psicose

#Psicose como apresentação inicial da #síndrome de Sjögren primária em adolescentes

Postado em

médica auscultando criança com síndrome de Sjögren

Recentemente foi publicada uma série de casos no periódico Pediatric Rheumatology descrevendo quatro casos de adolescentes entre 16 e 19 anos apresentando psicose como manifestação inicial da síndrome de Sjögren (SSj).

Síndrome de Sjögren

A SSj é uma doença sistêmica autoimune que tipicamente cursa com infiltração linfocitária de glândulas lacrimais e salivares, levando à xeroftalmia e xerostomia. Ocasionalmente cursa com manifestações extraglandulares, como fadiga, rash cutâneo, artrites/artralgias, doença intersticial pulmonar, nefrite intersticial, vasculites (crioglobulinemia), linfoma B e manifestações neurológicas do sistema nervoso central e/ou periférico.

Alterações psiquiátricas, como depressão e ansiedade, são relativamente comuns nos pacientes com SSj, no entanto psicose é uma manifestação raramente descrita na população pediátrica. A SSj pode ser primária ou associada a outra doença sistêmica como lúpus eritematoso sistêmico (LES) e artrite reumatoide (AR). É mais comum em mulheres de meia idade, sendo a prevalência em adultos de 0,1 a 3%.

 

Não se sabe ao certo a prevalência na população pediátrica, mas observa-se que a doença é mais rara do que em adultos.

A publicação traz quatro casos, resumidos na tabela a seguir:

Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4
Idade 16 16 19 17
Sexo Feminino Feminino Feminino Feminino
Apresentação inicial Insônia, polifagia, polidipsia, ideação suicida, comportamento anormal Ansiedade, transtorno obscessivo-compulsivo, alucinações auditivas Comportamento anormal, ideação suicida, fala desconexa, cefaleia, discurso tangencial Ideação suicida, paranoia, confusão, labilidade emocional, arresponsividade intermitente, enurese noturna
Ressonância magnética do crânio Redução volumétrica dos lobos parietais Alteração focal na substância branca do lobo frontal esquerdo Normal Normal
Líquor Normal Normal Normal Normal
Eletroencefalograma Normal Alentecimento ocasional de ondas delta na região fronto-centro-temporal esquerda Normal Normal
Tratamento Rituximabe 1000 mg 2 a cada 2 semanas (2 doses), pulso de MP 1g IV por 3 dias, prednisona 60 mg com desmame ao longo de 24 semanas Rituximabe 1000 mg 1x (complicação com doença do soro) MP 30 mg/kg IV, Rituximabe 1000 mg a cada 2 semanas (2 doses) MP 8 mg/kg IV, prednisona 1,3 mg/kg/dia, imunoglobulina 2g/kg IV; então rituximabe 1000 mg + pulso de MP; então plasmaférese, rituximabe 1000 mg e ciclofosfamida 750 mg/m²
Tempo até a melhora 2 – 5 meses 1 – 5 meses 2 meses Melhora transitória na primeira semana – melhora significativa em 7 meses
Tempo de seguimento 18 meses 12 meses 18 meses, então perdeu seguimento 7 meses
Ciclos de terapia anti-CD20 1 2,5 2 2
Terapia de manutenção Nenhuma Obinutuzumabe a cada 6 meses (anti-CD20 humanizado) Rituximabe 1000 mg a cada 2 semanas (2 doses), repetido a cada 6 meses, MMF 3g/dia Rituximabe 1000 mg a cada 15 dias (2 doses) repetido a cada 6 meses, hidroxicloroquina 200mg/dia e prednisona 0,65 mg/kg/dia
Atualmente sem antipsicótico? Sim Não Sim Sim

Legenda: MP – metilprednisolona; MMF – micofenolato de mofetil

A investigação para outras causas de transtornos psiquiátricos orgânicos, como neurossífilis, outras encefalites infecciosas, doença tireoideana e lúpus eritematoso sistêmico foi negativa para todas as pacientes. Todas tinham FAN e anticorpo anti-SSA (anti-Ro) positivos. Duas de quatro pacientes fizeram biópsia de glândula salivar menor e apresentavam infiltrado linfocitário característico com escore focal ≥1.

Os critérios diagnósticos para SSj de 2016 do ACR/EULAR foram preenchidos nas duas pacientes com biópsia de glândula salivar menor, mas não nas outras. Vale apontar que não há critérios validados para diagnóstico de SSj em crianças e adolescentes. O tratamento consistiu principalmente em glicocorticoides em altas doses e medicação anti-CD20, com boa resposta em todos os casos.

 

Take-home message

Essa série de casos nos traz a informação de que a SSj pode se manifestar inicialmente como psicose e outros transtornos neuropsiquiátricos na população adolescente, e deve ser considerada no diagnóstico diferencial. O tratamento com glicocorticoides e anti-CD20 parece ter sido eficaz em todos os casos, e é uma alternativa razoável até termos mais estudos sobre essa manifestação rara.

Autora:

Gabriela Guimarães Moreira Balbi

Graduação em Medicina pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF) • Residência em Pediatria pela Universidade Federal do Paraná • Residente em Reumatologia Pediátrica na Escola Paulista de Medicina/UNIFESP.

Referências bibliográficas:

  • Hammett, E.K., Fernandez-Carbonell, C., Crayne, C. et al. Adolescent Sjogren’s syndrome presenting as psychosis: a case series. Pediatr Rheumatol 18, 15 (2020).
  • Shiboski CH, Shiboski SC, et al. American College of Rheumatology/European league against rheumatism classification criteria for primary Sjögren’s syndrome: a consensus and data-driven methodology involving three international patient cohorts. Arthritis and Rheumatology 2016;69(1):35–45.

#Uso de #maconha diretamente associado a recorrência de #psicose

Postado em

Batya Swift Yasgur

O uso de maconha por pacientes com psicose está associado a um aumento significativo de risco de recidiva. Esse aumento pode estar diretamente associado à não adesão aos medicamentos antipsicóticos, mostra uma nova pesquisa.

Uma equipe de pesquisadores liderada pelo Dr. Sagnik Bhattacharyya, do Departamento de Estudos de Psicose, Institute of Psychiatry, Kings College London (Reino Unido), descobriu que o uso contínuo de maconha foi preditivo de desfechos ruins, incluindo risco aumentado de recidiva, número de recidivas, duração da recidiva e intensidade do tratamento no seguimento. Mais análises estatísticas descobriram que a adesão aos medicamentos mediou parcialmente o efeito do uso continuado de maconha nesses desfechos.

“Nosso estudo atual apresenta evidências claras de que, dependendo do tipo de desfecho analisado por uma medida, parece haver um efeito bastante consistente do uso de maconha nessas medidas de desfecho, e ele parece ser mediado pela não aderência. Os usuários de maconha parecem ser menos aderentes à própria medicação e, portanto, têm os piores resultados”, disse o Dr. Bhattacharyya ao Medscape.

O estudo foi publicado on-line em 10 de julho no Lancet Psychiatry.

Não responsivo ou não aderente?

Pesquisas prévias mostraram que o uso de maconha pode afetar os desfechos da psicose. O efeito da droga no risco de recidiva foi reduzido quando os pesquisadores controlaram para aderência, o que sugere que “o uso de maconha pode afetar de forma adversa os resultados da psicose, parcialmente por influenciar a aderência aos medicamentos antipsicóticos”, escrevem os autores.

No entanto, estudos prévios não avaliaram sistematicamente até que ponto a associação entre o uso de maconha e a recidiva de psicose está mediada pela não adesão aos medicamentos psicotrópicos.

“Em nosso trabalho prévio, demonstramos que o uso de maconha foi associado com falha do tratamento antipsicótico, mas não sabíamos se o mecanismo era o aumento do risco de falha de resposta à medicação ou o aumento da não adesão aos medicamentos. Esse estudo foi realizado para investigar essa questão”, disse o Dr. Bhattacharyya.

Os pesquisadores estudaram pacientes com idades de 18 a 65 anos que foram clinicamente diagnosticados como tendo um primeiro episódio de psicose não orgânica (não afetiva ou afetiva).

A principal variável de desfecho foi risco de recidiva, definida como “readmissão a uma unidade de internação psiquiátrica devido a uma exacerbação de sintomas psicóticos dentro de dois anos após a primeira apresentação no serviço psiquiátrico”.

Outras medidas de desfecho relacionadas incluíram o número de recidivas, a duração da recidiva, o tempo para a primeira recidiva, e a intensidade do tratamento no seguimento.

O uso de maconha foi avaliado usando uma versão modificada do Cannabis Experience Questionnaire. Os pesquisadores categorizaram os usuários de maconha com base no padrão de continuidade do uso após a apresentação. Os participantes foram categorizados como não sendo usuários de maconha (não utilizam ou usaram apenas uma ou duas vezes após a apresentação), usuários intermitentes (o participante usou maconha mais de duas vezes, mas não todos os meses), ou usuários contínuos de maconha (o participante utilizou maconha todos os meses) durante o período de seguimento de 24 meses.

A adesão à medicação foi avaliada como uma variável mediadora, usando o Life Chart Schedule. A classificação foi determinada com base na informação sobre prescrição e taxas de aderência: não aderência (não aderente por 67% a 100% do tempo); aderência irregular (não aderente por 34% a 66% do tempo); boa aderência (não aderente por 0% a 33% do tempo); ou medicamento não prescrito dentro dos dois anos após a apresentação da doença.

Os pesquisadores usaram análises de modelamento de equação estrutural para medir o efeito mediado pela aderência à medicação na associação entre o uso de maconha e a recidiva.

Dos 397 pacientes que apresentaram um primeiro episódio de psicose, 245 foram acompanhados por dois anos da apresentação. Desses, 91 (37%) apresentaram recidiva durante os dois anos após a apresentação da psicose. A maioria dos pacientes relatou aderência regular ou irregular à própria medicação (45% e 42%, respectivamente); um pequeno subconjunto de pacientes (14%) relatou não adesão.

Seguindo a apresentação de psicose, 146 pacientes (60%) foram classificados como não usuários de maconha. Esses incluíam 98 pacientes (40%) que nunca foram usuários regulares, e 48 (20%) que já haviam sido usuários regulares.

Os pacientes remanescentes foram classificados como usuários intermitentes de maconha (36 pacientes, 15%) ou usuários contínuos de maconha (63 pacientes, 26%).

Mecanismos potenciais

Quando os pesquisadores compararam pacientes que tiveram recidivas com aqueles que não tiveram, eles descobriram que os pacientes do grupo da recorrência tinham maior probabilidade de serem usuários contínuos de maconha (P = 0,0018; intervalo de confiança, IC, de 95%, 0,09 – 0,43) assim como não aderentes (P < 0,0001; IC de 95%, 0,18 – 0,58) ou de adesão irregular (P = 0,0001; IC de 95%, 0,13 – 0,39) à medicação prescrita.

Após ajustar para origem étnica, outros usos de drogas ilícitas, e intensidade inicial do tratamento, análises de modelamento de equação estrutural revelaram que a associação entre uso contínuo de maconha e risco de recidiva foi mediada (26,4% de proporção de efeito total mediado) pela adesão à medicação (efeito direto, β = 0,22; IC de 95%, 0,03-0,42; P = 0,027; efeito indireto: β = 0,08, IC de 95%, 0,004-0,16; P = 0,040), “sugerindo uma mediação parcial mas não total pela adesão à medicação no efeito do uso de maconha no risco de recidiva”, escrevem os autores.

Eles encontraram um efeito semelhante a respeito da intensidade de tratamento no seguimento. A adesão aos medicamentos mediou 19,7% do efeito do uso contínuo de maconha, “novamente implicando uma mediação parcial com base em efeitos indiretos e diretos significantes”.

O efeito do uso continuado de maconha no número de recidivas da psicose, e no tempo até a recidiva foi, de forma semelhante, mediado pela adesão aos medicamentos. No entanto, nenhum efeito de mediação significativo foi encontrado para duração da recidiva.

Os pesquisadores testaram um modelo alternativo no qual o uso de maconha, e não a aderência à medicação, foi proposto como mediador. Eles descobriram que o uso contínuo de maconha não mediou a associação entre não adesão à medicação e os vários desfechos de recidiva, após controlar para covariáveis.

Além disso, eles testaram um modelo de mediação que avaliou se a adesão à medicação mediava o efeito do uso de maconha no desfecho, e um modelo de direção reversa, que testou se o uso de maconha mediava o efeito da adesão às medicações no desfecho.

Nesses modelos, a adesão aos medicamentos teve um efeito direto significativo no risco de recidiva (β = 0,45; IC de 95%, 0,20 – 0,70; P = 0,0004), no número de recidivas (β = 0,42; IC de 95%, 0,18 – 0,65; P = 0,0005), na intensidade do tratamento no seguimento (β = 0,42, IC de 95%, 0,19 – 0,65; P = 0,0003), e no tempo até a recidiva (β = -2,00, IC de 95%, -3,18 a -0,81; P = 0,0010), “indicando que o uso de maconha não confundiu completamente os efeitos da adesão à medicação nos desfechos.”

A não adesão aos medicamentos “mediou o efeito do uso continuado de maconha no risco de recidiva (26%), no número de recidivas (36%), no tempo para ocorrência da recidiva (28%), e no índice de intensidade do tratamento no seguimento (20%)”, escrevem os autores.

“Em nossa pesquisa prévia, descobrimos que as pessoas que respondem a um antipsicótico permanecerão com ele, mas uma pessoa que não mostra resposta, por qualquer motivo, será tratada pelo médico com um segundo ou terceiro antipsicótico. Nós descobrimos que as pessoas que utilizam maconha têm uma história de mais tratamentos com antipsicóticos e tiveram mais falhas de tratamento”, disse o Dr. Bhattacharyya.

“A questão é se os pacientes com um ‘antipsicótico que falhou’ são realmente não respondedoras, ou se podem ser não aderentes, e é por isso que não mostraram resposta”, disse ele. “No caso de usuários de maconha, nós mostramos que a maconha estava associada a falha no tratamento, mas não sabíamos se isso era um resultado de um aumento da não adesão ou um aumento real da não responsividade”.

Ele concordou que o mecanismo pelo qual a maconha leva à não adesão ainda precisa ser elucidado.

“Existem alguns mecanismos potenciais. O uso de maconha pode levar as pessoas a se sentirem mal e mais psicóticas, e um dos marcadores da psicose é que os pacientes não percebem que não estão bem. Eles não percebem a própria doença, então podem parar de tomar a medicação porque não percebem que precisam dela”.

Ele acrescentou que seu grupo de pesquisa está realizando estudos para testar essa hipótese.

“Outro mecanismo potencial é que aqueles que utilizam maconha regularmente podem experimentar mais efeitos colaterais de medicamentos, e por isso serem menos aderentes ao tratamento. Ou pode haver um mecanismo biológico pelo qual a maconha reduz a resposta aos antipsicóticos, mas, novamente, essas hipóteses precisam ser testadas”, acrescentou.

Achado definitivo

Comentando o estudo para o Medscape, o Dr. Deepak D’Sousa, professor de psiquiatria, Yale University School of Medicine, em New Haven, Connecticut, disse que os achados do estudo não são surpreendentes.

“A maioria dos médicos que tratam essa população está de certa forma ciente de que a maconha traz um maior risco de recidiva, e que isso pode ser mediado pela não adesão aos medicamentos, mas é bom ver isso estudado de forma sistemática, e os achados parecem ser definitivos”.

Ele observou que os pesquisadores confiaram no autorrelato para avaliar o uso de maconha e a adesão aos medicamentos, uma limitação com a qual os pesquisadores concordam.

“Ainda assim, um dos problemas do autorrelato é que as pessoas podem não relatar a não adesão e o uso de maconha e, apesar da possibilidade de que os pacientes estejam relatando a menos, os pesquisadores ainda encontraram uma relação significativa e uma associação entre o uso de maconha, adesão aos medicamentos e recidiva”.

O estudo tem “implicações clínicas óbvias”, disse ele.

“A mensagem para os médicos é que eles devem realmente considerar, de forma regular, medidas de avaliação da não adesão em pacientes que são sabidamente usuários de maconha”.

“A boa notícia é que temos várias abordagens para contornar a não adesão. Obviamente, a mais simples delas seria educar os pacientes, ter uma conversa com eles, e questioná-los regularmente se eles estão aderentes ao regime de medicações”, acrescentou o Dr. D’Sousa.

Ele também observou que existem novas formulações injetáveis de medicamentos antipsicóticos que os pacientes podem receber a cada duas semanas, uma vez por mês, ou uma vez a cada três meses. “Isso fornece uma garantia de administração do medicamento”, disse ele.

O Dr. Bhattacharyya concordou.

“Em um mundo ideal, gostaríamos de fazer com que os pacientes deixassem de usar maconha, mas os tratamentos atuais, que são tipicamente psicológicos, não parecem funcionar bem nesse sentido. Na ausência de meios efetivos de se parar o uso de maconha, os médicos deveriam focar em formas de melhorar a adesão aos antipsicóticos”.

E isso inclui a terapia cognitivo-comportamental para “ajudar as pessoas a reconhecerem que não estão bem, para que sejam aderentes ao tratamento”. Medicamentos injetáveis de ação prolongada “podem ser outra abordagem útil”.

O estudo foi financiado pelo National Institute of Health Research Clinician Scientist Award. O Dr. Bhattacharyya e Dr. D’Sousa declararam não possuir conflitos de interesses relevantes.

Lancet Psychiatry. Publicado on-line em 10 de julho de 2017. Artigo

Cannabis diretamente associada a recorrência de psicose

Postado em

6500658-thumb

Megan Brooks

Nova pesquisa mostra que continuar a fumar cannabis após um primeiro episódio de psicose está associado causalmente a um risco aumentado de recorrência da psicose.

Pesquisadores do Kings College London, no Reino Unido, observam: os resultados do estudo indicam que o consumo de cannabis é um “fator de modificação de risco para recorrência, sugerindo que a interrupção do consumo de cannabis após o início da psicose pode ajudar na redução do risco de recaída”.

“Embora tenha sido proposto que um risco genético comum ou causalidade reversa podem estar subjacentes à associação entre o consumo de cannabis continuado e a recorrência, nossos resultados indicam que a mudança do consumo de cannabis representa um fator de risco robusto para a recorrência em pacientes”, escrevem os pesquisadores, liderados pelo Dr. Sagnik Bhattacharyya,.

Os resultados foram publicados online em 28 de setembro no JAMA Psychiatry.

Fatores de risco modificáveis

O consumo de cannabis está associado a desfechos ruins para pacientes com primeiro episódio de psicose, mas a natureza causal dessa associação é incerta, observam os pesquisadores.

Para este novo estudo, eles usaram um projeto quasi-experimental para investigar a natureza causal da associação entre o uso continuado de cannabis e o risco de recorrência da psicose. Eles empregaram modelos longitudinais (análise de efeitos fixos, análise cross-lagged) para determinar se a associação entre as alterações do consumo de cannabis e risco de recorrência ao longo do tempo deriva de vulnerabilidade compartilhada entre a psicose e uso de cannabis, psicose aumentando o risco de uso de cannabis (causalidade reversa) ou um efeito causal do consumo decannabis na recorrência de psicose.

Os participantes incluíram 90 mulheres e 130 homens (média de idade de 29 anos), que foram acompanhados por pelo menos dois anos após o primeiro episódio de psicose.

De acordo com os pesquisadores, a taxa de recorrência foi maior para os indivíduos que consumiram cannabis continuamente após o primeiro episódio de psicose (59,1%), e foi menor para aqueles que não continuaram o uso (28,5%). Entre os usuários ocasionais, a taxa de recaída foi de 36,0%.

Em modelos de efeitos fixos que controlaram para fatores tempo-variantes, como uso de outras drogas ilícitas e uso de antipsicóticos, bem como genética e ambiente, o risco de recorrência de psicose foi 13% maior durante os períodos de consumo de cannabis em relação aos períodos em que não havia consumo (odds ratio, 1,13; IC de 95%, 1,03-1,24).

Também houve uma relação dose-resposta: uma mudança de 1 unidade no padrão de consumo de cannabis, o que significa maior regularidade de uso ao longo do tempo (de uso intermitente para uso continuado), foi correlacionada com uma probabilidade de risco de recorrência aumentada (odds ratio, 1,10; IC de 95%, 1,05-1,15).

A análise cross-lagged confirmou que esta associação refletiu um efeito do consumo de cannabis no risco subsequente de recorrência ao invés de um efeito da própria recaída no consumo subsequente de cannabis.

“Embora tenha sido proposto que um risco genético comum ou causalidade reversa podem estar subjacentes à associação entre o consumo de cannabis continuado e recorrência, nossos resultados indicam que a mudança do consumo de cannabis representa um fator de risco robusto para recorrência em pacientes”, escrevem os pesquisadores.

“Uma vez que o consumo de cannabis é um fator de risco potencialmente modificável, que tem uma influência adversa no risco de recaída de psicose e de hospitalização em um determinado indivíduo, com limitada eficácia das intervenções existentes, estes resultados sublinham a importância do desenvolvimento de novas estratégias de intervenção e exigem atenção urgente de clínicos e dos responsáveis pelas políticas de saúde”, concluem.

Uma limitação do estudo foi que o consumo de cannabis foi autorelatado e não medido objetivamente.

Ressalvas e notas de cautela

Comentando o estudo para o Medscape, o Dr. Rashmi Patel, do King’s College London, observou que estudos anteriores mostraram que uma história de uso de cannabis está associada a maior risco de desenvolver um transtorno psicótico e piores resultados clínicos.

“No entanto, até o momento, pouco se sabia sobre os efeitos do uso continuado de cannabis após o início de um transtorno psicótico”, disse Patel, que não esteve envolvido no estudo.

Este novo estudo, disse ele, “lança luz sobre esta questão ao demonstrar que pessoas que continuam a usar cannabis regularmente após o primeiro episódio de psicose têm um maior risco de recorrência em comparação com aquelas que reduzem ou interrompem o uso. Estes resultados têm implicações importantes para a prática clínica e destacam a necessidade de se desenvolver estratégias para reduzir os riscos do consumo contínuo de cannabis em pessoas com transtornos psicóticos”.

Mas Marcel Bonn-Miller, professor adjunto assistente de psicologia em psiquiatria na Perelman School of Medicine, da University of Pennsylvania, Filadélfia, disse que seria errado concluir que “toda a maconha é ruim e que toda maconha causa psicose”.

“Houve uma série de estudos ao longo de vários anos que mostraram uma associação entrecannabis e psicose, e este estudo acrescenta evidências e é importante”, disse ele. “Mas também é importante considerar que a cannabis é uma droga heterogênea. Ela tem vários componentes diferentes e acho que neste momento, a maior parte das evidências sugere que é THC (delta-9-tetra-hidrocanabinol) o responsável por esta associação”, disse ao Medscape Bonn-Miller, que não esteve envolvido no estudo.

Ele também comentou que “a maior parte da cannabis usada nas ruas ou que vem de dispensários têm níveis muito altos de THC e quase nada dos outros canabinoides e de praticamente qualquer outra coisa. Por isso acho que está sendo observada uma associação com a psicose. Mas há outros canabinoides, como o canabidiol, ou CBD, que mostrou algumas propriedades antipsicóticas. Mas estes são apenas estudos muito iniciais, definitivamente nada comparado ao que foi feito mostrando consequências negativas”.

O estudo não teve financiamento comercial. Um autor do estudo declarou relações com Janssen, Sunovian, Otsuka e Lundbeck.

JAMA Psychiatry. Publicado online em 28 de setembro de 2016. Artigo