nascimento pré-termo

#Violência doméstica na #gestação aumenta risco de comprometimento do #desenvolvimento intrauterino

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Teresa Santos (colaborou Dra. Ilana Polistchuck)

Em estudo feito com gestantes atendidas em serviços públicos de saúde da periferia paulistana, pesquisadores da Universidade de São Paulo (USP) identificaram que violência doméstica e transtornos mentais durante a gravidez aumentam o risco de o bebê apresentar resultados negativos. A pesquisa foi publicada esse ano no BMC Pregnancy and Childbirth[1]. O pediatra Dr. Alexandre Archanjo Ferraro, primeiro autor do trabalho, falou sobre o estudo em entrevista ao Medscape.

O trabalho analisou dados da coorte de nascimento do Butantã, estudo de base populacional que vem acompanhando mães e filhos desde a 28ª semana gestacional. As 775 mulheres incluídas na pesquisa fizeram o pré-natal entre 2010 e 2012 em cinco unidades da atenção primária da região do Butantã, um distrito de saúde da cidade de São Paulo considerado área de vulnerabilidade social, apesar de apresentar boa cobertura da Estratégia Saúde da Família. Todas as participantes deram à luz em maternidades.

Psicólogos treinados coletaram dados durante as visitas de rotina do pré-natal. A presença de violência doméstica foi avaliada a partir do WHO Domestic Violence Questionnaire, um instrumento da Organização Mundial da Saúde (OMS), enquanto transtornos mentais foram avaliados por meio da ferramenta Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI), sendo que ambas escalas foram previamente adaptadas para a população brasileira.

Altas taxas de violência doméstica e transtornos mentais

O estudo mostrou que 27,15% das mulheres investigadas experimentaram violência doméstica, e 38,24% foram diagnosticadas com transtornos mentais. Com relação ao tipo de violência, predominaram violência psicológica (24,77%), seguida por física (13,46%) e sexual (2,23%). Entre os transtornos mentais, 29,97% das mulheres apresentaram transtornos de humor, 16,26% transtorno de ansiedade, 4,52% transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), 4,13% dependência química, 3,61% transtorno psicótico e 2,19% transtorno de personalidade antissocial.

O Dr. Ferraro explica que a prevalência de violência doméstica e de transtornos mentais varia em função do tipo de população analisada. “O desenho do nosso estudo permite extrapolar os resultados para todas as mulheres que tenham condição semelhante, ou seja, gestantes, mais perto do final da gestação, e que são acompanhadas pelo SUS”, afirma.

Comparando os valores com os observados em outros estudos, nota-se que as taxas são semelhantes às de outros países em desenvolvimento: “Índia e China, por exemplo, apresentam estimativas semelhantes às que encontramos”, diz o Dr. Ferraro, porém o quadro parece ser um pouco diferente do observado em países desenvolvidos.

“Esses eventos representam um fenômeno que ocorre em todo o mundo, mas em países de maior renda a frequência é menor. A violência doméstica, por exemplo, varia de 2% a 20% em países desenvolvidos[2]. Na nossa população a taxa era de  27%”, diz ele, acrescentando que “o fato de termos estudado as participantes em seus próprios bairros (e não só na maternidade) faz com que as taxas observadas estejam provavelmente bem próximas da realidade”.

Sobre os transtornos mentais, a OMS reconhece, segundo o médico, que as doenças mentais são o grupo que gera maior consequência na esfera das doenças crônicas. “Do ponto de vista fisiológico, a probabilidade de aparecimento de doença mental aumenta durante as fases de gestação e puerpério. Além disso, sabe-se que a prevalência de transtornos mentais é alta nas periferias de grandes cidades brasileiras”, diz o Dr. Ferraro.

A pesquisa com a coorte de São Paulo mostrou ainda que violência doméstica contra a mulher esteve fortemente relacionada à presença de transtornos mentais na gestação. Das participantes que disseram ter sido vítimas de violência nos últimos 12 meses, 62,9% foram diagnosticadas com transtorno mental, enquanto no grupo das que não reportaram experiência de violência essa taxa foi de apenas 28,7%.

Segundo o Dr. Ferraro, o desenho do estudo não permite determinar se a violência doméstica causou o transtorno mental ou vice-versa. “Nós avaliamos essas duas condições ao mesmo tempo e, de fato, quando havia violência, a probabilidade de ter também transtorno mental era muito maior. Mas essa associação é compreensível, pois na violência doméstica o agressor é o parceiro íntimo, ou seja, o perpetuador da violência compartilha a mesma casa, a mesma cama, então é natural que em uma experiência assim haja algum grau de impacto sobre a saúde mental da mulher. Por isso, já esperávamos algo nesse sentido, mas não imaginávamos que a correlação seria tão forte”, diz.

Impacto direto no feto em desenvolvimento

Ansiedade e violência física estiveram associadas à taxa de nascimento de bebês pequenos para a idade gestacional. Além disso, a combinação de ansiedade e violência sexual esteve associada com comprimento ao nascimento, e o diagnóstico de transtorno de personalidade antissocial dobrou o risco de nascimento pré-termo.

A pesquisa mostrou ainda que gestantes com transtorno mental e vítimas de violência doméstica foram mais propensas a pertencer a classes de menor renda e reportar mais tabagismo e alcoolismo. No entanto, a investigação revelou que comportamentos maternos como tabagismo, alcoolismo, cuidado pré-natal inadequado e ganho de peso inadequado não foram suficientes para explicar as associações, o que sugere que esses fatores psicossociais podem estar sob influência de mecanismos biológicos.

“Do ponto de vista analítico, desenhamos um estudo para avaliar as formas pelas quais principalmente a violência leva ao comprometimento do crescimento intrauterino do feto. Vimos que, depois de descartar álcool, tabaco, ganho de peso na gravidez, qualidade do pré-natal, existência de restrição socioeconômica, a violência continuou associada a um atraso de crescimento intrauterino. Isso indica que a violência gera um estresse que aciona mecanismos hormonais que atuam na placenta da mulher, levando ao comprometimento do crescimento do feto. A violência pode sim usar outras trajetórias para comprometer o feto (tais como os fatores psicossociais), mas o trabalho mostra que, tirando esses eventos, ela tem também um impacto direto”, diz o Dr. Ferraro.

Violência doméstica como hipótese diagnóstica

Para o especialista, a formação médica e os próprios médicos normalmente consideram pouco os transtornos mentais, e praticamente nunca a experiência da violência. “Se um médico não pensa em uma hipótese diagnóstica, ele nunca vai verificar se ela está presente ou não. A percepção de que a presença dessas condições (transtorno mental e violência) impacta de forma tão importante a saúde do bebê mostra que é mandatório que as mesmas sejam consideradas na avaliação clínica”, defende.

A saúde mental apresenta um cenário um pouco melhor, pois já existem instrumentos que avaliam esse quesito, e os profissionais investigam com mais frequência depressão e ansiedade durante o pré-natal. No entanto, violência ainda é pouco investigada. “Em geral é muito delicado conversar sobre o tema, e a própria mulher se sente desconfortável para falar sobre o assunto, especialmente se o médico for do sexo masculino. A paciente se sente sem esperança, e crê que não há muito a ser feito”, destaca o Dr. Ferraro.

Mas o médico lembra que há uma série de sinais indiretos que acompanham a experiência de violência e/ou depressão/ansiedade, e os profissionais precisam estar atentos a eles.

“Quando esses quadros estão presentes, é comum a presença de queixas orgânicas repetidas. Também é possível que a mulher esteja descuidando de si, seja em relação à alimentação, seja no acompanhamento pré-natal, e que frequentemente seja acometida por infecções. Quando um médico encontra um quadro assim, precisa suspeitar que, por trás, pode existir uma experiência de violência. Se ele não considera essa possibilidade de primeira instância, pelo menos deve considerá-la nos casos que estão tendo uma evolução mais complicada”, diz.

A coorte de mães e bebês avaliada na pesquisa ainda está sendo acompanhada. Segundo o Dr. Ferraro, já há dados sobre a saúde dos bebês aos seis meses, um ano e dois anos de idade, mas as informações dos dois últimos seguimentos ainda não foram analisadas. “Já foi possível notar que aqueles bebês cujas mães sofreram violência na gestação tiveram crescimento e peso inferior, e apresentaram mais atraso cognitivo do que os demais aos seis meses de idade.

Estes novos dados, diz o pesquisador, serão publicados em breve. “A investigação continuará, pois o objetivo é verificar até quando dura o efeito deletério da exposição à violência, depressão e ansiedade”.

O estudo foi financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP). O Dr. Ferrarro e os demais autores da pesquisa declararam não possuir conflitos de interesses relevantes.

#Transtornos do sono durante a #gestação ligados a #nascimento pré-termo

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Nicola M. Parry, DVM

Gestantes com diagnóstico de transtornos do sono são mais propensas a terem partos prematuros do que as gestantes sem distúrbios do sono, informam os pesquisadores em um estudo publicado on-line em 08 de agosto de 2017 no periódico Obstetrics & Gynecology.

“As mulheres com diagnóstico de insônia tiveram quase o dobro do risco de parto prematuro precoce (menos de 34 semanas de gestação) em comparação com as mulheres sem diagnóstico registrado de transtorno do sono, escreve Jennifer N. Felder, PhD, da University of California,em San Francisco, e colaboradores. A importância desses achados pode ser considerável, dado que estudos mostram que mais de 50% das gestantes apresentam insônia com repercussão clínica”.

Além disso, as mulheres com apneia do sono apresentaram maior risco de parto prematuro em comparação às sem apneia do sono.

De acordo com os autores, dados recentes destacam uma tendência crescente da incidência de natalidade pré-termo nos Estados Unidos; o parto prematuro é o assassino número um de crianças pequenas em todo o mundo.

Embora vários fatores desempenhem algum papel na etiologia do parto prematuro, estudos anteriores sugeriram que a perturbação do sono possa ser um novo fator de risco de parto prematuro.

Jennifer e colaboradores, portanto, fizeram um estudo retrospectivo de mulheres com nascimentos vivos de feto único entre 20 e 44 semanas de gestação sem anomalias cromossômicas ou grandes defeitos congênitos estruturais.

Os pesquisadores usaram um estudo de caso-controle no qual 2.172 mulheres com diagnóstico de distúrbio do sono durante a gestação foram pareadas a 2.172 mulheres sem diagnóstico de transtorno do sono, mas com fatores de risco materno semelhantes de parto prematuro, como história de parto pré-termo, diabetes ou hipertensão arterial.

Entre as mulheres com diagnóstico de transtorno do sono, mais de 30% tinham insônia e 56,9% tinham apneia do sono. Os distúrbios do movimento relacionados com o sono (7,5%) e outros transtornos do sono (5,4%) foram menos comuns.

Em geral, 14,6% das mulheres com diagnóstico de distúrbios do sono tiveram parto antes da 37ª semana de gestação, em comparação a 10,9% das pares sem esse diagnóstico (odds ratio, OR = 1,4; intervalo de confiança, IC, de 95%, de 1,2 a 1,7).

Isso parece estar associado à ruptura das membranas pré-termo, antes do trabalho de parto, e ao parto prematuro espontâneo, observam os autores.

Em comparação às mulheres sem transtorno do sono, aquelas com diagnóstico de distúrbios do sono apresentaram maior incidência de ruptura prematura das membranas antes do trabalho de parto (com menos de 34 semanas de gestação, 0,6% vs. 1,7%, 34 a 36 semanas de gestação, 1,4% vs. 2%), parto pré-termo espontâneo (com menos de 34 semanas de gestação, 1,6% vs. 2,7%, 34 a 36 semanas de gestação, 4,4% vs. 4,7%) e parto prematuro indicado (com menos de 34 semanas de gestação, 0,6% vs 0,9%; às 34 a 36 semanas de gestação, 1,8% vs. 2,4%).

Ao analisar o diagnóstico de cada gestante, as probabilidades de parto prematuro antes da 37ª semana de gestação foram de 1,3 para as mulheres com insônia (IC de 95%, de 1,0 a 1,7; 14,1%; P = 0,23), e de 1,5 para aquelas com apneia do sono (IC de 95% de 1,2 a 1,8; 15,5%; P < 0,001). A incidência de parto prematuro antes da 37ª semana foi de 10,9% entre as gestantes sem diagnóstico de transtorno do sono.

A probabilidade de parto prematuro precoce antes da 34ª semana também foi mais do dobro para as gestantes com apneia do sono (OR = 2,2; IC de 95%, de 1,5 a – 3,1) e quase o dobro para as gestantes com insônia (OR = 1,7; IC de 95%, de 1,1 a 2,6).

No entanto, as chances de parto prematuro não foram significativamente maiores para as gestantes com distúrbios do movimento relacionados com o sono ou outros transtornos do sono.

Em contraste, os distúrbios do movimento relacionados com o sono (OR = 3,9; IC de 95%, de 1,3 a 11,9) e outros distúrbios do sono (OR = 4,0; IC de 95%, de 1,1 a 14,2) foram associados a aumento do risco de ruptura das membranas antes do trabalho de parto com menos de 34 semanas de gestação.

Em geral, os resultados deste estudo reforçam os estudos anteriores que sugeriram uma relação entre a apneia do sono e o parto prematuro, dizem os autores.

Embora os resultados deste estudo revelem uma associação entre os distúrbios do sono durante a gestação e o parto prematuro, os autores ressaltam que “é necessário realizar trabalhos para testar se esta é uma relação causal, identificar os mecanismos biológicos e testar a eficácia das intervenções para os transtornos do sono durante a gestação, assim como seus efeitos sobre o parto prematuro”.

O estudo foi subsidiado pela California Preterm Birth Initiative at the University of California em São Francisco, financiada por Marc e Lynne Benioff. Um autor informou prestar consultoria remunerada para a empresa Posit Science em um projeto não relacionado. Os demais autores informaram não possuir conflitos de interesses.

Obstet Gynecol. Publicado em 8 de agosto de 2017. Resumo