospective 100 patients récemment rétablis d’un épisode aigu de Covid-19, à domicile ou à l’hôpital, qui ont été suivis dans un registre de l’hôpital universitaire de Francfort. Leur âge médian était de 49 ans; 47% étaient des femmes.

Les participants ont été comparés à 50 patients témoins appariés selon l’âge et le sexe et à 50 volontaires apparemment en bonne santé appariés pour les facteurs de risque.

Les patients récemment rétablis, comparés aux sujets témoins sains et aux sujets témoins appariés aux facteurs de risque, respectivement (P ≤ 0,001 dans chaque cas), avaient :

-une fraction d’éjection ventriculaire gauche (VG) réduite : 56% vs 60% et 61% ;

-un index de volume télédiastolique VG plus élevé : 86 ml / m2 vs 80 ml / m2 et 75 ml / m2

-un index de masse VG supérieur : 51 g / m2 vs 47 g / m2 et 53 g / m2

-un taux de hs-TnT plus élevé : 5,6 pg / mL vs 3,2 pg / mL et 3,9 pg / mL

-une plus grande prévalence des taux de hs-TnT : 3 pg / mL ou plus: 71% vs 11% et 31%

A l’IRM, 78% des patients atteints de Covid-19 qui étaient rétablis avaient des anomalies : cartographie myocardique élevée en T1 et T2, suggérant une fibrose et un œdème dû à une inflammation, par rapport aux deux groupes témoins (P <0,001 pour toutes les différences), « indépendant des conditions préexistantes, de la gravité et de l’évolution générale de la maladie COVID en phase aiguë, et du temps écoulé depuis le diagnostic initial », écrivent les chercheurs. La cartographie T1 et T2 était corrélée significativement avec les taux de troponine ultra-sensible.

Détecter l’inflammation cardiaque

« Nous avons maintenant les moyens de détecter précocement l’inflammation cardiaque, et nous devons tout mettre en œuvre pour le faire dans notre pratique quotidienne », a déclaré le Pr Püntmann à theheart.org/ Medscape Cardiology.

« L’utilisation de l’IRM cardiaque nous permettra de mieux lutter contre la maladie Covid-19 et de développer de manière proactive des traitements cardioprotecteurs efficaces », a-t-elle déclaré. « Tant que nous ne disposerons pas de moyens efficaces de protection contre l’infection, c’est-à-dire la vaccination, nous devrons agir rapidement et dans les limites des moyens disponibles. »

L’analyse de Püntmann et coll propose plusieurs autres façons de dépister les atteintes myocardiques.

« Les stratégies pourraient inclure de tester les troponines, non seulement à l’admission mais aussi à la sortie et peut-être même les personnes à leur domicile et qui ne nécessitent pas nécessairement de soins », indique le Dr Bozkurt.

« L’analyse des biomarqueurs et le dépistage de l’inflammation en cours seront probablement des éléments importants de la maladie Covid-19, en particulier pour ceux qui présentent un risque et une maladie infracliniques. »

Selon le Pr Westermann doser les élévations de troponine à la sortie « pourrait être un bon point de départ » pour sélectionner les patients Covid-19 qui nécessiteraient des tests fonctionnels ou une imagerie pour dépister les séquelles cardiaques. Effectuer de tels examens systématiquement « serait insurmontable étant donné l’augmentation massive du nombre de patients que nous observons aujourd’hui encore. »

 

Püntmann n’a pas de liens d’intérêt en rapport avec le sujet. Les déclarations de liens d’intérêts potentiels pour les autres auteurs figurent dans le rapport. Bozkurt a reçu des honoraires de consultant ou des honoraires de Bayer Healthcare, Bristol-Myers Squibb, Lantheus Medical Imaging et Respicardia; a siégé à un comité de surveillance de la sécurité des données pour LivaNova USA; et a des relations non précisées avec les laboratoires Abbott. Lindner n’a pas de liens d’intérêts en rapport avec le sujet; Westermann rapporte avoir reçu des honoraires personnels d’AstraZeneca, Bayer, Novartis et Medtronic. Yancy est rédacteur en chef adjoint et Fonarow chef de rubrique pour JAMA Cardiology. Yancy n’a pas de liens d’intérêt en rapport avec le sujet. Fonarow rapporte avoir reçu des honoraires personnels d’Abbott Laboratories, d’Amgen, d’AstraZeneca, de Bayer, de CHF Solutions, d’Edwards Lifesciences, de Janssen, de Medtronic, de Merck et de Novartis.

 

Cet article a été initialement publié sur le site medscape.com sous l’intitulé : Heart Damage Even After COVID-19 ‘Recovery’ Evokes Specter of Later Heart Failure. Traduit par Aude Lecrubier

 

 

 

#Reconditionnement à l’effort et réadaptation dans #l’insuffisance cardiaque – Pourquoi les recommandations internationales sont-elles aussi insistantes ?

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Philippe MEURIN, Les Grands Prés, Villeneuve-Saint-Denis et cabinet de cardiologie, Noisy-le-Grand

Pour bénéficier de l’exercice physique, il faut en faire ! Et puisqu’il est plus facile de prendre une pilule que de transpirer sur un vélo, la compliance aux deux thérapeutiques est bien différente.

Ainsi, dans les petites études monocentriques, lorsque les patients sont régulièrement stimulés par des équipes expertes et motivées, les effets du reconditionnement à l’effort sur la morbi-mortalité sont spectaculaires(1) (figure 1), alors que dans la grande étude multicentrique HF-ACTION(2), ils sont à la limite de la significativité (figure 2A). Pourquoi ? Parce que, globalement, la population des patients inclus dans l’étude était moins « coachée » et ne s’entraînait que très peu. Cependant, si on analyse les résultats de cette même étude en divisant la population en 4 quartiles en fonction de la compliance au programme de réentraînement physique, on voit clairement (figure 2B) que chez les patients qui s’entraînaient vraiment, même modérément (trois derniers quartiles), le pronostic est meilleur.

Figure 1. Étude ExTraMATCH : métaanalyse de petites études menées dans des centres experts(1). Le reconditionnement permet une baisse de mortalité totale de 35 % RR = 0,65 (p = 0,015).

Figure 2. A. Réduction des événements (mortalité totale + hospitalisations) à la limite de la significativité dans l’étude HF-ACTION(2). B. Réduction significative des événements dans la même étude HF-ACTION : les trois quartiles des patients qui s’entraînent véritablement bénéficient du reconditionnement à l’effort : 1 MET-heure d’exercices par semaine en plus est associé à une réduction de 5 % du risque de mort (mortalité totale) ou d’hospitalisation.

L’exercice physique est essentiellement un traitement des conséquences extracardiaques de la maladie

En moyenne, le réentraînement physique s’accompagne d’une augmentation du pic de VO2 (consommation globale en oxygène) de 15 à 20 %. Ceci correspond à une amélioration de paramètres cardiaques et surtout extracardiaques (« périphériques »).

En effet, les anomalies périphériques induites par l’insuffisance cardiaque sont multiples, et sont des cibles thérapeutiques essentielles. Leurs mécanismes intriqués sont responsables de l’asthénie, de l’amyotrophie et de la dyspnée.

 L’atteinte musculaire est majeure : il existe une baisse du débit sanguin musculaire, des modifications structurales avec diminution des fibres oxydatives de type I et IIa, réduction du lit capillaire et des mitochondries et augmentation de la fibrose.

• L’anorexie (syndrome dépressif, foie cardiaque) et l’hypercatabolisme (par activation des cytokines) s’ajoutent encore aux mécanismes précités et finalement le muscle est moins volumineux (amyotrophie) et de moins bonne qualité.

 L’atteinte pulmonaire contribue elle aussi à l’asthénie et à la dyspnée, il existe une altération de la diffusion alvéolo-capillaire (par suboedème pulmonaire), une amyotrophie des muscles respiratoires (diaphragme, muscles intercostaux…), une augmentation de l’espace mort, une hypersensibilité centrale au CO2 et à l’O2 (chémoréflexe), etc.

• De même, l’anémie fréquemment observée contribue à la dyspnée d’effort.

• Enfin, les anomalies neurohormonales concernent le système nerveux autonome, le système rénine-angiotensine, les cytokines… Elles sont impliquées dans les dysfonctions de tous les organes touchés (cœur, vaisseaux, rein, muscles…).

Les effets périphériques et neuro-hormonaux de l’entraînement physique sont majeurs : rétablissement de la balance vagale, baisse du taux de cytokines (catabolisants musculaires), amélioration de la fonction endothéliale, rétablissement de la qualité (mitochondries, fibres oxydatives) et de la masse musculaire, amélioration de la fonction respiratoire (par action sur la musculature respiratoire, amélioration de l’extraction d’oxygène, réduction de la production de lactates…), etc.

En revanche, les effets cardiaques sont modérés.

Discrète augmentation du débit cardiaque d’effort par augmentation de la réserve chronotrope (baisse de la Fc de repos et élévation de la Fc d’effort) et possible augmentation modeste du volume d’éjection systolique.

Comment prescrire le reconditionnement à l’effort (RE) ?

Les recommandations des Sociétés savantes (françaises, européennes et américaines) sont assez vagues, sans doute en raison de l’hétérogénéité des techniques d’entraînement décrites dans les études cliniques.

De quel type d’exercice parle-ton ? De l’aérobie en endurance ? De l’entraînement en créneaux ? De la musculation segmentaire ?

Entraînement en endurance

Comment prescrit-on l’intensité d’un effort ? Doit-on prescrire une fréquence cardiaque d’entraînement (FCE) ? Une puissance d’entraînement ? Ou doit-on plutôt se fier aux sensations du patient et le laisser régler luimême la difficulté de l’effort ?

Il doit être bien clair que la détermination de l’intensité de l’exercice est un problème secondaire : l’essentiel étant que le patient se réentraîne !

Si on veut accroître la « dose » d’exercice, on augmentera d’abord la durée des sessions (de 30 à 45 min) puis la fréquence des séances (pour atteindre 5 par semaine), et enfin seulement, et très progressivement, l’intensité des séances.

En ce qui concerne l’entraînement en endurance, pilier du reconditionnement à l’effort, l’exercice physique est réalisé en pratique sur bicyclette ergométrique ou tapis roulant, sous télémétrie au moins pour les 5 premières séances. Après un échauffement de 5 minutes, l’intensité de la séance d’entraînement peut être prescrite selon des modalités très variées :

On peut utiliser une FCE (fréquence cardiaque d’entraînement) qui peut être : la Fc observée au seuil ventilatoire 1 (si on dispose d’une épreuve d’effort cardio-respiratoire) ou 60 à 80 % de la Fc max à l’épreuve d’effort ou encore 60 à 80 % de la réserve chronotrope (FCE = Fc repos + 0,6 à 0,8 × [Fc max – Fc repos]).

Parfois la prescription est faite en puissance (60 à 75 % de la puissance maximale tolérée lors du test).

Enfin, on peut simplement les sensations du patient (12-14 sur l’échelle de Borg).

C’est ce qu’on appelle le talk test : « Pendant l’exercice vous pouvez parler, mais pas chanter ».

Les patients comprennent très bien, et cette technique a l’avantage d’être facilement reproductible ensuite à domicile.

Il faut bien admettre que cette hétérogénéité des pratiques (au quotidien et dans les études cliniques) semble assez tolérable d’un point de vue fondamental (puisque, par exemple, on sait que la relation entre VO2 et Fc est mauvaise chez l’insuffisant cardiaque, sous bêtabloquant ou pas) et aussi d’un point de vue pragmatique puisque, quelles que soient les modalités d’entraînement, on semble aboutir toujours au même résultat : une augmentation du pic de VO2 de 15 à 20 %.

Finalement, on peut proposer une prescription de l’entraînement « mixte » : une FCE de base comme repère pour les premières séances, puis une FC max à ne pas dépasser, et une modulation de l’intensité de l’entraînement autour de la FCE en suivant les sensations du patient pour la suite du programme.

Pour mémoire, on peut se rapporter au protocole d’entraînement très classique proposé dans l’étude HF-ACTION déjà citée (tableau 1).

L’intérêt de l’interval training (IT ou « créneaux ») chez l’insuffisant cardiaque est toujours discuté : une petite étude monocentrique(3) montrait une nette augmentation du pic de VO2 (+ 46 % versus + 14 % dans le groupe entraînement classique), et même une amélioration de la FEVG de 35 % en valeur relative (passant de 28 ± 7,3 % à 38 ± 10 %, p < 0,02). Malheureusement, ces résultats n’ont pas été confirmés dans la grande étude multicentrique SMARTEX(4) : finalement, à ce jour, l’interval training n’est donc pas plus efficace que l’entraînement classique. Il permet cependant, pour un même gain, des séances un peu plus courtes et un peu plus ludiques, ce qui peut convenir à certains patients.

Entraînement en résistance

Les entraînements en résistance dynamique d’intensité légère à modérée font maintenant partie intégrante des programmes de réadaptation cardiaque. Il s’agit d’une succession de mouvements concentriques et excentriques effectués par un membre ou un segment de membre travaillant contre résistance. Cet entraînement sollicite les filières aérobie et anaérobie en proportion variable selon l’amplitude du mouvement, l’importance de la charge, la durée de l’exercice et la quantité de masse musculaire mise en jeu. Il permet d’augmenter la masse et la force musculaires.

En pratique, il s’agit d’exercices réalisés avec de petits haltères, des bracelets lestés, des bandes élastiques ou en utilisant des bancs de musculation spécifiques.

Le déroulement de la session de réentraînement est défini par une succession de 8 à 10 types de mouvements différents répétés 10 à 15 fois, à une faible intensité (30 à 50 % de la force maximale développée), 2 à 3 séances par semaine d’une durée de 20 à 30 minutes, en tenant compte de problèmes mécaniques éventuels comme la mise en place récente de stimulateur cardiaque ou défibrillateur implantable.

En revanche, l’entraînement en résistance isométrique caractérisé par une contraction musculaire constante contre résistance sans changement de longueur du muscle est déconseillé chez les patients porteurs de pathologies cardiaques.

En effet, du fait de l’absence de baisse des résistances périphériques, il entraîne des effets hémodynamiques potentiellement délétères, une augmentation rapide et importante des deux composantes, systolique et diastolique, de la pression artérielle avec la surcharge de travail cardiaque que cela impose.

• Électromyostimulation

Elle peut être utilisée en combinaison avec l’entraînement physique, ou de façon alternative chez les patients très déconditionnés et/ou avec des comorbidités importantes limitant la pratique d’un exercice. Des interférences avec les stimulateurs cardiaques et les défibrillateurs sont possibles. Cette technique d’entraînement passive limite les effets délétères de l’alitement prolongé et paraît prometteuse chez l’insuffisant cardiaque.

 Gymnastique

Des cours de gymnastique permettent d’optimiser le reconditionnement à l’effort, par un travail incluant les membres supérieurs et les membres inférieurs améliorant la coordination, la souplesse, l’équilibre et la force musculo-ligamentaire.

 Aquagym

Le reconditionnement en milieu aquatique permet de réduire les effets de la gravité.

Néanmoins la pression hydrostatique induite par l’immersion entraîne une augmentation du volume sanguin intrathoracique potentiellement délétère chez les patients avec dysfonction ventriculaire gauche.

Pour limiter ces effets chez les insuffisants cardiaques, il est recommandé de pratiquer les exercices d’aquagym en position debout avec une hauteur d’eau maximale à mi-thorax et à une température de thermoneutralité (31 à 33 °C).

 Entraînement respiratoire

L’entraînement respiratoire complète le programme (amplitude, contrôle du débit et du rythme ventilatoire). Il peut être effectué en individuel ou sous forme d’atelier de groupe.

Figure 3. Effets délétères de l’insuffisance cardiaque (flèches noires) : l’ensemble de ces anomalies sont améliorées par le reconditionnement à l’effort. SRA : système rénine-angiotensine. Ʃ/PƩ : sympathique/parasympathique BNP : brain natriuretic peptide. Pente VE/VCO2 : pente ventilation/production CO2

Figure 4. Différentes modalités d’entraînement en endurance : entraînement continu versus interval training : protocoles d’entraînement utilisés dans l’étude SMARTEX(4) et qui aboutissent à des résultats similaires en termes d’amélioration du pic de VO2.

En pratique

  • Chez les patients insuffisants cardiaques stables, la balance bénéfice/risque du réentraînement à l’effort est très favorable. Le programme d’entraînement doit être débuté à une intensité modérée (correspondant à environ 50 % du pic de VO2) prescrite indifféremment en FCE en puissance ou en suivant les sensations du patient, à une fréquence augmentant progressivement de 3 à 5 fois par semaine, la durée des séances augmentant progressivement (en fonction de la tolérance du patient) de 15 à 30 voire 40 minutes (sans compter les périodes d’échauffement et de récupération).
  • Ce n’est qu’ensuite qu’on pourra augmenter l’intensité des séances. L’utilisation de l’interval training à des paliers adaptés au patient, est possible et l’entraînement en résistance est nécessaire, notamment chez les patients les plus déconditionnés pour leur permettre de retrouver une autonomie et la capacité de réaliser des exercices d’endurance.
  • Il faut cependant bien comprendre que la méthode d’entraînement proposée doit être adaptée à chaque cas, et surtout la plus simple possible afin d’être ensuite poursuivie indéfiniment.
  • Associer aux séances de réentraînement une action d’éducation thérapeutique et une adaptation des traitements permet un bénéfice pronostique (vital et fonctionnel) clair pour un coût très faible. Ceci impose la réadaptation cardiaque comme un traitement impératif (recommandations de grade I). Pour être plus clair, l’absence de réadaptation constituerait une perte de chance pour ces patients.

Références

Cliquez sur les références et accédez aux Abstracts sur pubmed

1. Piepoli MF et al. Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH). BMJ 2004 ; 328(7433) : 189. Rechercher l’abstract
2. O’Connor CM et al. Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure: HFACTION randomized controlled trial. JAMA 2009 ; 301(14) : 1439-50. Rechercher l’abstract
3. Wisloff U et al. Superior cardiovascular effect of aerobic interval training versus moderate continuous training in heart failure patients: a randomized study. Circulation 2007 ; 115 : 3086- 94. Rechercher l’abstract
4. Ellingsen O et al. High-intensity interval training in patients with heart failure with reduced ejection fraction. Circulation 2017 ; 135 : 839-49. Rechercher l’abstract

#La #dapagliflozine est efficace en #cas d’insuffisance cardiaque à #fraction d’éjection diminuée que les patients soient #diabétiques ou non

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Bernard BAUDUCEAU, Hôpital d’Instruction des Armées Bégin, Saint-Mandé

Les résultats initiaux de l’étude DAPA-HF publiés à la fin de l’année 2019 avait montré chez des insuffisants cardiaques, un bénéfice de 26 % du critère primaire composite comprenant l’aggravation de l’insuffisance cardiaque ou le décès d’origine cardiaque dans le groupe des sujets recevant de 10 mg de dapagliflozine. La population étudiée comportait 42 % de patients diabétiques dans les deux bras dapagliflozine et placebo et aucune différence de bénéfice n’était notée en fonction de l’existence ou non d’un diabète.

L’étude exploratoire complémentaire portant sur les données de DAPA-HF qui est rapportée ici avait pour objectifs de confirmer ces résultats initiaux et de préciser l’intérêt de cet inhibiteur du SGLT2 que les patients soient diabétiques ou non. Les patients inclus présentaient une insuffisance cardiaque de classe II à IV de la New York Heart Association avec une fraction d’éjection inférieure ou égale à 40 % et une élévation du NT-proBNP. Cet essai randomisé de phase 3 a été mené dans 410 sites de 20 pays. Une cohorte comportant 4 744 patients a été randomisée pour recevoir 10 mg une fois par jour de dapagliflozine ou un placebo en association au traitement habituel. La quasi-totalité des participants (4 742) ont terminé l’essai. Pour l’ensemble de la population, l’âge moyen était de 66 ans et 55 % des sujets inclus ne présentaient pas de diabète.

Le critère de jugement principal composite reposait sur l’aggravation de l’insuffisance cardiaque ou le décès d’origine cardiovasculaire. Ce résultat a été analysé en fonction de la notion initiale de l’existence d’un diabète et chez les patients non diabétiques connus selon que le taux d’HbA1c était inférieur à 5,7 % ou supérieur ou égal à 5,7 %. Parmi le groupe des patients non diabétiques, le critère de jugement principal a été observé chez 13,2 % des sujets du groupe dapagliflozine et chez 17,7 % des patients du groupe placebo (odds ratio : 0,73 [IC95%: 0,60-0,88]). Parmi les personnes diabétiques, le critère de jugement principal est survenu chez 20 % des sujets du groupe dapagliflozine et 25,5% des patients du groupe placebo (OR : 0,75 [IC95% : 0,63-0,90]). Parmi les patients non diabétiques dont le taux d’HbA1c était < 5,7 %, le critère principal a été observé chez 12,1 % des patients du groupe dapagliflozine et 16,9 % des sujets du groupe placebo (OR : 0,67 [IC95 % : 0,47-0,96]).
Chez les patients non diabétiques dont l’HbA1c était ≥ 5,7%, le critère de jugement principal s’est produit chez 13,7 % des patients du groupe dapagliflozine et chez 18 % des sujets du groupe placebo (OR : 0,74 [IC95% : 0,59-0,94]). Une déplétion volémique a été rapportée comme événement indésirable chez les patients non diabétiques pour 7,3 % des malades du groupe dapagliflozine et 6,1 % des cas du groupe placebo. Cet événement indésirable a été observé chez 7,8 % des personnes diabétiques des deux groupes dapagliflozine et placebo. Un événement indésirable rénal a été rapporté chez 4,8 % des patients du groupe dapagliflozine et 6 % du groupe placebo chez les patients non diabétiques. Chez les patients diabétiques, cet événement indésirable a été noté chez 8,5 % des patients du groupe dapagliflozine et 8,7 % des sujets du groupe placebo.

Dans cette analyse exploratoire d’un essai randomisé de patients en insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection diminuée, en ajout au traitement recommandé, la dapagliflozine, a considérablement réduit, par rapport au placebo le risque d’aggravation de l’insuffisance cardiaque ou de la mort cardiovasculaire indépendamment de la présence ou non d’un diabète ou de l’élévation de l’HbA1c au-delà de 5,7 %. Les résultats de cette étude qui précisent les données initiales de DAPA-HF, l’arrêt anticipé de DAPA-CKD en raison de ses données positives chez des patients atteints de néphropathie ainsi que la mise à disposition de la molécule à partir du 6 avril 2020 sont trois excellentes nouvelles pour la dapagliflozine.


Publié par Diabétologie Pratique

#Stratégies en cas de #maladie rénale chronique, #d’insuffisance cardiaque et/ou de maladie cardiovasculaire avérée

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Patrice DARMON, service d’endocrinologie, maladies métaboliques et nutrition, Hôpital de la Conception, Marseille

En octobre 2017, la Société francophone du diabète (SFD) publiait une prise de position, basée sur un consensus d’experts, concernant le traitement médicamenteux de l’hyperglycémie du patient présentant un diabète de type 2 (DT2)(1). Deux ans plus tard, et comme elle s’y était engagée, la SFD a publié une actualisation de cette prise de position à la lumière d’un corpus de nouvelles connaissances(2). De fait, les données de la littérature accumulées au cours de ces deux années ont enrichi nos connaissances et modifié la façon d’envisager nos stratégies thérapeutiques, que l’on peut aujourd’hui ajuster au plus près du profil clinique du patient.

Ainsi, il s’agit de prendre en compte désormais non seulement les objectifs glycémiques, le risque d’hypoglycémie et la maîtrise du poids, mais aussi le risque cardiovasculaire et rénal. Ce changement de focale est devenu possible grâce à l’accumulation de données nouvelles concernant, notamment, la classe des agonistes du récepteur du GLP-1 (GLP-1 RA) et celle des inhibiteurs de SGLT2 (iSGLT2). Ces deux classes thérapeutiques sont désormais positionnées de manière préférentielle dans toutes les recommandations internationales, au premier rang desquelles le consensus d’experts des Sociétés européenne et américaine de diabétologie de 2018(3) actualisé en 2019(4). Bien que les iSGLT2 ne soient toujours pas disponibles en France, la SFD a tenu à les intégrer dans les nouveaux algorithmes de prise en charge.

L’actualisation de la prise de position de la SFD a pour but d’aider les cliniciens dans le choix des stratégies thérapeutiques au cours du DT2 et de les guider sur un chemin de plus en plus complexe en prenant en compte la balance bénéfices-risques des traitements, l’état de santé mais également les préférences du patient, sans oublier les conséquences économiques pour la collectivité.

Ce qui ne change pas par rapport à 2017

De nombreux avis sont repris à l’identique (ou quasiment) dans cette actualisation de la prise de position. Il s’agit des avis portant sur les aspects suivants de la prise en charge :
• Approche centrée sur le patient
• Décision médicale partagée
• Modifications thérapeutiques du mode de vie, socle de la prise en charge
• Rôle clé de l’éducation thérapeutique et de l’accompagnement du patient
• Réévaluation régulière de la réponse thérapeutique (et de l’adhésion) et règles d’arrêt des traitements, permettant de lutter à la fois contre l’inertie thérapeutique et contre l’empilement — souvent contre-productif — de médicaments
• Metformine, traitement médicamenteux de première intention
• Stratégies thérapeutiques chez les patients avec une obésité grade 2 ou 3
• Stratégies thérapeutiques chez les femmes enceintes ou envisageant de l’être
• Dimension économique (utilisation préférentielle des génériques et des biosimilaires ; règle éthique du « juste soin pour le patient au moindre coût pour la collectivité »).

Ce qui est légèrement modifié par rapport à 2017

Certains avis de la nouvelle prise de position intègrent des modifications mineures. Il s’agit des aspects suivants de la prise en charge :
• Quelle bithérapie préférentielle après échec de la metformine chez un patient DT2 en situation « commune » (sujets de moins de 75 ans, avec un IMC inférieur à 35 kg/m2, ne présentant ni maladie cardiovasculaire avérée, ni insuffisance cardiaque ni maladie rénale chronique/insuffisance rénale chronique, et hors contexte de grossesse ou de préparation à la grossesse) ?
• Insulinothérapie : initiation, intensification, gestion des autres antidiabétiques
• Stratégies thérapeutiques chez les sujets âgés de plus de 75 ans
• Auto-surveillance glycémique : place de la mesure continue du glucose interstitiel par méthode flash.

Ce qui change par rapport à 2017

Certains avis de la nouvelle prise en position bénéficient de changements importants. Il s’agit des aspects suivants de la prise en charge :
• Objectifs glycémiques « affinés » en fonction du profil du patient, introduction d’une borne inférieure d’HbA1c à ne pas dépasser dans certaines situations
• Décision d’inclure les iSGLT2* dans les algorithmes de prise en charge en dépit de leur absence sur le marché français
• GLP-1 RA, « premier injectable » avant l’insuline – sauf cas particuliers
• Stratégies thérapeutiques en cas de maladie rénale chronique, en cas d’insuffisance cardiaque et en cas de maladie cardiovasculaire avérée : ces stratégies sont détaillées dans la suite de cet article.

Stratégie thérapeutique en cas de maladie rénale chronique

Certains GLP-1 RA (liraglutide, sémaglutide, dulaglutide) ont montré un effet positif sur un critère composite rénal, résultant essentiellement d’un bénéfice sur la protéinurie plutôt que d’une moindre progression vers l’insuffisance rénale terminale ou la mort d’origine rénale. Les iSGLT2 ont, eux, montré un effet positif sur un critère composite rénal, sur la protéinurie, sur la perte de la filtration glomérulaire et sur la progression vers l’insuffisance rénale terminale ou la mort d’origine rénale dans les trois grands essais de sécurité cardiovasculaire menés avec l’empagliflozine, la canagliflozine et la dapagliflozine, mais aussi dans un essai spécifique mené avec la canagliflozine chez des patients DT2 avec néphropathie clinique (CREDENCE).

Le consensus des experts de l’ADAEASD de 2018** préconise l’utilisation préférentielle d’un iSGLT2 chez les patients DT2 présentant une maladie rénale chronique, à condition que le débit de filtration glomérulaire (DFG) reste à un niveau adéquat, alors que le choix se portera sur un GLP-1 RA en cas d’intolérance ou de contre-indication aux iSGLT2(3). Le groupe de travail de la SFD se situe dans la droite ligne de ce consensus puisqu’il précise, dans l’avis n° 25, que chez les patients DT2 présentant une maladie rénale chronique, définie par la présence, pendant plus de 3 mois, de marqueurs d’atteinte rénale et/ou d’une baisse du DFG estimé􀀀 au-dessous de 60 ml/min/1,73 m2 :
– la metformine doit être maintenue ou introduite sous réserve du respect des contre-indications (réduction des doses pour un DFG < 60 ml/min/1,73 m², arrêt lorsque DFG inférieur à 30 ml/min/1,73 m2) ;
– le traitement de seconde ligne préférentiel sera un iSGLT2* ayant apporté la preuve de son effet néphroprotecteur (à ce jour, empagliflozine, canagliflozine, dapagliflozine), sous réserve du respect de leurs contre-indications (pas d’initiation si le DFG est < 60 ml/min/1,73 m2, arrêt lorsque le DFG devient < 45 ml/min/1,73 m2 pour l’empagliflozine et la canagliflozine) ;
– en cas de contre-indication ou de mauvaise tolérance aux iSGLT2*, on pourra envisager de prescrire un GLP-1 RA ayant démontré un bénéfice rénal (liraglutide, sémaglutide, dulaglutide, tous contre-indiqués en cas de DFG < 15 ml/min/1,73 m2) ;
– dans les cas où une insulinothérapie basale est envisagée chez un patient recevant déjà un GLP-1 RA ou un iSGLT2*, leur maintien doit être envisagé ;
– une coordination entre médecin généraliste, néphrologue et endocrinologue-diabétologue est recommandée.

Stratégie thérapeutique en cas d’insuffisance cardiaque

Les GLP-1 RA semblent sûrs chez les patients présentant une insuffisance cardiaque à un stade clinique précoce (NYHA I-III) et pourraient même être (modérément) protecteurs vis-à-vis du risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque chez les patients DT2 à très haut risque cardiovasculaire selon les résultats de la métaanalyse récente des essais de sécurité cardiovasculaire menés avec ces agents(5) ; cependant, certaines études liminaires avec le liraglutide suggèrent qu’ils pourraient être délétères en cas d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection diminuée, peut-être en raison de leur effet tachycardisant. Concernant les iSGLT2, les résultats des essais d’intervention menés avec l’empagliflozine, la canagliflozine et la dapagliflozine ont démontré le net bénéfice de ces molécules vis-à-vis des événements liés à l’insuffisance cardiaque. La métaanalyse de ces trois essais montre une baisse significative de 31 % de l’incidence des hospitalisations pour insuffisance cardiaque et de 23 % du critère combinant la mortalité cardiovasculaire et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque chez des patients DT2 à haut/très haut risque cardiovasculaire recevant un iSGLT2 versus placebo ; le bénéfice est similaire qu’il existe ou non un antécédent d’insuffisance cardiaque ou de maladie cardiovasculaire avérée à l’inclusion(6). Plus récemment, la dapagliflozine a montré un effet cardioprotecteur dans une étude menée spécifiquement chez des patients, DT2 ou non, présentant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection diminuée (DAPAHF).

Le consensus des experts de l’ADA-EASD de 2018** préconise l’utilisation préférentielle d’un iSGLT2 chez les patients DT2 présentant une insuffisance cardiaque, alors que le choix se portera sur un GLP-1 RA en cas d’intolérance ou de contre-indication aux iSGLT2(3). Le groupe de travail de la SFD est en accord avec ce consensus, avec toutefois quelques nuances, puisqu’il précise, dans l’avis n° 26, que chez les patients DT2 avec insuffisance cardiaque :
– la metformine reste indiquée en première intention s’il s’agit d’une insuffisance cardiaque stable sans insuffisance rénale chronique sévère associée (DFG ≥ 30 ml/min/1,73 m2), mais doit être évitée en cas d’insuffisance cardiaque instable et/ou nécessitant une hospitalisation ;
– si la metformine est contreindiquée ou mal tolérée, ou lorsqu’elle ne permet pas un contrôle glycémique suffisant, il faudra privilégier un iSGLT2* ayant démontré un effet protecteur vis-à-vis des événements cliniques liés à l’insuffisance cardiaque (à ce jour, empagliflozine, canagliflozine, dapagliflozine) ;
– en cas de contre-indication ou de mauvaise tolérance aux iSGLT2*, le choix se portera sur un GLP-1 RA ayant démontré sa sécurité d’emploi vis-à-vis des événements cliniques liés à l’insuffisance cardiaque (liraglutide, sémaglutide, dulaglutide) ; toutefois, et dans l’attente de nouvelles données, les GLP-1 RA doivent être évités en cas d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection diminuée (< 40 %), compte tenu de leur effet tachycardisant et du signal défavorable observé avec le liraglutide dans les études LIVE et FIGHT chez de tels patients ;
– parmi les iDPP4 commercialisés à ce jour en France, la sitagliptine doit être privilégiée compte tenu de sa sécurité démontrée vis-àvis des événements liés à l’insuffisance cardiaque, alors que la saxagliptine doit être évitée du fait de l’augmentation du risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque observé dans l’étude SAVOR-TIMI 53 ;
– les sulfamides et glinides ne seront pas privilégiés, en raison du risque hypoglycémique ;
– une coordination entre médecin généraliste, cardiologue et endocrinologue-diabétologue est recommandée.

Stratégie thérapeutique en cas de maladie cardiovasculaire avérée (hors insuffisance cardiaque)

Malgré quelques discordances selon les études, une métaanalyse des sept essais de sécurité cardiovasculaire menés avec les GLP-1 RA plaide pour l’existence d’un effet cardioprotecteur des GLP-1 RA chez les patients DT2 à très haut risque (« MACE 3 points » -12 %)(5). Il n’existe pas d’interaction significative sur le « MACE 3 points » selon le statut cardiovasculaire initial (maladie cardiovasculaire avérée ou non), mais le nombre d’événements limité et la faible puissance statistique empêchent de pouvoir être affirmatif sur le bénéfice des GLP-1 RA chez les patients chez les patients ne présentant pas de maladie cardiovasculaire avérée. D’autres bénéfices sont retrouvés dans cette métaanalyse : mortalité cardiovasculaire -12 % ; mortalité totale -12 % ; AVC -16 % ; IDM -9 % ; hospitalisations pour insuffisance cardiaque -9 %(5). Concernant les iSGLT2, la métaanalyse des trois essais de sécurité cardiovasculaire disponibles soutient aussi l’hypothèse d’un effet classe des iSGLT2 sur la protection cardiovasculaire (« MACE 3 points » -11 % ; bénéfice retrouvé uniquement chez les patients avec maladie cardiovasculaire avérée)(6). D’autres effets favorables des iSGLT2 sont retrouvés dans cette métaanalyse : décès d’origine cardiovasculaire ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque -23 % ;mortalité totale -15 %(6).

Le consensus des experts de l’ADA-EASD de 2018** préconise l’utilisation d’un iSGLT2 ou d’un GLP-1 RA, au choix, chez les patients DT2 présentant une maladie cardiovasculaire avérée quand le tableau clinique est celui d’une maladie athéromateuse(3). Le groupe de travail de la SFD se situe dans la droite ligne de ce consensus, avec toutefois quelques nuances portant sur la définition de la maladie cardiovasculaire avérée, puisqu’il précise, dans l’avis n° 27, que chez les patients DT2 présentant une maladie cardiovasculaire avérée, c’est-à-dire avec un antécédent d’événement vasculaire significatif (IDM, AVC ischémique, revascularisation, amputation en lien avec une ischémie) ou une lésion athéromateuse significative (sténose de plus de 50 % sur une coronaire, une carotide ou une artère des membres inférieurs ; angor instable/ischémie myocardique silencieuse avec atteinte documentée par imagerie ou test fonctionnel ; claudication intermittente avec IPS < 0,9) :
– la metformine doit être maintenue ou introduite sous réserve du respect des contre-indications ;
– le traitement de seconde ligne sera un GLP-1 RA ou un iSGLT2* ayant fait la preuve d’un bénéfice cardiovasculaire, aux doses utilisées dans les études ; à ce jour, il s’agit, pour les GLP-1 RA, du liraglutide, du dulaglutide et de l’albiglutide (non commercialisé en France), ainsi que du sémaglutide (mais avec un niveau de preuve moins élevé) et de l’empagliflozine, de la canagliflozine et de la dapagliflozine pour les iSGLT2*. Le choix se portera sur l’une ou l’autre de ces classes lorsque le tableau clinique prédominant est celui d’une maladie athéromateuse, en tenant compte des préférences du patient et de la tolérance respective des molécules ; il se portera de façon préférentielle sur un iSGLT2* en cas d’insuffisance cardiaque et/ou de maladie rénale chronique associée, à condition que le DFG reste adéquat ;
– dans les cas où une insulinothérapie basale est envisagée chez un patient recevant déjà un GLP-1 RA ou un iSGLT2*, leur maintien doit être envisagé ;
– s’il apparaît qu’un GLP-1 RA ou un iSGLT2* n’est pas souhaitable (contre-indication, mauvaise tolérance, sujet âgé…), le recours à la sitagliptine est à privilégier car c’est le seul autre antihyperglycémiant oral commercialisé en France à avoir démontré sa sécurité cardiovasculaire versus placebo chez les patients DT2 présentant une maladie cardiovasculaire avérée, sans majoration du risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque ;
– une attention particulière sera portée au risque d’hypoglycémie, surtout d’hypoglycémie sévère, notamment lorsque le patient présente un atteinte cardiovasculaire considérée comme évoluée ;
– une coordination entre médecin généraliste, cardiologue et endocrinologue-diabétologue est recommandée.


*À ce jour, les iSGLT2 ne sont pas commercialisés en France : les stratégies proposées ici devront être ajustées lorsque les conditions d’utilisation et de remboursement des iSGLT2 seront connues. **On notera que la version 2019 du consensus des experts de l’ADA-EASD a été sensiblement modifiée puisqu’elle préconise à présent que 1/ la prescription d’un GLP-1 RA ou d’un iSGLT2 à visée de cardio- ou de néphroprotection peut se faire indépendamment du niveau d’HbA1c du patient ; 2/ lorsque le tableau clinique est celui d’une maladie athéromateuse (antécédent d’IDM ou d’AVC ischémique, angor instable avec ECG modifié, ischémie myocardique confirmée par imagerie ou test fonctionnel), le choix se portera de préférence sur un GLP-1 RA plutôt que sur un iSGLT2 ; 3/ la prescription d’un GLP-1 RA peut également être envisagée chez les patients de plus de 55 ans présentant une sténose de plus de 50 % sur un gros tronc artériel ou une hypertrophie du ventricule gauche(4).


Diabétologie Pratique : publication avancée en ligne

#Avancées dans #l’athérothrombose et #l’insuffisance cardiaque

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Pierre SABOURET, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris

Le congrès du CNCF qui s’est déroulé à Paris a été le lieu de communications sur les avancées récentes dans le domaine de l’athérothrombose et de l’insuffisance cardiaque, deux pathologies étroitement liées, qui sont associées à une lourde morbimortalité, malgré les progrès de ces dernières décennies. Deux études communiquées lors de l’ESC, avec des données complémentaires lors du congrès de l’AHA à Philadelphie, ont permis des avancées significatives dans ces deux domaines.

L’étude DAPA-HF

La dapagliflozine appartient à la classe des inhibiteurs du cotransporteur sodium/glucose de type 2 (SGLT2), qui a été développée initialement pour la prise en charge du diabète de type 2. Lors des études de sécurité cardiovasculaire imposées par la FDA depuis les risques constatés avec la classe des glitazones, des bénéfices cardiovasculaires ont été observés sur la survenue et la progression de l’insuffisance cardiaque dans plusieurs études (EMPAREG, CANVAS, DECLARE). Ces résultats spectaculaires ont incité à l’initiation de l’étude DAPA-HF (Dapagliflozin And Prevention Of Adverse-outcomes In Heart Failure Trial).
Cette étude multicentrique, randomisée, en double aveugle, a inclus 4 744 patients présentant une insuffisance cardiaque à FEVG altérée, randomisés entre la dapagliflozine à 10 mg/j versus placebo, en association avec un traitement médical « optimal » (figure 1). Le critère primaire combiné de jugement associait l’aggravation de l’IC (hospitalisation et/ou nécessité d’un traitement diurétique intraveineux) et les décès d’origine cardiovasculaire. Au terme d’un suivi moyen de 18,2 mois, le critère primaire est atteint chez 386 des 2 373 patients (16,3 %) sous dapagliflozine versus 502 des 2 371 patients (21,2 %) sous placebo, soit une réduction du risque relatif de 26 % (HR 0,74 ; IC95% : 0,65-0,85 ; p < 0,00001) (figure 2). Au total, 237 patients (10 %) sous dapagliflozine et 326 patients (13,7 %) sous placebo ont présenté un premier épisode de décompensation cardiaque, soit une réduction du risque relatif de 30 % sous dapagliflozine (HR 0,70 ; IC95% : 0,59-0,83 ; p < 0,00004). Concernant les décès d’origine cardiovasculaire, 227 (9,6 %) sont survenus sous dapagliflozine versus 273 (11,5 %) sous placebo soit une réduction impressionnante de 18 % du risque relatif (HR 0,82 ; IC95% : 0,69-0,98 ; p = 0,029). Les effets secondaires étaient similaires dans les deux groupes de randomisation, confortant les données antérieures sur la sécurité d’emploi de la dapagliflozine.


Figure 1. Design de l’étude DAPA-HF.

Figure 2. Étude DAPA-HF : critère primaire.

Lors de l’AHA, il a été montré que les bénéfices obtenus par la dapagliflozine sont homogènes dans tous les sousgroupes préspécifiés, ce qui procure un large éventail d’utilisation de la dapagliflozine.

Les données de l’étude DAPAHF constituent un changement de paradigme sur l’utilisation de la dapagliflozine (non disponible en France actuellement) puisque cette molécule doit à présent être considérée comme partie intégrante de la stratégie thérapeutique de l’insuffisance cardiaque, non seulement pour les patients diabétiques, mais aussi plus généralement pour l’ensemble de cette population, dont elle améliore le pronostic en association avec les traitements validés.
Ces données vont entraîner une mise à jour des recommandations dans l’insuffisance cardiaque, où les nombreuses options seront exposées par des algorithmes décisionnels, permettant d’optimiser la prise en charge de ces patients à haut risque, également fragiles en raison de leur âge et des cormorbidités souvent présentes.

L’étude TWILIGHT

Comme on le sait, le traitement par bithérapie antiagrégante plaquettaire (BAAP) est devenu très personnalisé, tenant de la situation clinique (SCA ou angioplastie programmée), des caractéristiques cliniques des patients, à la fois en termes de risque hémorragique (évalué par le score PRECISE DAPT qui incite à une durée courte de la BAAP), et du risque ischémique (qui peut être évalué à 1 par le score DAPT, qui, lorsqu’il est supérieur à 2, incite à une prolongation de la BAAP au-delà de 12 mois). La stratégie de la monothérapie par ticagrelor après une courte durée de la BAAP avait montré des résultats prometteurs dans l’étude GLOBAL LEADERS, mais sans démontrer de supériorité, notamment en raison de limites méthodologiques et d’un cross over important à deux ans de suivi entre les deux groupes randomisés.
Les résultats de l’étude TWILIGHT ont été communiqués lors du TCT.
L’étude TWILIGHT (Ticagrelor with Aspirin or Alone in High-Risk Patients after Coronary Intervention), une étude randomisée en double aveugle, menée chez des patients à haut risque ischémique (plus de 2/3 de SCA) et hémorragiques (les facteurs étant souvent communs tels que l’âge, l’insuffisance rénale, etc.), ayant bénéficié d’une revascularisation par PCI (Percutaneous Coronary Intervention). Au total, 7 119 patients coronariens ont donc été randomisés entre une BAAP associant ticagrelor plus aspirine pendant 1 an, versus une BAAP pendant 3 mois, suivie d’une monothérapie par ticagrelor (figure 3). Les résultats sont particulièrement intéressants avec la BAAP de courte durée (3 mois) suivie de la monothérapie par ticagrelor pendant 9 mois, puisque cette stratégie permet une diminution des hémorragies majeures (BARC 3-5) sans augmenter le risque ischémique (figure 4).


Figure 3. Design de l’étude TWILIGHT-ACS.

Figure 4. Étude TWILIGHT-ACS : premiers résultats.

La monothérapie par ticagrelor permet une réduction du risque relatif des hémorragies de 44 % des saignements BRAC (Bleeding Academic Research Consortium) de type 2, 3 ou 5 à un an (critère principal d’évaluation) et de 51 % du risque de saignements plus sévères (BRAC 3 ou 5). Les risques de mortalité totale, de mortalité cardiovasculaire, d’IDM ou d’AVC sont similaires dans les deux groupes.
Ces résultats prometteurs ont été confortés par la communication récente lors du congrès de l’AHA qui a montré que ces données étaient homogènes quel que soit le risque ischémique des patients coronariens.

Cette stratégie innovante devrait être intégrée dans les prochaines recommandations puisqu’elle permet une optimisation du rapport risques (hémorragies majeures)/bénéfices (réduction des IDM) de l’utilisation des antiagrégants plaquettaires.

#Échographie et #insuffisance cardiaque

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F. PICARD, Hôpital Cardiologique du Haut-Lévêque, Pessac

L’insuffisance cardiaque (IC) reste une maladie fréquente, coûteuse et au pronostic sombre. L’échocardiographie est actuellement, comme le précisent les recommandations européennes et nord-américaines, la méthode de choix la plus simple, la plus accessible et la plus complète pour l’évaluation diagnostique et pronostique des patients souffrant d’IC. Nous nous intéresserons en particulier aux mécanismes de l’insuffisance mitrale ischémique et aux nouvelles recommandations concernant l’étude de la fonction diastolique.
Par ailleurs, l’outil échocardiographique occupe une place de choix pour mieux comprendre ce syndrome clinique fait d’entités physiopathologiques qui semblent parfois si distinctes (IC systolique, IC à FEVG préservée). L’étude des déformations myocardiques par la technique du « 2D strain » ou « speckle tracking » semble montrer une continuité entre les deux formes cliniques de ce syndrome (ICS et ICFEP), à ceci près que les populations de patients concernées par ces syndromes ne sont généralement pas tout à fait les mêmes.

Évaluation de la fonction diastolique : à propos des recommandations récentes
B. Gallet (Argenteuil)

L’orateur a synthétisé les dernières recommandations conjointes des sociétés américaines et européennes portant sur l’évaluation de la fonction diastolique par l’échocardiographie(3). En fait, on ne peut étudier directement la fonction diastolique du VG mais on l’approche par l’estimation des pressions de remplissage (PRVG). Les nouvelles recommandations proposent une analyse systématique et multiparamétrique des différents critères que nous allons détailler. Néanmoins, certaines conditions rendent difficile voire impossible cette analyse (valvulopathies mitrales, présence d’une prothèse valvulaire mitrale, fibrillation auriculaire, constriction péricardique, myocardiopathie hypertrophique, etc.) et font l’objet d’un chapitre particulier des recommandations.

L’algorithme décisionnel de l’analyse multiparamétrique des PRVG dépend en fait de la valeur de la FEVG et la première étape de l’étude de la fonction diastolique consiste en fait en l’étude de la fonction systolique du VG (figure 1).

Figure 1. Étude du flux veineux pulmonaire : rapport S/D > 1 et durée Ap-Am > 30 ms témoignant d’une élévation des PRVG en cas de FEVG basse. D’après B.Gallet.

• En cas de FEVG basse (FEVG < 50 %)
L’analyse débute par l’étude du flux transmitral.
• Rapport E/A
• Si le rapport E/A est > 2 et/ou que le temps de décélération de l’onde E est < 150 ms, il existe alors clairement une élévation des PRVG et il n’est pas nécessaire de poursuivre plus loin l’analyse multiparamétrique sauf si le patient est porteur d’un stimulateur ou défibrillateur de resynchronisation ventriculaire. En effet, dans ce cas de figure, on ne peut se baser sur ces seuls critères pour affirmer une élévation des PRVG(4).
• À l’inverse, un rapport E/A < 1 et une vitesse de E < 50 cm/s permet de conclure à des PRVG normales.
• C’est donc dans le cas où le rapport E/A est compris entre 1 et 2 ou s’il est < 1 mais avec une onde E > 50 cm/s qu’il faut étudier les autres paramètres bien connus qui sont détaillés ci-contre. Il ne faut pas tenir compte de l’ordre des paramètres proposés et il sera important de disposer d’au moins 2 paramètres concordants afin de pouvoir conclure (figure 2).

Figure 2. Algorithme d’estimation des PRVG en cas de FEVG < 50 %. D’après B. Gallet.

• Pour l’analyse du rapport E/e’
Il faut moyenner les valeurs de e’ mesurées en DTI pulsé à l’anneau mitral septal et latéral, même si on sait qu’en général l’onde e’ septale est plus basse que l’onde e’ latérale (et donc que E/e’ septal est en général > E /e’ latéral). Un rapport E/e’ moyenné < 8 évoque des PRVG normales alors qu’un rapport >15 évoque des PRVG élevées. Par ailleurs, cet indice n’a pas, en cas de FEVG basse, la valeur prédictive puissante qui est la sienne en cas de FEVG peu altérée : ce n’est qu’un indice parmi d’autres. En effet, il a été rapporté chez des insuffisants cardiaques avec FEVG < 30 %, qu’un rapport E/e’ moyenné < 8 ne permet pas d’écarter une élévation des PRVG(4).
• Le rapport S/D mesuré sur le flux veineux pulmonaire n’est valable qu’en cas de rythme sinusal et en l’absence d’insuffisance mitrale significative. En cas de FEVG basse, il permet de prédire des PRVG élevées s’il est < 1 avec une spécificité de l’ordre de 90 %.
• L’analyse du paramètre des ondes A pulmonaire et mitrale (Ap-Am) est en revanche utile en cas de régurgitation mitrale et reste indépendant de l’âge. Si la différence Ap-Am est > 30 ms, cela témoigne d’une élévation des PRVG, même si une valeur > 20 ms semble suffisante pour conclure avec une bonne sensibilité et une bonne spécificité.
• De plus, une PAPS estimée sur le flux d’insuffisance tricuspide < 30 mmHg évoque, en cas de FEVG basse, des PRVG normales alors qu’une PAPS > 35 mmHg permet d’estimer, d’après les recommandations, des PRVG élevées. Néanmoins, il semble que cette limite de 35 mmHg soit peut-être trop basse puisqu’il a été montré que la PAPS, estimée en ETT, augmente avec l’âge et qu’elle peut-être considérée normale, chez l’homme de plus de 60 ans, jusqu’à 40 à 45 mmHg.
• À ce stade, on a le plus souvent réuni deux critères concordants pour permettre d’évaluer le niveau de PRVG. Dans le cas contraire, il faut savoir s’aider d’indices complémentaires comme le rapport E/Vp qui, s’il est > 2,5, témoigne d’une augmentation des PRVG. Également, l’analyse de la variation du rapport E/A lors d’une manœuvre de Valsalva garde un intérêt puisque, lorsqu’il diminue de > 50 % de sa valeur initiale, il évoque des PRVG élevées.

On peut également étudier la variation de la valeur de l’onde A mitrale lors d’une manœuvre de Valsalva : si l’onde A augmente ou ne varie pas, cela témoigne d’une augmentation des PRVG.
• Enfin, les recommandations proposent comme dernier indice le rapport entre le temps de relaxation isovolumique (TRIV) et le délai E-e’, mais cet indice semble trop complexe et trop controversé pour être utilisé en pratique courante (figure 3).

Figure 3. Absence de diminution de l’onde A mitrale lors d’une manœuvre de Valsalva évoquant une élévation des PRVG, d’après B. Gallet.

• En cas de FEVG peu altérée (FEVG > 50 %)
L’algorithme décisionnel ne s’intéresse pas au flux transmitral mais uniquement au rapport E/e’. Cet indice a, en effet, une valeur prédictive des PRVG beaucoup plus puissante que dans le cas de FE basse.
• Une valeur de E/e’< 8, quel que soit le site de mesure, traduit des PRVG normales. À l’inverse, il faut tenir compte du site de mesure (septal, latéral ou moyenné) pour conclure que, lors d’une augmentation du rapport E/e’, les PRVG sont augmentées. Cette valeur est > 15 lors d’une mesure en septal, > 12 en latéral et > 13 si l’on moyenne les ondes e’ en septal et en latéral. Il faut noter qu’un rapport E/e’ > 15, en cas de myocardiopathie hypertrophique, ne permet pas de conclure sur le niveau de PRVG (figure 4).

Figure 4. Algorithme d’estimation des PRVG en cas de FEVG >50%. D’après B. Gallet.

• En cas de rapport E/e’ intermédiaire, il faut là encore s’aider de critères supplémentaires afin de pouvoir conclure, en exigeant, là encore, deux indices concordants. Il est important de signaler que le rapport S/D et le rapport E/Vp ne sont pas validés en cas de FE préservée. Les autres critères utilisés en cas de FE basse sont valides en cas de FE normale (Ap-Am, PAPS et manœuvre de Valsalva essentiellement).

En revanche, un nouvel indice est intéressant dans ce contexte de FE préservée : le volume télésystolique indexé de l’OG mesuré en apical 4 cavités en Simpson biplan.
Une valeur de volume de l’OG > 34 ml/m² traduit une élévation chronique des PRVG.
C’est dans ce cas de figure de FEVG préservée que l’on considère la dilatation de l’OG comme « l’hémoglobine glyquée de la diastole » et donc le reflet d’une augmentation chronique des pressions de remplissage. L’utilisation du volume de l’OG en association au rapport E/e’ améliore l’estimation des PRVG en cas de FE normale. Mais là encore, ce critère présente quelques limites : il ne traduit qu’une élévation chronique des PRVG et n’a pas réellement de valeur en aigu, au moment précis de l’examen, et n’est pas non plus corrélé aux PRVG en cas de myocardiopathie hypertrophique.

Cas particuliers

• En cas de FA, le rapport E/A n’est bien sûr pas utilisable pas plus que le rapport S/D ou le rapport Ap-Am. Si la FE est basse, un TDE < 150 ms témoigne d’une augmentation des PRVG, tandis qu’une valeur > 220 ms évoque des PRVG normales. En DTI, le rapport E/e’ reste valide avec une valeur > 11 en faveur de pressions élevées, à condition de moyenner les valeurs sur 5 à 10 cycles.
Le volume de l’OG ne peut être utilisé puisque la FA peut par elle-même l’augmenter.
• S’il existe une insuffisance mitrale, le paramètre Ap-Am est utilisable quelle que soit la FE, tout comme le critère E/e’ en cas de FE < 50 %. Les autres mesures décrites précédemment ne sont pas valides car l’IM majore la vitesse de l’onde E, diminue le TDE et diminue l’onde S pulmonaire. Cela explique que le flux mitral, le flux veineux pulmonaire et le rapport E/e’ soient invalides, en tout cas si la FE est normale.
• Enfin, en cas de CMH, un E/A >2, une augmentation de l’onde A au Valsalva et un rapport Ap-Am > 30 ms témoignent d’une augmentation des PRVG, alors qu’une taille normale de l’OG permet d’écarter une élévation des PRVG.

Nouveaux outils échocardiographiques d’évaluation de la fonction systolique
S. Lafitte (Bordeaux)

L’architecture des fibres myocardiques est complexe, avec une orientation plutôt longitudinale et oblique des fibres dans les zones sous-endocardiques et sous-épicardiques alors que l’orientation des fibres à mi-paroi est plutôt circonférentielle, responsable ainsi de la composante radiale de la contraction myocardique. La FEVG dépend en fait essentiellement de cette composante radiale de contraction mais on ne peut en méconnaître les composantes longitudinale et circonférentielle. La composante radiale est depuis longtemps étudiée par le mode TM mais la composante longitudinale de la contraction myocardique peut être bien étudiée par l’étude des déformations (ou strain), ainsi que grâce au Doppler tissulaire.

• Le strain ou déformation, est un indice évaluant le changement de longueur d’un segment par rapport à la longueur initiale au cours du temps. Si le segment se raccourcit, sa valeur de déformation est négative ; s’il s’allonge, sa valeur devient positive. En systole, le ventricule se raccourcit dans le sens longitudinal avec un déplacement du plan de l’anneau mitral vers l’apex. Deux points situés longitudinalement sur le myocarde vont donc se rapprocher au cours de la systole, générant ainsi une courbe de déformation négative. L’analyse des déformations en mode 2D est une modalité d’évaluation des déformations basée sur une imagerie 2D en échelle de gris utilisant la technique de « speckle tracking ». Les « speckles » sont les marqueurs acoustiques naturels réflecteurs d’ultrasons, considérés être relativement stables pendant les différentes séquences d’image, alors que leur changement de position suit le mouvement du tissu myocardique. Leur suivi dans l’espace ou « tracking » est fondé sur le repérage de la position de ces marqueurs acoustiques durant les différentes phases du cycle cardiaque. Cette méthode d’étude bidimensionnelle des déformations (indépendante de l’angle, à l’inverse des méthodes basées sur le Doppler tissulaire) permet ainsi de mieux apprécier la contraction myocardique dans ses trois composantes, radiale, longitudinale et circonférentielle. Cette technique de strain est actuellement disponible sur de nombreuses machines d’échocardiographie avec une grande simplicité et rapidité d’utilisation.

La valeur normale de strain longitudinal est de -21 % tandis que la valeur de strain radial est de + 40 % environ. On dispose avec le paramètre de strain longitudinal global (SLG) d’un marqueur facile et reproductible d’étude de la contraction longitudinale, notamment dans l’insuffisance cardiaque (variabilité inter- et intraobservateur < 9 %).

Il faut signaler que cet outil a déjà montré son intérêt dans l’hypertrophie myocardique pour distinguer une HVG du sportif d’une véritable myocardiopathie hypertrophique. En effet, lorsqu’il existe une altération de la fonction systolique, c’est d’abord cette composante longitudinale qui est atteinte avec initialement une compensation par une bonne composante radiale : la valeur de la FEVG apparaît alors normale alors que la fonction systolique est déjà atteinte(1). Il est actuellement admis que la fonction systolique n’est pas strictement normale en cas d’insuffisance cardiaque, même avec FEVG conservée, ce qui amène certains à parler maintenant d’IC « systolique » et d’ « IC systolique à FEVG conservée ».
Le SLG est donc un élément qui permet le dépistage précoce d’anomalie infraclinique en cas de FEVG conservée (figure 5).

Figure 5. Exemple d’étude du SLG avec altération modérée de la composante de contraction longitudinale (-15 % au lieu de -21 % avec pourtant une FEVG préservée).

Par ailleurs, en cas de fibrillation atriale, même avec une FEVG normale, on peut mettre en évidence une altération du SLG laquelle est réversible après ablation et guérison de l’arythmie. L’étude des déformations peut donc permettre l’étude précoce des cardiomyopathies mais pourrait également permettre de juger de l’efficacité du traitement pharmacologique en montrant une amélioration du SLG sous traitement.

Une continuité entre HTA et insuffisance cardiaque
P. Gosse (Bordeaux)

Le 2D strain est intéressant pour mettre en évidence le lien de continuité qu’il existe entre HTA et insuffisance cardiaque. En effet, un myocarde hypertrophié de sujet hypertendu peut présenter une altération réelle de la fonction contractile longitudinale alors que sa FE paraît normale. L’étude du SLG pourrait donc avoir un intérêt pour le dépistage précoce de la cardiopathie hypertensive et, pourquoi pas, pour cibler des populations d’hypertendus plus à risque de développer une IC à FE préservée.

En plus de son intérêt potentiel dans le suivi des patients souffrant d’IC systolique, la valeur du strain longitudinal global est également un marqueur pronostique dans l’IC systolique. Il a, en effet, été récemment montré par Aude Mignot dans une étude multicentrique française qu’une valeur de strain longitudinal global en speckle tracking < -7 % est un facteur de mauvais pronostic, avec une valeur pronostique supérieure à celle de la FEVG(2).

L’étude des déformations par le 2D strain, cette fois-ci dans le sens radial et non plus longitudinal, semble être intéressante pour apprécier la présence d’un asynchronisme de contraction ventriculaire gauche et pour éventuellement prédire une bonne réponse à la resynchronisation.

Enfin, il faut rappeler que l’étude des déformations dans le sens longitudinal est actuellement plus fiable et bien plus reproductible que l’analyse des déformations radiales et circonférentielles par la méthode du 2D strain. Néanmoins, arrivent sur le marché des sondes 3D/4D qui devraient permettre, par leur acquisitions volumiques, d’étudier une déformation plus globale, dite surfacique, qui est le produit des déformations circonférentielles et longitudinales.

IM ischémique et IM des myocardiopathies dilatées : même concept ?
P. Lancellotti (Liège)

L’insuffisance mitrale fonctionnelle (IMF) est fréquente en cas de myocardiopathie dilatée, que son origine soit ou non ischémique. Cette IM est souvent sous-estimée cliniquement mais aggrave lourdement le pronostic de la cardiopathie sous-jacente. Elle survient en l’absence d’anomalies anatomiques et résulte d’un déséquilibre complexe entre les forces de fermeture (forces générées par le VG au cours de la systole pour fermer les feuillets mitraux = gradient de pression transmitral) et les forces de traction exercées sur les feuillets valvulaires secondaires à la distorsion ventriculaire gauche et qui empêchent leur fermeture(5). La traction des feuillets mitraux par la dilatation/distorsion ventriculaire gauche retarde leur coaptation et ceci tant que le niveau de pression intraVG n’est pas suffisant pour permettre la fermeture mitrale. De même, le retard de montée de pression intraVG par dysfonction systolique gène également la coaptation des feuillets mitraux.
Cette diminution des forces de fermeture peut-être liée à un retard de montée en pression pendant la phase de contraction isovolumique, à un asynchronisme de contraction des piliers et/ou des parois du VG et à une hypocontractilité de l’anneau.
On peut l’illustrer par exemple par la mesure de la dP/dt qui constitue un marqueur de fonction systolique globale et dont la diminution est bien corrélée au degré de sévérité de la fuite mitrale.
L’augmentation des forces de traction est, quant à elle, liée à la désynchronisation de la contraction des piliers et à leur désaxation ainsi qu’au remodelage ventriculaire gauche et à la dilatation de l’anneau.
La sévérité de l’IM est proportionnelle à l’importance des modifications géométriques valvulaires et ventriculaires et varie en fonction de l’étiologie idiopathique ou ischémique de la myocardiopathie, et de la localisation de la nécrose. On va distinguer ainsi les myocardiopathies dilatées idiopathiques, les nécroses antérieures ou les nécroses multiples, où la dilatation ventriculaire est souvent plus marquée et où la surface de tenting est plus importante, des nécroses inférieures, où la dilatation ventriculaire et la surface de tenting sont en général moindres.
Enfin, les feuillets mitraux ne sont pas que des spectateurs du phénomène de remodelage mais ils participent également à la genèse de l’IMF, puisqu’on a pu montrer, sur des valves mitrales régurgitantes de patients explantés, que ces feuillets voient leur composition biochimique et histologique se modifier et qu’ils deviennent plus rigides. Ces modifications structurales du bord libre des feuillets mitraux sont différentes selon que l’on a affaire à une myocardiopathie dilatée/nécrose antérieure/nécroses multiples ou à une nécrose inférieure.

En pratique

L’échocardiographie reste donc l’examen de choix pour la prise en charge, l’adaptation thérapeutique et le suivi des patients en IC. Cet examen doit être répété et il est nécessaire pour le cardiologue de savoir se servir des nouveaux outils simples mis à sa disposition.

Références

Cliquez sur les références et accédez aux Abstracts sur pubmed

1. Wang J, et al. Eur Heart J 2008. Rechercher l’abstract
2. Mignot A, et al. J Am Soc Echocardiogr 2010. Rechercher l’abstract
3. Nagueh SF, et al. Eur J Echocardiogr 2009. Rechercher l’abstract
4. Mullens W, et al. Circulation 2009. Rechercher l’abstract
5. Marwick TH, et al. Heart 2009. Rechercher l’abstract

#L’obésité améliore la survie en cas #d’insuffisance cardiaque, mais ce n’est pas une raison pour laisser les kilos s’accumuler

Postado em

 Les patients obèses atteints d’insuffisance cardiaque pourraient vivre plus longtemps que ceux qui sont plus minces, particulièrement s’ils sont « en bonne santé métabolique », suggère une nouvelle étude.

L’étude, qui portait sur plus de 3 500 patients atteints d’insuffisance cardiaque, est l’étude la plus récente à s’intéresser à ce qu’on appelle le « paradoxe de l’obésité ». Ce terme désigne une tendance déconcertante que les chercheurs ont remarquée il y a de nombreuses années : Les patients obèses atteints d’une maladie cardiaque survivent en général plus longtemps que leurs homologues de poids normal.

« Ce phénomène a été observé de façon répétée dans des études de grande taille », indique Dr Gregg Fonarow, co-chef du service de cardiologie à l’Université de Californie à Los Angeles. « Cependant, les mécanismes qui contribuent à ce paradoxe sont encore matière à débat. »

Dr Fonarow n’a pas participé à la nouvelle recherche, mais il a travaillé sur des études ayant atteint des conclusions similaires.

Cette tendance est qualifiée de « paradoxe » parce que l’obésité augmente en réalité le risque de développer une maladie cardiaque.

Selon Dr Fonarow, on ignore pourquoi elle serait liée à une meilleure survie après l’apparition de la maladie.

Dans l’étude actuelle, des chercheurs de Corée du Sud ont suivi 3 564 patients hospitalisés présentant des symptômes d’insuffisance cardiaque. En tout, environ 2 000 d’entre eux étaient en surpoids ou obèses, tandis que plus de 1 500 étaient de poids normal.

L’insuffisance cardiaque est une maladie chronique dans laquelle le muscle cardiaque ne peut plus pomper le sang assez efficacement pour répondre aux besoins du corps. Elle provoque des symptômes tels que l’essoufflement, la fatigue et l’accumulation de liquide.

En général, selon les observations de l’étude, les patients d’un poids plus élevé présentaient en général un moindre degré de détérioration de la structure et de la fonction de la principale chambre du cœur servant à pomper le sang.

En outre, le taux de survie le plus élevé a été observé chez les patients en surpoids ou obèses qui étaient en bonne santé métabolique, ce qui signifie qu’ils n’avaient pas d’hypertension artérielle, de taux de cholestérol élevé ni de taux de glycémie anormal.

Parmi ces patients, plus de 79 % étaient encore en vie trois ans plus tard. En comparaison, ce chiffre était de 64 % pour les patients de poids normal en bonne santé métabolique.

Les patients du groupe de poids normal et en mauvaise santé métabolique ont eu les moins bons résultats : Seuls 55 % d’entre eux étaient encore en vie après trois ans. Les personnes obèses en mauvaise santé métabolique ont eu environ les mêmes résultats que les personnes de poids normal en bonne santé métabolique, avec un taux de survie d’environ 66 %.

Cependant, il n’est apparemment pas facile d’être en surpoids tout en étant en bonne santé métabolique : Seuls 12 % des patients en surpoids/obèses étaient en bonne santé métabolique, selon le chercheur Dr Chan Soon Park.

Dr Park, de l’Hôpital universitaire national de Séoul, a présenté les résultats la semaine dernière à une conférence de la Société européenne de cardiologie se tenant à Milan, en Italie.

Que signifient ces résultats ? Ils ne prouvent pas que l’obésité en elle-même offre un avantage en termes de survie, explique Dr Gurusher Panjrath.

Dr Panjrath, qui n’a pas participé à la recherche, est le président de la division de l’American College of Cardiology consacrée à l’insuffisance cardiaque et à la transplantation cardiaque.

Il souligne que l’étude, comme la majorité des études précédentes, a utilisé l’indice de masse corporelle (IMC) pour diviser les patients en catégories de poids.

Les personnes ayant un IMC de 23 ou plus étaient considérées « en surpoids/obèses », tandis que celles dont l’IMC était plus bas étaient considérées « de poids normal ». Par exemple, une personne mesurant 1,72 m et pesant 68,5 kg a un IMC de 23. (Les définitions utilisées pour les populations asiatiques sont différentes de celles utilisées aux États-Unis et dans d’autres pays, ajoute Dr Park.)

Cependant, l’IMC, qui est une mesure du poids par rapport à la taille, est un indicateur imprécis selon Dr Panjrath.

Il explique que le groupe de poids normal dans cette étude pourrait avoir inclus des patients qui étaient en réalité plus gravement malades et plus fragiles. En revanche, des personnes ayant une masse musculaire plus importante et pouvant être en meilleure forme physique en comparaison pourraient avoir été placées dans la catégorie des personnes en surpoids.

De fait, ajoute Dr Panjrath, un certain nombre d’études ont suggéré que le degré de forme cardiovasculaire, plutôt que le poids, était essentiel en termes de pronostic pour les patients atteints d’une maladie cardiaque.

Cela inclut l’insuffisance cardiaque.

Souvent, une personne développe de l’insuffisance cardiaque après avoir subi une crise cardiaque, qui endommage le muscle cardiaque, ou en raison d’une hypertension artérielle mal contrôlée.

L’obésité est un facteur de risque parce qu’elle contribue aux maladies pouvant causer l’insuffisance cardiaque, explique Dr Panjrath. Des preuves indiquent également que ces kilos en trop pourraient affecter directement la fonction du muscle cardiaque, ajoute-t-il.

Lorsqu’une personne reçoit un diagnostic d’insuffisance cardiaque, indique Dr Panjrath, la priorité est d’améliorer leur degré de forme physique grâce à l’activité physique et de contrôler les maladies telles que l’hypertension artérielle et le diabète.

« La forme physique est plus importante que le poids », déclare Dr Panjrath. Il ajoute néanmoins que les patients gravement obèses sont encouragés à perdre du poids.

Selon Dr Park, il peut être difficile de perdre du poids, et les efforts visant à améliorer les facteurs tels que la tension artérielle et la forme physique pourraient donc être plus réalistes.

Les travaux présentés lors de conférences sont considérés comme préliminaires jusqu’à leur publication dans une revue médicale à comité de lecture.

#L’insuffisance cardiaque, qu’en pensent les Américains ?

Postado em

Abdelkrim SEDRAT, service de cardiologie, CHU d’Annaba, Algérie

Quelques mois après la sortie des recommandations européennes sur l’insuffisance cardiaque ; une mise au point des recommandations américaines est apparue, mettant à jour les pratiques sur le diagnostic et la prise en charge de ce syndrome à l’aune des dernières études ; mais y a-t-il des différences entre recommandations européennes et américaines bien qu’elles se basent sur les mêmes grands essais thérapeutiques ?

Les biomarqueurs

Les peptides natriurétiques (BNP et NT-proBNP) sont indiqués afin d’établir ou d’éliminer le diagnostic d’insuffisance cardiaque chronique comme la cause des symptômes ou dans le cadre de l’urgence lorsque la cause d’une dyspnée n’est pas évidente (figure 1).

Ainsi chez les patients se présentant pour une dyspnée, le dosage des peptides natriurétiques est recommandé (classe IA) pour aider à confirmer ou à éliminer le diagnostic d’insuffisance cardiaque ; ainsi chez les patients en insuffisance cardiaque chronique, le dosage apporte un poids supplémentaire au jugement clinique lorsque la cause d’une dyspnée est inconnue, mais dans le cadre de l’urgence ils ont une forte valeur prédictive négative à cause d’une sensibilité plus forte que la spécificité.

Également chez les patients à risque de développer une insuffisance cardiaque (hypertendus, diabétique ou connus pour des maladies vasculaires), le dépistage basé sur le dosage des peptides natriurétiques suivie par une optimisation des thérapeutiques peut être utile pour prévenir la survenue d’une dysfonction du VG, ou une nouvelle insuffisance cardiaque classe IIa B-R. (Il a été démontré sur de petites études que chez les patients à haut risque avec une élévation du BNP ou NT-proBNP, un traitement précoce à base d’inhibiteurs du SRAA et de bêtabloquants entraîne la réduction des événements cardiaques et de la survenue d’une dysfonction VG systolique ou diastolique chez des patients sans atteinte cardiaque initiale.) Mais le développement d’une stratégie standardisée de dépistage est d’intervention chez ces patients à risque est difficile à cause de l’absence d’un consensus sur la définition du risque d’insuffisance cardiaque, l’hétérogénéité des populations et les interventions variables selon le facteur de risque (diabète, HTA…).

Ces dosages sont également recommandés afin d’établir un pronostic et d’évaluer la sévérité de l’insuffisance cardiaque (classe IA) ; et les niveaux de base des peptides natriuretiques ainsi que celui des troponines cardiaques lors de l’admission  permettent de juger du pronostic chez les patients admis pour une décompensation d’une insuffisance cardiaque (classe IA) ; ainsi le niveau de peptides natriurétiques avant la sortie du patient de l’hôpital permet de juger de l’évolution après sa sortie (classe IIa B-NR).

Chez les patients en insuffisance cardiaque chronique, la mesure des biomarqueurs de lésion myocardique ou de fibrose peut être envisagée pour plus de stratification du risque classe IIb B-NR.

Mais en l’absence de données suffisantes, des recommandations thérapeutiques guidées par les peptides natriurétiques n’ont pas été émises.


Figure 1. Indication d’utilisation des biomarqueurs dans l’insuffisance cardiaque.
D’après J Am Coll Cardiol 2017 ; 70 : 776-803.

Diagnostic et classification
(tableau)

Les recommandations ESC 2016 ont introduit la notion d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection modérément altérée FE de 40 à 49 % soulignant la difficulté de classer les patients entre ceux chez qui les études ont prouvé un bénéfice à traiter et ceux pour qui les médicaments n’ont pas prouvé d’efficacité sur la mortalité et les hospitalisations, cette distinction a été introduite en 2013 sur les recommandations américaines avec une insuffisance cardiaque avec FE altérée HFrEF ≤ 40 %, FE conservée HFpEF ≥ 50 %, sous cette dernière dénomination on trouve deux autres sous-groupes avec une insuffisance cardiaque à FEVG préservée améliorée après traitement HFpEF improved > 40 % et insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection préservée limite HFpEF borderline avec une FEVG comprise entre 41 et 49 %. La mise au point ACC/AHA de 2017 n’est pas revenue sur cette définition.

Tableau. Classification de l’insuffisance cardiaque ACC/AHA 2017.
D’après J Am Coll Cardiol 2013 ; 62 : e147-239.

Traitement de l’insuffisance cardiaque à fonction VG altérée

L’inhibition du système rénine angiotensine aldostérone avec des IEC classe IA ou ARAII classe IA ou ARNi classe I B-R est recommandée en association avec les bêtabloquants et l’antialdostérone chez les patients en HFrEF pour réduire la mortalité et la morbidité.
L’IEC est indiqué pour réduire la mortalité et la morbidité chez les patients avec des symptômes antérieurs ou récents d’insuffisance cardiaque chronique avec HFrEF classe IA (mêmes recommandations qu’en 2013).
Les ARAII sont recommandées pour réduire la morbidité et la mortalité chez les patients symptomatiques avec HFrEF et qui sont intolérants aux IEC classe IA (contre IB ESC 2016.)
Les ARNi ont été introduits sur les recommandations américaines du fais du bénéfice prouvée par l’étude PARADIGM-HF et la supériorité par rapport à l’IEC sur la réduction de la mortalité et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque, ils sont recommandés chez les patients symptomatiques classe II ou III NYHA avec une HFrEF qui tolèrent les IEC ou les ARAII en leur remplacement pour réduire davantage la morbidité et la mortalité classe I B-R alors que dans les recommandations européenne les ARNi sont introduits en remplacement des IEC chez les patients demeurant symptomatiques sous TMO à base d’IEC, BB et MRA classe IB condition qu’on ne trouve pas sur les recommandations américaines ou on peut passer aux ARNi avant les antialdostérones (figure 2).
Les ARNi sont contre-indiqués (dangereux) en association avec un IEC ou dans les 36 heures suivant l’arrêt de l’IEC classe III Harm B-R, et ils ne doivent pas être prescrits chez les patients avec une histoire d’angio-œdème classe III C-EO.
L’ivabradine est indiquée en Europe depuis 2012, mais ne figure pas sur les recommandations américaines de 2013 et n’a été introduite qu’en 2017 pour réduire les hospitalisations chez les patients symptomatiques ; stade II-III NYHA avec IC chronique HFrEF avec une FE ≤ 30 % (35 % dans les recommandations européennes) recevant un TMO incluant un BB à dose maximale tolérée et qui sont en rythme sinusal avec une FC ≥ 70 bpm au repos avec une classe IIa B-R (nouvelle indication par rapport aux recommandations de 2013) ; dans les recommandations européennes est ajoutée la mention pour réduire le risque de mortalité cardiovasculaire (ceci est lié à la réduction du critère composite de mortalité cardiovasculaire dans l’étude CHIFT) et sa prescription est conditionnée par l’utilisation préalable à doses basée sur les preuves de BB, IEC et de MRA classe Iia B dans ces mêmes recommandation de l’ESC 2016 est ajoutée une indication de l’ivabradine en remplacement du BB chez les patients qui ont une contre-indication ou qui ne le tolèrent pas (classe Iia C).
L’association hydralazine dinitrate d’isosorbide a démontré chez les patients s’identifiant de race noire une efficacité sur la réduction la morbi-mortalité et une amélioration des symptômes dans l’étude A-HeFT mais la taille relativement petite de l’étude 1 050 patients et l’arrêt prématuré au profit de la mortalité laissent une incertitude quant à l’efficacité réelle de cette association, en particulier chez les non-Noirs ; cette association est indiquée malgré ça avec une classe IA chez les patients de race noire avec HFrEF NYHA III-IV ; ACC/AHA 2017. Sur les recommandations ESC 2016, cette association est indiquée avec une classe Iia B et se retrouve à la toute fin de l’algorithme décisionnel.
La digoxine qui est toujours indiquée sur les recommandations européennes avec une classe IIb chez les patients en rythme sinusal qui demeurent symptomatiques malgré un traitement à base d’IEC (ou ARAII) ; bêtabloquant et antialdostérone pour réduire le risque d’hospitalisation, cette même molécule était indiquée avec une classe IIa sur les recommandations américaines de 2013 mais elle est absente sur l’algorithme de 2017.
Les dispositifs non chirurgicaux du traitement de l’insuffisance cardiaque gardent les mêmes indications sur les recommandations américaines et européennes du fait d’un bénéfice prouvée dans la réduction du risque de la mort subite pour le DAI et pour la réduction de lu risque de décès toutes causes confondues, des hospitalisations pour insuffisance cardiaque et l’amélioration de la fonction cardiaque pour la thérapie de resynchronisation (CRT).
On note que le cheminement de l’introduction des thérapeutiques selon l’algorithme américain après celle des bêtabloquants et des IEC (ou ARAII), à la 3e étape n’obéit pas à une hiérarchie claire ainsi l’hydralazine-dinitrate d’isosorbide peut être introduit avant l’Ivabradine et que l’antialdostérone n’est pas introduite avant cette étape et se retrouve ainsi à pied d’égalité avec les autres thérapeutiques bien que les études démontrent clairement un bénéfice en matière de mortalité. On note également sur cet algorithme décisionnel (figure 3) l’absence de la digoxine qui a défaut de réduire la mortalité a prouvé un bénéfice dans la réduction des hospitalisations chez les patients en rythme sinusal.
Les omega-3 PUFA étaient indiqués avec une classe Iia B sur les recommandations américaines de 2013 chez les patients symptomatiques en classe II à IV avec une HFrEF ou HFpEF pour réduire la mortalité et les hospitalisations cardiovasculaires confirmée par la réduction du critère composite de décès ou d’hospitalisation d’origine cardiovasculaire de 10% dans l’étude GISSI, et GISSI pereventione (après un IDM recent) ceci est probablement liées à la diminutions des évènement vasculaires IDM, AVC et suppose peut être de cibler des patients avec une atteinte vasculaire avérée d’où une classe d’indication de IIb B ESC 2016. La mise au point ACC/AHA 2017 n’a pas abordé ce point.


*TMGR traitement médical guidé par les recommandations.
Figure 2. Traitement de l’insuffisance cardiaque stade C et D. ACC/AHA 2017.
D’après J Am Coll Cardiol 2017 ; 70 : 776-803.

Traitement de l’IC avec une fonction VG préservée

Les recommandations américaines insistent pour le traitement de la HFpEF sur le fait de traiter les pathologies associées.
Les diurétiques restent indiqués pour soulager les symptômes liés à une surcharge volumétrique avec une classe IC.
Le contrôle de la pression artérielle systolo-diastolique demeure également un objectif thérapeutique avec comme cible des chiffres < 130/80 mmHg chez les patients à risque d’IC classe I B-R ; cette recommandation est également retrouvée dans le traitement de l’IC à FE réduite avec comme cible une PAS < 130 mmHg classe I C-E. Il est aussi mentionné que l’usage des BB, IEC, et ARAII est raisonnable pour contrôler la pression artérielle chez les patients avec une HFpEF.
La revascularisation coronaire doit être envisagée chez les patients avec une coronaropathie chez qui l’angor ou une ischémie myocardique documentée est jugé néfaste pour les symptômes de HFpEF classe IIa C.
La gestion de la FA doit être envisagée pour améliorer les symptômes de l’insuffisance cardiaque classe IIa C.
La nouvelle recommandation vient pour les antialdostérones qui peuvent être envisagés chez des patients sélectionnés avec une HFpEF (définie par une FEVG ≥ 45 %, des BNP élevées ou une hospitalisation pour une insuffisance cardiaque dans l’année avec un DFG > 30 ml/min ; créatinine < 2,5 mg/dl ; K < 5 mEq/l) classe IIb B-R.
Ceci est lié aux résultats d’études ayant démontré une amélioration sous antagonistes des récepteurs de minéralo-corticoïdes de la fonction diastolique par un effet probable sur le remodelage.


Figure 3. Traitement de l’insuffisance cardiaque ESC 2016.

En pratique

  • Le traitement de l’insuffisance cardiaque reste un enjeu de santé publique malgré le développement de thérapeutiques qui ont prouvé leur efficacité sur la réduction de la mortalité et des hospitalisations pour insuffisance cardiaque, mais des différences entre pratiques américaines et européennes existent quant à la meilleure façon d’utiliser ces moyens, notamment pharmacologiques dans le traitement de l’insuffisance cardiaque à fonction VG altérée.
  • Chez les patients avec une fonction VG préservée FEVG > 40 % ; le traitement est celui des pathologies associées et aucune thérapeutique n’a pu démontrer une efficacité sur la réduction des critères de mortalité ou d’hospitalisations.

Cardiologie Pratique : publication avancée en ligne.”

Références

Cliquez sur les références et accédez aux Abstracts sur pubmed

1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Hea Rechercher l’abstract
2. Whelton PK et al. 2017ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ SPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Rechercher l’abstract
3. Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013 ; 128 : e240-327 ; J Am Coll Cardiol 2 Rechercher l’abstract
4. Yancy CW et al. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failu Rechercher l’abstract
5. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016 ; 37 : 2 129-200. Rechercher l’abstract

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