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Realidade virtual, uma virada de jogo para a psiquiatria

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Pauline Anderson

SAN DIEGO, Califórnia – Crianças com autismo aprendem a reconhecer quando suas mães estão com raiva ou tristes. Veteranos de guerra traumatizados adquirem a capacidade de lidar com as próprias lembranças. Pacientes esquecem sua dor intratável.

Tudo isso graças à realidade virtual e à tecnologia de realidade aumentada.

Com softwares e imagens de última geração esta tecnologia progrediu a passos de gigante nos últimos anos.

Os avanços dela no campo da saúde mental e comportamental foram apresentados durante as sessões especiais em uma Innovation Zone (Zona de Inovação) realizada na American Psychiatric Association (APA) 2017 Annual Meeting.

A realidade virtual é um ambiente totalmente criado por computador, que insere os pacientes em um mundo virtual. Com a realidade aumentada, o dispositivo ou software acrescenta elementos virtuais ao “mundo real”.

Estas tecnologias existem há décadas, mas com as recentes drásticas diminuições dos custos e melhora da qualidade da imagem e dos componentes tecnológicos, existe agora um interesse comercial crescente no uso delas, disse ao Medscape o Dr. Arshya Vahabzadeh, médico, preceptor de psiquiatria da Harvard Medical School e Diretor-chefe da Brain Power, uma empresa de neurotecnologia.

Dr. Arshya Vahabzadeh

A Brain Power fez parceria com a Affectiva, uma empresa de tecnologia que surgiu no Media Lab do Massachusetts Institute of Technology , e com o Google, para produzir “óculos inteligentes” de realidade aumentada para crianças autistas.

Usando “aplicativos do tipo game” (jogo), as crianças aprendem a reconhecer as emoções e a interagir com familiares e terapeutas.

As crianças autistas costumam ter dificuldade para entender as emoções de outras pessoas e para compreender as expressões faciais delas. “Este dispositivo lhes dá feedback, monitora as respostas e coleta dados”, disse o Dr. Vahabzadeh.

“Estamos basicamente encontrando maneiras de oferecer um “treinador” de inteligência artificial para ajudar uma criança a determinar qual é a emoção que a mãe dela está demonstrando. Por exemplo, isso é feliz ou triste? É assustado ou neutro”?

Ele comparou isso a usar rodinhas de treino para aprender a andar de bicicleta. “Algumas crianças têm dificuldade de andar de bicicleta e podem se beneficiar destes apoios”.

Aplacando a ansiedade

Outros pesquisadores estão usando a realidade virtual para tratar uma miríade de transtornos mentais nos adultos. A área mais pesquisada é a da ansiedade, disse o Dr. Vahabzadeh.

“Se você tem acrofobia, podemos gerar uma experiência de realidade aumentada ou virtual na qual você pode se sentir ansioso ou desconfortável, e então dentro desse ambiente, podemos criar intervenções digitais que o ajudem a se sentir confortável ou a lidar com um ataque de pânico.”

Por exemplo, disse o médico, para alguém com acrofobia, o ambiente virtual pode ser um elevador.

A tecnologia também está sendo usada para capacitar pacientes traumatizados – por exemplo, por meio de técnicas de atenção plena e de respiração profunda – a lidarem com as próprias lembranças.

Durante uma sessão da Innovation Zone, o Dr. Brennan Spiegel, médico, diretor de pesquisa de serviços de saúde em assuntos acadêmicos e transformação clínica no Cedars-Sinai Medical Center, em Los Angeles, Califórnia, descreveu como os veteranos com transtorno de estresse pós-traumático podem, por exemplo, ser transportados para o Afeganistão para vivenciar um ataque virtual de morteiros. O paciente pode “caminhar e navegar no ambiente”, disse ele.

“Os médicos têm um painel de controle no qual podem ajustar a hora do dia, a iluminação, os efeitos sonoros e ajudar a regular a exposição”, disse o Dr. Spiegel.

Um dos objetivos da terapia de exposição virtual é melhorar a atenção, a memória e a função executiva no contexto militar.

Tem havido “bastante pesquisa” sobre a eficácia desta abordagem, disse o Dr. Spiegel. “Os piores dados mostram que somos equivalentes à abordagem baseada em evidências da exposição natural, e os melhores dados mostram que a superamos.”

Além das Forças Armadas, a tecnologia está sendo usada para realizar terapia ocupacional e fisioterapia na casa do paciente. Pode ser uma experiência divertida e envolvente, disse o Dr. Spiegel, acrescentando que os pacientes não persistem com a reabilitação convencional por ser “chata, repetitiva e frustrante”.

Redução da dor

Dr. Spiegel mostrou um jogo de computador especial com o qual uma jovem com paralisia cerebral, que só consegue levantar e abaixar um braço, pôde jogar e se divertir pela primeira vez.

O pesquisador também mostrou como a realidade virtual pode ter um impacto enorme no ambiente hospitalar, descrevendo os casos de dois pacientes com dor de forte intensidade – uma paciente mais velha com câncer e um garoto com doença falciforme.

Ambos foram transportados para um mundo virtual no qual puderam se concentrar em algo prazeroso e se esquecer da dor e do ambiente institucional impessoal e frio no qual se encontravam.

As pesquisas têm mostrado que essas abordagens são eficazes em termos de resultados clínicos. Um estudo citado pelo Dr. Spiegel comparou a média da pontuação na escala de dor de 50 pacientes usando realidade virtual a um grupo controle de 50 pacientes. A resposta clínica foi de 65% no grupo da realidade virtual, em comparação com 40% no grupo controle (P= 0,01), com o número necessário para tratar sendo igual a quatro pessoas.

Dr. Spiegel e colegas estão iniciando um estudo controlado randomizado de realidade virtual terapêutica em ambiente hospitalar a fim de determinar se esta intervenção pode modificar a prescrição de opioides e ansiolíticos, entre outras coisas.

Uma meta-análise publicada no início deste ano no periódico Clinical Neuroscience incluiu 11 ensaios controlados randomizados sobre o uso da realidade virtual para tudo, desde a obesidade e a dor relacionada com o câncer, até a reabilitação após um acidente vascular encefálico ou uma lesão cerebral traumática. Os pesquisadores descobriram que o uso da realidade virtual “parece ser eficaz na maioria dos estudos, sendo aparentemente bem tolerado”, disse o Dr. Spiegel.

“Mas há limitações nesses estudos, que tendem a ser pequenos e metodologicamente heterogêneos. Precisamos de ensaios clínicos maiores e de melhor qualidade”.

Os pesquisadores também estão criando “humanos virtuais” que poderiam ser usados ​​como ferramenta didática para a realização de entrevistas clínicas, observou o Dr. Spiegel.

Em outro local, pesquisadores da Shire PLC, uma empresa biofarmacêutica, criaram uma ferramenta educacional de realidade virtual para o transtorno do déficit de atenção e/ou hiperatividade (TDAH). Esta ferramenta permite que os usuários passem um dia virtual como uma pessoa com transtorno do déficit de atenção e/ou hiperatividade, tendo de lidar com distrações em casa, no trabalho e em sociedade.

Quem paga a conta?

No final de uma das sessões da Innovation Zone, um participante perguntou quem pagaria por esta nova tecnologia. Isso não está claro, disse o Dr. Spiegel. “Se criarmos uma clínica de realidade virtual ou um serviço de consultas de realidade virtual, haverá um código na classificação internacional de doenças (CID) para isso? Isto é um procedimento”?

Porém, os pesquisadores já estão estudando a economia da saúde da realidade virtual no ambiente hospitalar.

“Nós fizemos algumas análises de custo-efetividade e concluímos que se a realidade virtual reduzir o tempo de internação, mesmo que por volta de 10%, o que em geral significa algumas horas, então ela rapidamente se paga, inclusive todo o serviço de consulta de realidade virtual”, disse o Dr. Spiegel.

“O que precisamos saber é se a realidade virtual reduz o tempo de internação hospitalar, e estamos investigando isso atualmente em um ensaio clínico”.

Outro palestrante nesta sessão, o psicólogo Skip Rizzo, diretor da realidade virtual clínica do Institute for Creative Technologies da University of Southern California (USC), e professor de pesquisa da USC Davis School of Gerontology e U SC Keck School of Medicine Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, prevê uma crescente conscientização e utilização da tecnologia de realidade virtual com a consequente queda contínua dos custos.

“Vai ser como é hoje com as torradeiras: cada casa tem uma. Elas podem não ser usadas diariamente, mas todo mundo tem uma”.

O Dr. Vahabzadeh observou que os iPhones e o Facebook não existiam há alguns anos, e embora as tecnologias de realidade virtual e de realidade aumentada ainda precisem de mais pesquisas, e ainda não tenham ampla utilização clínica, isso pode mudar rapidamente.

Isso é especialmente verdadeiro quando “simplesmente não existem profissionais de saúde humanos suficientes”, disse ele.

“A discussão é de como podemos usar essa tecnologia para ampliar o nosso atendimento, talvez aumentando a intensidade e diminuindo a barreira de acessibilidade?”

Mas o Dr. Vahabzadeh advertiu que podem existir doenças para as quais a realidade virtual e a realidade aumentada sejam inapropriadas. Por exemplo, ele disse que pode ser difícil usar tecnologias imersivas ou perceptivas para pacientes com transtornos convulsivos.

Em outros lugares da Innovation Zone, especialistas discutiram o aprendizado por meio de máquinas, a tecnologia portátil implantável ou usada como vestimenta, as casas inteligentes, e o uso da inteligência artificial para ajudar pacientes psiquiátricos.

O Dr. Tim Peters-Strickland, médico psiquiatra e diretor sênior de desenvolvimento clínico global CNS , Otsuka America Pharmaceutical, Inc, em Princeton, Nova Jersey, discutiu como o Instagram está sendo usado para detectar depressão.

“Isso tem grandes ramificações, se você puder aproveitar as mídias sociais para identificar os pacientes numa triagem precoce. É realmente fascinante”.

“A psiquiatria está em crise”

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ROBERT WHITAKER | JORNALISTA INVESTIGATIVO

Jornalista quer provar que doenças mentais não se devem a alterações químicas do cérebro

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Tudo começou com duas perguntas. Como é possível que os pacientes de esquizofrenia evoluam melhor em países onde são menos medicados, como a Índia e a Nigéria, do que em nações como os Estados Unidos? E como se explica, tal como proclamou em 1994 a Escola de Medicina de Harvard, que a evolução dos pacientes de esquizofrenia tenha piorado com a implantação de medicamentos, em relação aos anos setenta? Essas duas perguntas inspiraram Robert Whitaker a escrever uma série de reportagens para o jornal Boston Globe – finalista do prêmio Pulitzer de Serviço Público – e dois polêmicos livros. O segundo, Anatomy of an Epidemic (“Anatomia de uma epidemia”, em tradução literal), foi premiado como o melhor livro investigativo de 2010 por editores e jornalistas norte-americanos.

No decorrer dessa pesquisa, surgiu uma corrente de dados avassaladores: em 1955, havia 355.000 pessoas em hospitais com um diagnóstico psiquiátrico nos Estados Unidos; em 1987, 1,25 milhão de pessoas no país recebia aposentadoria por invalidez por causa de alguma doença mental; em 2007, eram 4 milhões. No ano passado, 5 milhões. O que estamos fazendo de errado?

Whitaker (Denver, Colorado, 1952) se apresenta, humildemente, com as mãos nos bolsos, em um hotel de Alcalá de Henares, na periferia de Madri. Sua cruzada contra os comprimidos como solução contra os distúrbios mentais não vai mal. Prestigiadas escolas de medicina o convidam a explicar seus trabalhos. “O debate está aberto nos Estados Unidos. A psiquiatria está entrando em um novo período de crise no país, porque a história que nos contaram desde os anos oitenta caiu por terra”.

Pergunta. No que consiste essa história falsa que, segundo o senhor, nos foi contada?

Resposta. A história falsa nos Estados Unidos e em parte do mundo desenvolvido é que a causa da esquizofrenia e da depressão seria biológica. Foi dito que esses distúrbios se deviam a desequilíbrios químicos no cérebro: na esquizofrenia, por excesso de dopamina; na depressão, por falta de serotonina. E nos disseram que havia medicamentos que resolviam o problema, assim como a insulina faz pelos diabéticos.

P. Em Anatomy of an Epidemic, o senhor afirma que os psiquiatras aceitaram a teoria do desequilíbrio químico porque prescrever comprimidos os fazia parecer mais médicos, os igualava aos colegas de profissão.

“Estão criando mercado para seus medicamentos e estão criando pacientes. É um êxito comercial”

R. Nos Estados Unidos e em muitos outros lugares, os psiquiatras sempre tiveram um complexo de inferioridade. O restante dos médicos costumava enxergá-los como se não fossem médicos autênticos. Nos anos setenta, quando faziam seus diagnósticos baseando-se em ideias freudianas, eram muito criticados. E como poderiam reconstruir sua imagem diante do público? Vestiram suas roupas brancas, o que lhes dava autoridade. E começaram a se chamar a si mesmos de psicofarmacólogos quando passaram a prescrever medicamentos. A imagem deles melhorou. O poder deles aumentou. Nos anos oitenta, começaram a fazer propaganda desse modelo, e nos noventa, a profissão já não prestava atenção a seus próprios estudos científicos. Eles acreditavam em sua própria propaganda.

P. Mas isso parece um exagero, não? É afirmar que os profissionais não levaram em conta o efeito que esses remédios poderiam ter na população.

R. É uma traição. Foi uma história que melhorou a imagem pública da psiquiatria e ajudou a vender medicamentos. No final dos anos oitenta, o comércio desses fármacos movimentava 800 milhões de dólares por ano. Vinte anos mais tarde, já eram 40 bilhões de dólares.

P. E agora o senhor afirma que há uma epidemia de doenças mentais criadas pelos próprios medicamentos.

R. Se estudarmos a literatura científica, observamos que já estamos utilizando esses remédios há 50 anos. Em geral, o que eles fazem é aumentar a cronicidade desses transtornos.

P. O que o senhor diz para as pessoas que tomam remédios? Alguns talvez não precisem, mas outros talvez sim. Essa mensagem, se for mal interpretada, pode ser perigosa.

R. Sim, é verdade. Pode ser perigosa. Bom, se a medicação funciona, fantástico. Há pessoas para quem isso funciona. Além disso, o cérebro se adapta aos comprimidos, o que significa que retirá-los pode ter efeitos graves. O que falamos no livro é sobre o resultado de maneira geral. Não sou médico. Sou jornalista. O livro não traz conselhos médicos, não é para uso individual. É para que a sociedade se pergunte: nós organizamos o atendimento psiquiátrico em torno de uma história cientificamente correta ou não?

A trajetória de Whitaker não foi fácil. Apesar de seu livro contar com muitas evidências e ter recebido muitos prêmios, a obra desafiou os critérios da Associação Norte-Americana de Psiquiatria (APA) e os interesses da indústria farmacêutica.

Mas, a essa altura, ele se sente recompensado. Em 2010, seus postulados eram vistos como uma “heresia”, segundo ele mesmo define. Desde então, novos estudos foram na direção para a qual ele apontava. Entre eles, os trabalhos do psiquiatras Martin Harrow e Lex Wunderink e o fato de a prestigiada revista científica British Journal of Psychiatry já assumir que é preciso repensar o uso de medicamentos. “Os comprimidos podem servir para esconder o mal-estar, para esconder a angústia. Mas não são curativos, não produzem um estado de felicidade”.

P. Vivemos em uma sociedade na qual precisamos pensar que os remédios podem resolver tudo?

R. Foi o que nos incentivaram a acreditar. Nos anos cinquenta, foram produzidos avanços médicos incríveis, como os antibióticos. Nos anos sessenta, a sociedade norte-americana começou a achar que havia uma fórmula mágica para curar muitos problemas. Na década de oitenta, foi promovida a ideia de que se uma pessoa estava deprimida, não era pelo contexto de sua vida, mas sim porque ela tinha um distúrbio mental – era uma questão química e havia um remédio que a faria se sentir melhor. O que se promoveu nos Estados Unidos, na realidade, foi uma nova forma de viver, que foi exportada para o resto do mundo. A nova filosofia era: você precisa ser feliz o tempo todo e, se não for, temos uma pílula. Mas o que sabemos é que crescer é difícil, surge todo tipo de emoções e é preciso aprender a organizar o comportamento.

P. Buscamos o conforto e o mundo vai se parecendo com aquele descrito por Aldous Huxley em Admirável Mundo Novo

R. Desde agora. Perdemos a noção de que o sofrimento faz parte da vida, de que às vezes é muito difícil controlar a própria mente. As emoções que sentimos hoje podem ser muito diferentes daquelas da semana ou do ano seguintes. E nos fizeram ficar alertas o tempo todo em relação a nossas emoções.

P. Centrados demais em nós mesmos…

R. Exatamente. Se nos sentimos infelizes, pensamos que há algo errado conosco. Antes, as pessoas sabiam que era preciso lutar na vida; e não se incentivava tanto que pensassem em seu estado emocional. Com as crianças, se elas não comportam bem na escola ou não vão bem, logo alguém as diagnostica com déficit de atenção e diz que é preciso tratá-las.

P. A indústria ou a APA estão criando novas doenças que, na realidade, não existem?

R. Estão criando mercado para seus remédios e estão criando pacientes. Ou seja, se olharmos do ponto de vista comercial, o êxito desse setor é extraordinário. Temos pílulas para a felicidade, para a ansiedade, para que seu filho vá melhor na escola. O transtorno por déficit de atenção e hiperatividade é uma fantasia. É algo que não existia antes dos anos noventa.

P. A ansiedade pode se transformar em distúrbio?

R. A ansiedade e a depressão não estão muito longe uma da outra. Há pessoas que experimentam estados avançados de ansiedade, mas estar vivo é, muitas vezes, estar ansioso. Isso começou a mudar com a introdução dos benzodiazepínicos, com o Valium. A ansiedade deixou de ser um estado normal da vida para ser apresentada como um problema biológico. Nos anos oitenta, a APA pega esse amplo conceito de ansiedade e neurose, que é um conceito freudiano, e começa a associar a ele doenças como o transtorno do estresse pós-traumático. Mas não há ciência por trás dessas mudanças.