TDAH

#O que você precisa saber sobre as novas diretrizes de #TDAH?

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Em outubro de 2019, a American Academy of Pediatrics publicou as novas diretrizes sobre o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) na revista Pediatrics.

TDAH

O TDAH é o transtorno comportamental mais comum e a segunda doença crônica mais prevalente na infância, sendo necessário acompanhamento multidisciplinar e garantir seguimento desses pacientes na adolescência e na fase adulta pelos riscos de persistência do transtorno e de evoluir com outros problemas de saúde mental.

Diagnóstico

Seu diagnóstico atual é feito pelos critérios do DSM-5 com o uso de escalas preenchidas responsáveis e pela escola. Diante da suspeita de TDAH, é importante avaliar, na anamnese, a história da doença atual, pré-natal (uso de álcool ou tabagismo na gestação são fatores de risco), perinatal, do desenvolvimento (incluindo o desempenho escolar), pregressa (trauma cranioencefálico e exposição a chumbo) e familiar (principalmente de TDAH e problemas de saúde mental). Também é primordial fazer exame físico detalhado atentando para sinais vitais, exame cardiovascular, dermatológico, neurológico incluindo a avaliação da coordenação motora e desenvolvimento cognitivo.

No momento, avaliações objetivas como testes neuropsicológicos têm baixa evidência científica, já o eletroencefalograma (EEG) e neuroimagem carecem de evidência científica. Estima-se que a herdabilidade de TDAH seja em torno de 76%, mas ainda não se descobriu padrão genético específico necessário ou suficiente para transmissão do TDAH.

 

Tratamento

As diretrizes ratificam a eficácia e segurança do uso de metilfenidato a partir de 4 anos de idade e intervenções comportamentais, como treinamento familiar de gestão de comportamento e programas escolares de gestão de comportamento. O uso combinado do metilfenidato com essas intervenções é mais efetivo que seu uso isolado conforme mostrou o estudo Multimodal Treatment of ADHD (MTA) que acompanhou ativamente e ofereceu os tratamentos ao longo de 14 meses. O tratamento só funciona enquanto está sendo realizado e não é curativo, por isso é difícil avaliar seus efeitos a longo prazo. As intervenções comportamentais são o tratamento de primeira linha para pré-escolares.

Outras intervenções carecem de eficácia segundo o US Food and Drug Administration (FDA) como o uso de ervas, dietas, outros suplementos, treinamento eletroencefalográfico (EEG training), treinamento neuropsicológico ou cognitivo.

 

Evolução e impacto da doença

Muitas das pessoas que tiveram TDAH na infância mantém o TDAH quando adultos e outras melhoram os sintomas. As taxas de persistência de TDAH na fase adulta variam muito (4% a 78%) e as diretrizes apontam que essa grande variação pode ser secundária a:

  • Critérios diagnósticos inconsistentes;
  • Variação de quem é o informante (a própria pessoa ou seus familiares) para relatar a presença de sintomas de TDAH;
  • Dificuldade de recordar os sintomas da infância e mudança de quadro clínico com o envelhecimento.

Com o passar do tempo e a puberdade, os sintomas de desatenção tendem a persistir e o sintomas hiperatividade tendem a diminuir, dificultando o diagnóstico de TDAH em adultos comparado às crianças.

 

Entretanto, foram identificados os seguintes fatores de risco na infância que podem aumentar a persistência de TDAH na fase adulta:

  • Alta gravidade de sintomas de TDAH;
  • Um dos pais com problema de saúde mental;
  • Associação de transtorno de conduta e/ou depressão grave.

Não foram associados à persistência de TDAH na fase adulta: nível de educação dos pais, status socioeconômico, coeficiente de inteligência da criança e vínculo criança-pais.

Independentemente da persistência do quadro, as pessoas que tiveram diagnóstico de TDAH na infância têm risco aumentado de evoluir com outros transtornos psiquiátrico quando adultos. Portanto, é muito importante prosseguir o acompanhamento clínico desses pacientes e tentar ao máximo garantir que o acompanhamento feito durante a infância e adolescência seja continuada na fase adulta.

Quanto ao desenvolvimento acadêmico, uma coorte prospectiva desde o nascimento desenvolvida por Barbaresi et al mostrou que as pessoas que tiveram diagnóstico de TDAH na infância tiveram a longo prazo desempenho acadêmico pior que os controles sem TDAH. O seguimento do estudo MTA revelou que o desempenho acadêmico das pessoas do grupo controle foi superior ao do grupo de pessoas com TDAH na infância que não persistiram com os sintomas na fase adulta e estes tiveram desempenho superior que os que tiveram sintomas de TDAH persistentes na fase adulta. A diretriz também menciona que a presença de transtorno de aprendizagem associada a TDAH também gera impacto negativo no desempenho acadêmico.

A maioria das crianças e adolescentes com TDAH que cometeram suicídio tinham transtorno de abuso de sustância e outro diagnóstico psiquiátrico.

Impacto do tratamento no desenvolvimento acadêmico

São necessários mais estudos para determinar o impacto do tratamento no desenvolvimento acadêmico. A coorte populacional estudada por Barbaresi et al revelou que o tratamento com medicação estimulante na infância reduziu reprovação escolar e absenteísmo escolar assim como melhorou os escores de leitura. Entretanto, Voigh et al ao estudar jovens adultos tratados no mínimo por três meses com estimulantes na infância comparados com os não tratados tiveram pontuações em testes acadêmicos semelhantes.

Voigh et al relataram uma associação de baixo poder estatístico entre a duração do uso de estimulante e melhora no teste de aquisição de conhecimento matemático no grupo que fez uso de estimulante por pelo menos três meses na infância.

Uso de ferramentas eletrônicas

Ferramentas eletrônicas estão em desenvolvimento para tentar facilitar o diagnóstico e a comunicação entre a equipe multidisciplinar, as famílias e a escola para favorecer o diagnóstico e acompanhamento, mas ainda precisam ter mais adesão dos indivíduos e ser aprimoradas.

 

Autor:

Renata Carneiro da Cruz
Renata Carneiro da Cruz

Graduação em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) ⦁ Residência em Pediatria Geral pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) ⦁ Residência em Medicina Intensiva Pediátrica pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA) ⦁ Mestranda em Saúde Materno-Infantil pela UFRJ

Referências biliográficas:

  • Wolraich M.L., Chan E., Froehlich T., Lynch R.L., Bax A., Redwine S.T., Ihyembe D., Hagan J.F.. ADHD Diagnosis and Treatment Guidelines: A Historical Perspective. PEDIATRICS Volume 144, number 4, October 2019:e20191682.
  • American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders. 5th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2013
  • Jensen PS, Hinshaw SP, Swanson JM, et al. Findings from the NIMH Multimodal Treatment Study of ADHD (MTA): implications and applications for primary care providers. J Dev Behav Pediatr. 2001;22(1):60–73DSM-5
  • Barbaresi WJ, Katusic SK, Colligan RC, Weaver AL, Jacobsen SJ. Modifiers of long-term school outcomes for children with attention-deficit/hyperactivity disorder: does treatment with stimulant medication make a difference? Results from a populationbased study. J Dev Behav Pediatr. 2007; 28(4):274–287
  • Barbaresi WJ, Colligan RC, Weaver AL, Voigt RG, Killian JM, Katusic SK. Mortality, ADHD, and psychosocial adversity in adults with childhood ADHD: a prospective study. Pediatrics. 2013;131(4):637–644
  • Voigt RG, Katusic SK, Colligan RC, Killian JM, Weaver AL, Barbaresi WJ. Academic achievement in adults with a history of childhood attention-deficit/hyperactivity disorder: a population-based prospective study. J Dev Behav Pediatr. 2017;38(1):1–11

#Un estudio apunta un posible #riesgo psicótico en el tratamiento con #anfetamina del #TDAH

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Un nuevo análisis en ‘NEJM’ sobre 221.486 adolescentes y jóvenes con TDHA apunta a cierto riesgo de psicosis derivado del tratamiento con anfetaminas.

El estudio en’NEJM’ ha analizado los fármacos más comunes en el TDAH.
Hospital McLean

Determinados medicamentos recetados a adolescentes y adultos jóvenes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) pueden aumentar el riesgo de psicosis, según concluye un estudio realizado por investigadores del Hospital McLean y la Facultad de Medicina de la Universidad de Harvard que se publica esta semana en The New England Journal of Medicine (NEJM).

Los investigadores evaluaron los dos tratamientos para el TDAH más comunes y encontraron que, aunque el riesgo de psicosis es bajo, es mayor para los pacientes que toman anfetaminas que para los que toman metilfenidato.

“Los hallazgos son preocupantes, porque el uso de anfetaminas en adolescentes y adultos jóvenes se ha más que triplicado en los últimos años. Más y más pacientes están siendo tratados con estos medicamentos”, afirma la investigadora Lauren V. Moran, autora principal del estudio.

El estudio examinó dos grandes bases de datos de reclamaciones de seguros comerciales de pacientes de 13 a 25 años de edad con TDAH que comenzaron a tomar anfetamina o metilfenidato entre 2004 y 2015. Al observar un total de 221.846 personas, los investigadores encontraron que uno de cada 486 pacientes que comenzaron con una anfetamina desarrollaron una psicosis que requería tratamiento con antipsicóticos, en comparación con 1 de cada 1.046 pacientes que comenzaron con un metilfenidato.

A pesar del aumento del riesgo, Moran enfatiza que el estudio se limitó a los jóvenes a los que se les había diagnosticado recientemente TDAH y, por lo tanto, acababan de recibir el tratamiento. “Las personas que han estado tomando una anfetamina durante mucho tiempo, lo toman según lo prescrito y lo toleran bien no es probable que experimenten este problema”, matiza Moran.

Es la primera vez que se realiza este tipo de análisis con datos de la vida real en lugar de con ensayos clínicos, aseguran los investigadores. En palabras de otro de los autores del trabajo, Sebastian Schneeweiss, profesor de Harvard, “el estudio ilustra la importancia de usar datos del mundo real, de pacientes diversos, para comprender mejor la seguridad de los medicamentos comúnmente recetados y permitir que los médicos sopesen los beneficios y los riesgos”.

Sobre este estudio, Francisco Montañés, jefe de Psiquiatría del Hospital Universitario Fundación Alcorcón, considera que “hay muchos sesgos posibles, en teoría minimizados por el gran tamaño de la muestra, pero, por ejemplo, se considera psicosis la depresión con síntomas psicóticos. Es difícil sacar más conclusiones que el hecho conocido de que las anfetaminas han de prescribirse en segunda línea, pues hay múltiples informes de más riesgos potenciales que con metilfenidato”.

El especialista comenta a DM que “es normal que haya más efectos de todo tipo, positivo y negativo, con anfetamina comparado con metilfenidato, ya que la anfetamina es más potente y la explicación es el mecanismo”.

En España se prescriben anfetaminas como lisdesanfetamina (unión de lisina con anfetamina): “Esta unión se rompe a velocidad constante en los eritrocitos y de ahí que la anfetamina no haga pico plásmático y eso reduce mucho el riesgo de adicción vía tolerancia y dependencia. El metilfenidato inhibe recaptación de monoaminas, concretamente dopamina y las anfetaminas no solo hacen eso, sino que liberan las aminas contenidas en las vesículas sinápticas, esta deplección es responsable de mayor efecto tanto positivo como negativo y de una mayor variedad de efectos de la anfetamina, pues no solo actúa sobre dopamina sino sobre más aminas”.

 

#Variaciones en el #gen LPHN3, implicado en el #TDAH, podrían asociarse con el #consumo de sustancias

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El gen LPHN3, un factor genético relacionado con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adultos, es asociado por primera vez con un riesgo mayor de consumir tabaco, alcohol, cannabis y otras sustancias adictivas, según un estudio en la revista ‘Translational Psychiatry’, con la participación de investigadores españoles.

Los investigadores Bru Cormand y Noèlia Fernàndez Castillo, de la Facultad de Biología y el Instituto de Biomedicina de la UB (IBUB), el Ciberer, y el Irsjd.

 

Algunas variaciones en el gen LPHN3 -relacionado con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adultos- podrían favorecer la predisposición a consumir tabaco, alcohol, cannabis y otras sustancias adictivas, según un artículo publicado en la revista Translational Psychiatry, del grupo Nature.

El descubrimiento está basado en el estudio de cerca de 2.700 pacientes -niños, adolescentes y adultos- de Estados Unidos, Colombia y España, y contribuirá a facilitar nuevas herramientas genéticas para mejorar la prevención de conductas adictivas en las personas afectadas por el TDAH.

El trabajo ha sido liderado por Mauricio Arcos Burgos y Maximilan Muenke, de los Institutos Nacionales de Salud de Bethesda (Estados Unidos), con la participación de Bru Cormand y Noèlia Fernández, de la Facultad de Biología y del Instituto de Biomedicina de la Universidad de Barcelona (IBUB), el Instituto de Investigación San Juan de Dios (Irsjd) y el Ciber de Enfermedades Raras (Ciberer); Josep Antoni Ramos Quiroga y Marta Ribasés, del Valle de Hebrón Instituto de Investigación (VHIR) y del Ciber de Salud Mental (Cibersam), y expertos de la Universidad de Antioquia y de la Universidad Simón Bolivar, en Colombia, entre otras instituciones.

Asociación entre TDAH y LPHN3

El TDAH es uno de los trastornos psiquiátricos más comunes en la infancia y la adolescencia, que puede mantenerse hasta la edad adulta, y se caracteriza por la hiperactividad, la impulsividad y el déficit de atenciónen los afectados. Uno de los genes vinculados con la susceptibilidad al TDAH es el LPHN3, que codifica la proteína latrofilina 3, “una molécula asociada a la formación de conexiones sinápticas entre determinados tipos de neuronas, y por tanto, un buen candidato a tener relación con cualquier trastorno psiquiátrico”, ha detallado Cormand, jefe del Grupo de Investigación de Neurogenética de la Facultad de Biología de la UB.

La conexión entre el gen LPHN3 y el TDAH es una de las mejor estudiadas respecto a la etiología de la enfermedad. Este gen, además, tiene influencia en la respuesta de los pacientes a la medicación, el grado de gravedad de la enfermedad y la aparición de conductas disruptivas. Sin embargo, hasta ahora no se había explorado en profundidad el posible vínculo entre el gen LPHN3 y la adicción a sustancias.

El gen LPHN3 tiene influencia en la repuesta a la terapia, la gravedad del TDAH y la aparición de conductas disruptivas

En el nuevo trabajo, los expertos han aplicado un método estadístico innovador (recursive-partitioning frameworks), que integra información clínica, demográfica y genética sobre un trastorno concreto -en este caso, el TDAH- para predecir otro trastorno comórbido, como la adicción al tabaco, el alcohol, la cocaína, el cannabis o la marihuana, entre otros.

Las conclusiones apuntan a que, dentro del grupo de afectados españoles por el TDAH, una variación concreta en el gen LPHN3 aumenta en un 40 por ciento el riesgo de dependencia a la nicotina. Según los expertos, los resultados son similares en el caso del alcohol y las drogas ilegales, que se han estudiado de forma conjunta en el marco de la investigación.

¿Por qué algunos pacientes consumen sustancias adictivas y otros no?

No todos los afectados por el TDAH manifiestan comportamientos de perfil adictivo a lo largo de su vida. “Ahora sabemos que la genética tiene un papel importante en estas conductas. Eso nos ayuda a predecir riesgos futuros en niños y adultos con TDAH y a mejorar las estrategias de prevención. Ahora bien, la genética del TDAH es muy diversa, en ella hay muchos genes implicados y varían entre los pacientes afectados por la patología”, ha subrayado Cormand.

Un 75 por ciento del TDAH tiene una base genética, y el 25 restante es atribuible a factores ambientales variables. Por lo tanto, los factores externos también pueden ser relevantes en la manifestación de las conductas adictivas en los afectados por el TDAH. Por ejemplo, determinados estilos de vida o interacciones sociales pueden tener un papel importante.

“Además, la cocaína y otras sustancias adictivas tienen una acción psicoestimulante similar a la del principal tratamiento farmacológico del TDAH. Eso explicaría que, en algunos casos, los afectados las consuman como automedicación por sus efectos aparentemente beneficiosos”.

Conductas adictivas: estudios clínicos para mejorar medidas preventivas

El tratamiento psicológico, el farmacológico y la intervención psicopedagógica son las estrategias combinadas que resultan más eficaces en el tratamiento del TDAH. En el futuro, habrá que impulsar nuevos trabajos de carácter clínico para analizar la importancia de la carga genética en la susceptibilidad a presentar TDAH y en las conductas adictivas que pueden afectar a la salud del paciente. Este tipo de investigaciones, no obstante, debe sortear algunas dificultades: “A menudo es complicado poder acceder a pacientes con un diagnóstico de TDAH y un historial de consumo de drogas que autoricen su participación en este tipo de trabajos de investigación. Además, en estudios genéticos, las muestras poblacionales deben ser muy homogéneas. Otros problemas añadidos son la dificultad para obtener los datos en todos los individuos, o incluso, que algunos pueden mentir sobre el consumo de sustancias adictivas”, ha concluido Fernández.

#Idade da criança é fator fundamental para o #diagnóstico preciso do #TDAH

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Megan Brooks

Mais evidências mostram que as crianças mais jovens em uma sala de aula têm maior probabilidade de receber um diagnóstico de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) do que seus colegas mais velhos na mesma sala de aula.

O estudo confirma um “efeito de idade relativa” no diagnóstico do TDAH, e leva à preocupação de que o transtorno possa ser sobrediagnosticado ou pouco diagnosticado, observam os pesquisadores, liderados por Kapil Sayal, da Divisão de Psiquiatria e Psicologia Aplicada da Escola de Medicina da University of Nottingham, no Reino Unido.

“Professores e pais podem interpretar o comportamento de crianças mais novas e mais velhas na mesma classe de forma diferente, porque eles podem não levar em consideração a idade relativa. Por outro lado, as crianças mais velhas na classe que podem ter TDAH poderiam não ser diagnosticadas”, escrevem os pesquisadores.

O estudo foi publicado on-line em 9 de outubro no Lancet Psychiatry.

Diagnósticos falso-positivos

Usando dados de registro finlandeses, os pesquisadores identificaram 6136 crianças que haviam sido diagnosticadas com TDAH a partir dos sete anos de idade. Na Finlândia, a matrícula na escola primária começa durante o ano em que a criança faz sete anos, com o início do ano letivo em meados de agosto. Assim, as crianças mais velhas em um ano letivo nascem em janeiro (sete anos e sete meses) e as crianças mais jovens nasceram em dezembro (seis anos e sete meses). A média de idade no diagnóstico de TDAH para a coorte foi de 9,4 anos.

Os resultados mostraram que, para meninos e meninas no mesmo nível de escolaridade, os que nasceram no final do ano tiveram maior probabilidade de serem diagnosticados com TDAH do que seus colegas mais velhos nascidos no início do ano.

Para os meninos mais jovens (nascidos de setembro a dezembro), a razão da taxa de incidência (RTI) do TDAH foi de 1,26 (intervalo de confiança, IC, de 95%, 1,18-1,35; P < 0,0001) em comparação com os meninos mais velhos (nascidos de janeiro a abril). Para meninas, a RTI correspondente foi de 1,31 (IC de 95%, 1,12 – 1,54; P = 0,0007).

O “efeito de idade relativa” foi evidente em crianças com diagnóstico de TDAH na faixa etária de sete a nove anos, mas não entre aqueles diagnosticados com idade igual ou superior a 10 anos. O resultado foi específico para crianças com TDAH e não foi afetado pela presença de transtornos associados, como transtorno de conduta, transtorno opositivo desafiador e transtorno de aprendizagem (desenvolvimento). O “efeito de idade relativa” foi mais pronunciado em crianças diagnosticadas em anos mais recentes (2004-2011) em relação a anos anteriores (1998-2003).

“Nossos resultados do estudo ampliam pesquisas anteriores, mostrando que um “efeito de idade relativa” afeta o diagnóstico de TDAH em um país com taxas de prescrição razoavelmente baixas para TDAH, e que a força da associação cresceu nos últimos anos”, escrevem os pesquisadores.

“Se um ‘efeito de idade relativa’ contribui para um viés de encaminhamento e diagnóstico, então talvez um sistema de serviço clínico e educacional que não leva em consideração essa possibilidade poderia contribuir para diagnósticos falso-positivos, especialmente porque as crianças mais jovens da classe têm maior probabilidade de estar em desvantagem educacional, o que pode ser mal interpretado como deficiência acadêmica relacionada ao TDAH”, acrescentam.

Efeito verdadeiro

Comentando os resultados para o Medscape o Dr. Daryl Efron, disse que este não é o primeiro estudo desse tipo.

“Alguns grupos de pesquisa estudaram a questão da influência da idade relativa dentro do grupo no mesmo ano escolar na taxa de diagnóstico de TDAH. A maioria dos estudos encontrou algum efeito, e este estudo da Finlândia acrescenta ao peso da evidência a favor de um efeito verdadeiro, que agora foi observado em diferentes países”, disse o Dr. Efron, autor de um editorial que acompanha o estudo.

O Dr. Efron, do Royal Children’s Hospital e do Murdoch Children’s Research Institute, em Melbourne (Austrália), observa que os professores e os pais “devem considerar o comportamento da criança em relação à idade dela, e não em relação à série escolar que ela frequente. Se uma criança é muito jovem para a série em que estuda, então as comparações com os colegas de classe dela não são necessariamente um guia significativo para o nível de preocupação. Isso é particularmente importante nos primeiros anos da escola, quando a idade pode variar entre as crianças em até 20%”.

“Os profissionais de saúde”, acrescentou o Dr. Efron, “devem avaliar o estado de desenvolvimento e os sintomas comportamentais de uma criança em relação à idade cronológica dela. Os psicólogos fazem isso rotineiramente ao usar medidas padronizadas por idade. Os pediatras talvez precisem ser lembrados deste ponto”.

O financiamento do estudo foi fornecido por Academy of FinlandFinnish Medical FoundationOrion Pharma Foundation, e Finnish Cultural Foundation. Os autores e o Dr. Efron declararam não possuir conflitos de interesses relevantes.

Lancet Psychiatry. Publicado on-line em 9 de outubro de 2017. Artigo, Editorial

Antipsicóticos são frequentemente parte do tratamento do transtorno do déficit de atenção e/ou hiperatividade em crianças

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Megan Brooks

 

Muitas crianças com transtorno do déficit de atenção e/ou hiperatividade (TDAH) recebem algum antipsicótico, mas até 25% destas, aparentemente, não têm outro diagnóstico de doença mental para o qual é feita indicação desse tipo de medicamento.

“Não sabemos por que essas crianças e jovens com transtorno do déficit de atenção e/ou hiperatividade estão usando antipsicóticos, mas há um risco associado à exposição precoce eles. Portanto, precisamos saber mais sobre o porquê desses medicamentos estarem sendo usados para que os benefícios possam ser pesados contra os riscos”, disse o pesquisador sênior Dr. Paul Kurdyak, médico do Institute for Clinical Evaluative Sciences em Toronto (Canadá) em um comunicado à imprensa.

O estudo foi publicado on-line em 18 de janeiro no periódico Canadian Journal of Psychiatry.

 Atendimento primário

“Alguns pacientes com transtorno do déficit de atenção e/ou hiperatividade necessitam de um atendimento mais complexo, incluindo o uso de antipsicóticos,” disseram ao Medscape em um e-mail conjunto o Dr. Kurdyak e a primeira autora Dra. Tanya Hauck, médica residente de psiquiatria na University of Toronto.

“Apesar disto estar além do escopo do nosso estudo, a prescrição dos antipsicóticos nos preocupa em parte devido à indisponibilidade imediata da terapia psicológica ou comportamental, de acordo com outras evidências indicando que o acesso aos recursos da saúde mental para crianças e jovens em Ontário é difícil”, acrescentaram os autores.

“O transtorno do déficit de atenção e/ou hiperatividade é comum e tratado habitualmente nos serviços de atendimento primário, mas muitos estudos têm sido feitos com dados de enquetes ou questionários”, observam os pesquisadores.

“O objetivo deste estudo foi compreender o transtorno do déficit de atenção e/ou hiperatividade na população dos serviços de atenção primária à saúde, onde a maior parte dos casos de TDAH é tratada. Conectar os dados dos prontuários eletrônicos dos médicos de família a outros dados, tais como faturamentos de seguros de saúde, resultou em um banco de dados rico e detalhado, que nos possibilitou estudar como o TDAH é tratado na comunidade”, acrescentam os autores.

Entre 10.000 pacientes de Ontário com idades de um a 24 anos, a prevalência de transtorno do déficit de atenção e/ou hiperatividade foi de 5,4% (7,9% sexo masculino, 2,7% sexo feminino).

Setenta por cento das crianças com TDAH tinham recebido prescrição de alguma medicação estimulante ou não estimulante para o transtorno do déficit de atenção e/ou hiperatividade. Quase 12% tinham recebido prescrição de algum antipsicótico, mas para cada 1 em 4 dessas crianças, não havia outro diagnóstico psiquiátrico diferente do transtorno do TDAH registrado no prontuário.

“Nós esperávamos algumas prescrições de antipsicóticos em jovens com TDAH, especialmente nos jovens com apresentações complexas ou comorbidades, como transtornos psicóticos, mas quase 12% foi acima do que esperávamos,” disseram o Dr. Kurdyak e a Dra. Tanya.

O antipsicótico mais usado para as crianças com transtorno do déficit de atenção e/ou hiperatividade foi a risperidona (Risperdal, Janssen).

“Devido aos importantes riscos do uso de antipsicóticos em crianças, nós esperamos que todas as alternativas sejam consideradas antes da prescrição, embora haja casos em que eles são necessários”, observam os pesquisadores.

Os autores também apontam: é importante observar que a consulta psiquiátrica foi o único indicador da prescrição de antipsicóticos (odds ratio, 3,85; intervalo de confiança de 95% de 2,11 a 7,02), o que sugere que as crianças que receberam antipsicóticos tinham quadros mais complexos.

O estudo de Ontário também mostrou que um em cada cinco jovens (19,8%) com transtorno do déficit de atenção e/ou hiperatividade recebeu prescrição de algum antidepressivo. Os indicadores da prescrição de antidepressivos foram idade mais velha, consulta psiquiátrica e diagnóstico tanto de ansiedade quanto de depressão.

“O elevado número de jovens com transtorno do déficit de atenção e/ou hiperatividade que recebe algum antidepressivo ilustra como o TDAH muitas vezes não é a única doença que esses jovens apresentam”, disse a Dra. Tanya em um comunicado à imprensa.

Os pesquisadores enfatizam que os dados refletem apenas as prescrições escritas. Não se sabe se as prescrições foram dispensadas, os dados também não mostram o grau de adesão à medicação.

Além disso, esses dados vieram de um banco de dados de médicos de família e/ou clínicos gerais, e por isso não englobam os pacientes que vão exclusivamente ao pediatra para o acompanhamento médico.

Comorbidades não diagnosticadas?

“Existe um subgrupo de crianças com transtorno do déficit de atenção e/ou hiperatividade que apresenta várias comorbidades psiquiátricas graves, e por isso que o único indicador de prescrição de antipsicóticos neste estudo foi a consulta psiquiátrica”, disse ao Medscape o Dr. Stephen V. Faraone, médico do Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, SUNY Upstate Medical University, em Syracuse, Nova York.

“Estes são casos graves, que foram devidamente encaminhados a um psiquiatra. Então, eu diria que este estudo de certa forma confirma o que se esperava”, informou o Dr. Faraone, que não participou da pesquisa.

Para o Dr. Faraone também não é surpresa que uma entre quatro crianças com transtorno do déficit de atenção e/ou hiperatividade recebendo algum antipsicótico não tivesse registro de outro diagnóstico psiquiátrico.

“Eu não ficaria surpreso se, por vezes, o psiquiatra não quiser fazer outro diagnóstico, como transtorno bipolar infantil, pois, primeiramente: ele não está confortável; em segundo lugar, ele não quer estigmatizar o paciente; ou em terceiro lugar, ele não tem certeza, mas sabe que essa criança é realmente transtornada e muito agressiva e, possivelmente, tem alguma psicose”, disse o Dr. Faraone ao Medscape.

“De certa forma, o termo “antipsicótico” é impróprio. Obviamente, estes medicamentos são usados para tratar a psicose, mas costumam ser utilizados no transtorno bipolar infantil e também no transtorno do espectro do autismo com comportamento agressivo, duas comorbidades do transtorno do déficit de atenção e/ou hiperatividade”, acrescentou o Dr. Faraone.

O f inanciamento d o estudo foi feito pelo Institute for Clinical Evaluative Sciences e peloOntario Ministry of Health and Long-Term Care. Os autores informaram não possuir conflitos de interesse relevantes ao tema.

Se están sobrediagnosticando casos de TDAH en niños que sólo tienen problemas de conducta

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El diagnóstico debe ser multidisciplinar.

La neuropsicóloga clínica del Hospital Quirónsalud San José, Paloma Méndez, ha avisado de que se están sobrediagnosticando casos de trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) porque hay niños a los que se les diagnostica cuando solo tienen problemas de conducta o dificultades cognitivas de otra índole.

Por ello, la experta ha recordado que los “síntomas nucleares” del TDAH son el déficit de atención, la hiperactividad y la impulsividad, si bien ha reconocido que no es necesario que se den conjuntamente los tres síntomas para presentar el cuadro, ya que hay diferentes subtipos como, por ejemplo, el tipo combinado (con los tres síntomas), predominio hiperactivo-impulsivo y el predominio del déficit de atención”.

“El TDAH condiciona la regulación del sueño, la atención, el funcionamiento ejecutivo, el nivel de actividad y la inhibición de la conducta. En muchas ocasiones, sus síntomas dificultan la relación del niño con el entorno y es frecuente que se asocie a problemas de comportamiento y a dificultades escolares”, ha comentado.

Ahora bien, prosigue, que aparezcan dificultades escolares en los menores tendrá que ver con la intensidad del cuadro y con la inteligencia de estos, dado que el TDAH no está vinculado a la capacidad intelectual, lo que provoca que, a veces, algunos niños con capacidad intelectual alta puedan cursar con normalidad el currículo escolar y la detección del trastorno sea más tardía.

“Una vez sospechamos que el niño puede tender TDAH, debemos encaminar los pasos hacia su diagnóstico. La determinación del cuadro debe ser siempre multidisciplinar, siendo el eje central el neuropediatra, en colaboración con el psicólogo y el neuropsicólogo, fundamentalmente”, ha enfatizado Méndez.

En este sentido, la neuropsicóloga clínica ha aconsejado a los padres que pidan ayuda cuando les digan en el colegio que el menor tiene un déficit de atención, hiperactividad e impulsividad; y los síntomas aparecen antes de los seis años y perduran durante, al menos, seis meses.

“El mejor consejo es que, ante la duda, es menos perjudicial valorar a un niño que no tiene TDAH, que retrasar el diagnóstico precoz al pensar que el pequeño evolucionará normalmente. El protocolo a seguir si se sospecha de la presencia de TDAH es acudir a la consulta de neuropediatría y de neuropsicología-psicología infantil. En caso de confirmar el diagnóstico y, en función de la intensidad de los síntomas, se propondrá un tratamiento, siendo muy frecuente y exitoso la propuesta de una terapia combinada (médico-psicológica)”, ha recalcado.

Respecto al tratamiento psicológico, suele articularse de modo general en tres aspectos: trabajar con los familiares para darles estrategias y que puedan ayudar al menor; abordar los problemas cognitivos del niño para favorecer el rendimiento escolar y tratar los problemas derivados que se puedan estar dando.

“Como siempre que se trabaja con un niño, es fundamental establecer coordinación con todo el contexto (colegio y familia) para favorecer la respuesta terapéutica”, ha zanjado la neuropsicóloga del Hospital Quirónsalud San José.

El 96% de las personas con adicción al juego padecen fobia social, TDAH, trastorno obsesivo compulsivo o psicosis

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El 9% de los usuarios de móvil en España presenta una adicción.

El 9% de los usuarios de móvil en España presenta una adicción.

El 96% de los casos de adicción al juego patológico están asociados con otros trastornos mentales como fobia social, trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), trastorno obsesivo compulsivo o psicosis.

Así lo han asegurado diversos expertos durante las II Jornadas de Adicciones Comportamentales y Patología Dual, organizadas por el Hospital General Universitario Gregorio Marañón, la Sociedad Española de Patología Dual (SEPD), la Fundación Patología Dual y el Plan Nacional de Drogas del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

“De entre todas las adicciones comportamentales, la adicción al juego es la que cursa con más frecuencia con otros trastornos mentales, en concreto, en un 96% de los dos casos”, ha explicado el presidente de la Fundación Patología Dual, Néstor Szerman.

Ahora bien, a prevalencia en adultos del juego patológico se sitúa en torno al 1 o el 2%, mientras que en adolescentes las cifras aumentan al 3 al 8%. En este sentido, los expertos han avisado de que la modalidad de juego ‘on line’ cumple con “todos los requisitos para ser altamente adictiva”, todavía más que el juego presencial, por la estimulación visual, la posibilidad de jugar en solitario y con cuantía de apuestas baja, la disponibilidad y accesibilidad 24 horas y la privacidad.

“Los jugadores patológicos adultos juegan más que los jóvenes a la lotería o tragaperras, mientras que los jóvenes juegan más a las apuestas deportivas y póquer ‘on’ line’. Por tanto, las nuevas modalidades de juego por Internet se dirigen especialmente al colectivo joven, y las enfermedades que se asocian más frecuentemente a estas adicciones son la fobia social, el TDAH, el trastorno obsesivo compulsivo, la personalidad límite y la psicosis”, ha recalcado Szerman.

Estas declaraciones han sido corroboradas por el jefe de servicio de Psiquiatría B. del Hospital Gregorio Marañón de Madrid, Francisco Ferre, quien ha avisado de que las adicciones comportamentales están siendo “muy frecuentes” en jóvenes que sufren TDAH, por lo que ha destacado la importancia de que se conozca esta situación.

En el caso de la adicción a los teléfonos móviles, los expertos han reconocido que, mientras que estudios en Corea han reflejado una prevalencia de un 18% de casos diagnosticados, de los cuales un 24% requirieron ingreso hospitalario, en España los datos “no son tan alarmantes”, ya que esta adicción afecta a un 9% de los usuarios de móvil en España.

Ahora bien, un aspecto que “sí preocupa” es la edad temprana en el uso de estos aparatos ya que, según los últimos datos del Instituto Nacional de Estadística referidos al año 2014, un 63,5% de los niños en España de 10 a 15 años tienen móvil.

“Las cifras de adicción al móvil de niños y adolescentes en nuestro país varían según los estudios entre el 4 y el 10%. El uso de aparatos electrónicos es muy prevalente en niños y adolescentes, así como el insomnio acompañante causado por el tiempo que dedican a ello retrasando la conciliación del sueño y a la luz de las pantallas, entre otros motivos”, ha aseverado Ferre.

En cuanto a las adicciones comportamentales vinculadas a funciones corporales como el ejercicio, el sexo o la comida, los expertos han avisado de que los adictos al ejercicio enmascaran a menudo un trastorno obsesivo compulsivo. Además, respecto a la adicción al sexo, se asocia a patología ansiosa y de personalidad, especialmente en la variedad de la pornoadicción.

“Si bien, los estudios epidemiológicos en la población general son escasos, en relación a los trastornos de la conducta alimentaria un reciente metaanálisis indica que son más frecuentes en mujeres y no hay diferencias interétnicas. En general, se asocian a rasgos patológicos de personalidad como la emocionalidad negativa y la impulsividad, rasgos que se pueden presentar en otros trastornos mentales como el trastorno por uso de sustancias (incluyendo el tabaco), TDAH, obsesivos o pensamientos suicidas. También los deportistas de élite suelen sufrir alguno de estos trastornos, lo que indica que podríamos estar hablando de individuos con un alto nivel de auto-exigencia intrapersonal”, ha manifestado Ferre.

Otra adicción en auge es el problema de la dependencia emocional, un concepto no definido claramente para los profesionales y sobre el que se está alcanzando un consenso entre especialistas de salud mental.

“Es importante establecer un instrumento de medida que junte, en la medida de lo posible, los elementos comunes a los diferentes enfoques sobre lo que se considera dependencia emocional, que la mayoría de las veces se presenta junto a personalidades obsesivas, inmaduras, dependientes y con trastornos de ansiedad, así como con trastorno límite de personalidad”, ha comentado Ferre.

En este sentido, recalca, estos pacientes no tienen conciencia de que amar no es equivalente a sufrir y no lo refieren, por lo tanto, como un problema. El conocimiento de su existencia es lo más importante, en opinión de estos especialistas, para poder identificarlo.

“En los enfermos de patología dual, siendo conscientes de que hay mayor vulnerabilidad a este tipo de relaciones, habría que evaluar el tipo de relaciones de estos enfermos, prevenir y educar cuando aún no se han dado”, ha recomendado Szerman.

Finalmente, durante las jornadas, los especialistas han ofrecido datos sobre las adicciones a sustancias, en concreto, al alcohol. Actualmente, el 76% de los pacientes que solicitan asistencia por problemas relacionados con el uso de alcohol en la red de salud mental o en la red de drogodependencias cuentan con un diagnóstico de otro trastorno mental al mismo tiempo.

Por tanto, el alcohol se constituye como una de las sustancias con potencial adictivo con mayor uso entre los pacientes con trastornos mentales. Por este motivo, y con el objetivo de disminuir el consumo de alcohol y el impacto de este en todas las dimensiones del paciente, el Centro de Salud Mental de Retiro del Hospital Gregorio Marañón ha puesto en marcha el programa ‘Trastorno por Uso de Alcohol y Patología Dual’.

Y es que, a juicio del Szerman, es importante conseguir el abordaje integral y multidisciplinar de los pacientes con patología dual y trastorno por uso de alcohol.

La terapia con animales reduce la posibilidad de padecer enfermedades y aumenta la calidad de vida

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Tener mascota es beneficioso para la salud en el ámbito físico, psíquico y social.

Tener mascota es beneficioso para la salud en el ámbito físico, psíquico y social.

Cada vez hay más evidencias científicas que demuestran que tener mascota es beneficioso para la salud en el ámbito físico, psíquico y social porque “la terapia asistida con ayuda de animales demuestra que disminuye la depresión involutiva, ayuda a las personas con enfermedad y canaliza en las emociones, por lo que las personas son más felices e influye en la calidad de vida”, ha asegurado el Consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid, Jesús Sánchez Martos, durante la jornada ‘Las mascotas como promotoras de salud’.

“Un animal aporta un aspecto positivo a las personas y lo que los veterinarios pretendemos es que, si los animales son bien tratados y educados, no tiene porque haber ningún problema”, ha declarado el presidente del Colegio Oficial de Veterinarios de Madrid, Felipe Vilas.

En este sentido, para que un animal sea positivo “lo que se requiere es que tenga la mejor condición de bienestar animal; tener una atención sanitaria, un entorno acorde con sus características, una buena alimentación y asegurarnos que se desarrollan los vínculos afectivos que hacen que el animal sea feliz”, añade el presidente.

Este es, entre otros, uno de los objetivos de la jornada. Reflejar la necesidad y el beneficio de tener un animal de compañía porque está demostrado que mejora la calidad de vida en general, y más detalladamente la de las personas más desfavorecidas.

El Consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid ha hecho hincapié en la importancia de las mascotas para mejorar la salud recordando que “antes de la evidencia científica, me basaba en lo que veía y nunca olvidaré la mirada de mi perro, porque las emociones de los animales se reciben”.

“Tener una mascota favorece a no padecer enfermedades cardiovasculares, porque pasear tres veces al día a un animal hace que hagas ejercicio”, subraya Sánchez Martos. Además, “con las mascotas desaparece la soledad porque gracias a tu mascota se fomentan y funcionan las relaciones sociales”.

Tal y como han señalado durante la jornada, los animales son capaces de canalizar las emociones, a veces “incluso más que nosotros mismos”, advierte Sánchez Martos. “Soy consciente de que el perro sabe cuando estás mal y nos ayuda y, además, ellos tienen más memoria histórica que nosotros para recordar”.

Las prácticas y evidencias han demostrado que la teoría del vínculo entre el animal y el ser humano se cumple, “sobre todo para los niños pequeños y para favorecer el vínculo terapéutico”, ha indicado la coordinadora de la Cátedra de investigación Animales y Sociedad de la Universidad Rey Juan Carlos (Madrid), Nuria Máximo Bocanegra.

Entre los beneficios para la salud más evidentes “el convivir con un animal favorece a la disminución de la presión arterial, del colesterol”, señala Nuria Máximo. Asimismo, “los enfermos cardíacos tienen mayor probabilidad de sobrevivir porque aumenta hasta 8,6 veces más que para quienes no tienen perro”.

Desde un punto de vista médico, el director médico del Hospital Universitario Sanchinarro, Carlos Mascías, ha asegurado que “la salud no solo es la ausencia de enfermedad porque las mascotas son promotoras de la salud”.

Tener y querer a un animal de compañía “favorece a un mejor desarrollo del sistema inmunológico, a una menor incidencia de sufrir alergias, reduce el estrés y el riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular”, ha añadido el experto.

Respecto a las enfermedades crónicas, tener mascota beneficia a pacientes que padecen cáncer, autismo, demencia, Alzheimer, sida, algún tipo de discapacidad, o enfermedades mentales como la esquizofrenia, la depresión y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), entre muchas otras.

En el caso de personas con cáncer “está demostrado que funciona, sobre todo en niños; hay muchos estudios que demuestran como rebajan la ansiedad y la sintomatología el tener una mascota”, ha subrayado Nuria Máximo. “La terapia asistida hace que funcione ese vínculo y, para eso, se tiene que entrenar a los animales y debe haber un gran equipo detrás, entre ellos, un médico”, añade.

En ocasiones, la terapia con animales no funciona y, por esta razón, es necesario estudiar las características del animal y de las personas como su situación social, económica y cultural.

A la hora de tratar con un animal, “en la cúspide de la pirámide debe estar el bienestar animal, seguido de la evidencia científica y la profesionalidad regulada del sector en cuanto a formación se refiere”, ha concluido Nuria Máximo.

El objetivo de los profesionales que trabajan para conseguir la intervención animal en la salud de las personas es “poner al alcance de las personas menos favorecidas los beneficios de los animales, así como invertir en proyectos de investigación”, ha destacado la directora de la Asociación Yaracán, Begoña Morenza.

“Las intervenciones trasladan de forma profesional los beneficios de las mascotas a entornos terapéuticos y educativos; actualmente, trabajamos con dos colegios públicos y los resultados son tremendos”.

Respecto al proceso de intervención asistida en personas con algún trastorno o enfermedad, la asociación trabaja a nivel cognitivo, psicomotriz, comunicativo, social y emocional.

“El perro es el factor sorpresa porque no juzga, ni critica y su acercamiento no es invasivo”, ha asegurado Begoña Morenza, quién ha añadido que el animal “es un potente estímulo que genera mucha motivación porque muchos de los problemas de los pacientes son la falta de ganas”.

En lo que se refiere al desarrollo, “si al perro no le guiamos adecuadamente, no es una sesión de terapia; la forma correcta es sincronizar las necesidades de las personas que acuden con los objetivos del programa para que sea eficaz”, insiste.

La psicología busca “ayudar a las personas a encontrar sus propios recursos para alcanzar su nivel óptimo de bienestar”, ha indicado la experta en psicomotricidad terapéutica y presidenta del Centro Integral de Terapias y Animales, Katya Vázquez Quer.

“Todo el mundo quiere la felicidad pero nos cuesta mucho conseguirla; hay que encontrar ese equilibrio entre lo que sentimos y lo que nos viene de fuera” y esto se puede conseguir gracias a los animales porque “se puede llegar a todos los parámetros de salud de la persona”.

Desde el punto de vista psicológico y emocional, “los animales nos hacen ver que las cosas son más sencillas y que nada es tan complejo, por lo que reduce la desesperación”, apunta la psicóloga.

La experta ha insistido en que los perros “comparten la tristeza y ofrecen una ayuda mutua por lo que el equilibrio emocional con los animales es bueno para la salud psicológica porque nos hacen ver lo que realmente importa”.

En este sentido, ha presentado el programa ‘Menudo Panorama’ que sirve como motivación para trabajar en sesiones que parecen un “rollo” y, lo más destacado del método es que combina psicomotricidad, animales, naturaleza, agua, música y arte.

También “tenemos talleres como inteligencia emocional, prevención de fobias y formación en valores con perros; trabajamos muchos problemas de conducta como el trastorno negativista desafiante, el TDAH o la dificultad de aprendizaje”, ha concluido.

El TDAH persistente está asociado con padres excesivamente críticos (J Abnorm Psychol)

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Intervenciones para reducir las críticas de los padres podrían dar lugar a una reducción de los síntomas del TDAH.

En muchos niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), los síntomas parece disminuir a medida que crecen, pero en otros no es así y una de las razones puede ser la crítica persistente de los padres, según un estudio publicado por la American Psychological Association.

“Hallamos que los niños con TDAH cuyos padres expresan con frecuencia altos niveles de crítica con el tiempo fueron menos propensos a experimentar un descenso en los síntomas”, afirma Erica Musser, profesora asistente de Psicología en la Florida International University, Estados Unidos, y autora principal del estudio, que se publica en “Journal of Abnormal Psychology”.

Musser y sus colegas estudiaron una muestra de 388 niños con TDAH y 127 sin el problema, además de sus familias, durante más de tres años. De los niños con TDAH, el 69% eran hombres, el 79% eran blancos y el 75% provino de hogares biparentales. Los investigadores midieron los cambios en los síntomas de TDAH en ese periodo y los niveles de crítica y la implicación emocional de los padres.

Se pidió a los padres que hablaran de su relación con su hijo de manera ininterrumpida durante cinco minutos y se grabaron en estas sesiones, que fueron evaluadas por expertos en niveles de crítica (dureza de las declaraciones negativas sobre el niño, en lugar de la conducta del niño) y sobreimplicación emocional (sentimientos sobreprotectores hacia el niño). Las mediciones se realizaron en dos ocasiones con un año de diferencia.

Sólo las críticas paternas sostenidas (niveles altos en ambas mediciones, no sólo uno) se asociaron con la continuación de los síntomas del TDAH en los niños que habían sido diagnosticados con TDAH. “El hallazgo novedoso aquí es que los niños con TDAH cuyas familias continúan expresando altos niveles de crítica con el tiempo no pudieron experimentar el descenso habitual en los síntomas con la edad y, en su lugar, mantienen persistentes altos niveles de síntomas de TDAH”, resume Musser.

Aunque los resultados indican una asociación entre la crítica sostenida de los padres y los síntomas del TDAH con el tiempo, esto no significa que una cosa cause la otra, según Musser. “No podemos decir, a partir de nuestros datos, que la crítica es la causa de los síntomas sufridos”, matiza.

“Intervenciones para reducir las críticas de los padres podrían dar lugar a una reducción de los síntomas del TDAH, pero otros esfuerzos para mejorar los síntomas graves de los niños con TDAH también podrían conducir a una reducción en la crítica de los padres y la creación de un mayor bienestar en la familia a través del tiempo”, concluye.

Intervenção Psicopedagogia e a desconstrução do rótulo do TDAH

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Penha Peterli

penha

Os efeitos que o diagnóstico do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) podem ter sobre o indivíduo poderão ser devastadores na sua formação e desenvolvimento pleno (cognitivo e emocional).

As intervenções psicopedagógicas podem contribuir para a desconstrução do rótulo e favorecer ao portador a buscar o caminho do sucesso em todos os campos da vida.

O diagnóstico do TDAH, muitas vezes é utilizado e percebido como um rótulo que marca o destino da pessoa.

O diagnóstico é importante e segundo o DSM-V, Associação Americana de Psiquiatria, após várias revisões de estudo denominaram o TDAH como um transtorno capaz de provocar alterações no comportamento e na atenção.

O diagnóstico não é suficiente para resolver o problema, porém é suficiente para acalmar conflitos que um aluno com dificuldades gera na escola.

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Assim se inicia um processo de rotulação com os portadores, que podem ser um destino da vida delas. E o rótulo pode tornar-se uma descrição dessa pessoa com danos que perduram na vida do sujeito, comprometendo sua construção de identidade, autonomia, autoconfiança e equilíbrio da autoestima.

Quando rotulamos alguém muda-se a opinião sobre a pessoa. Não se tem como reconhecer a pessoa e sim somente supor como ela é. Essa forma preconceituosa irá levar os professores a verem como alunos sem interesse e tratados como tal, a autoestima e autoconfiança sempre estarão em baixa e daí o corte com o vínculo para aprender é o marco devastador.

Um trabalho psicopedagógico irá tratar o sujeito em sua complexidade, resgatar sua autoestima, e todas as questões voltadas para a aprendizagem considerando aspectos pedagógicos, cognitivos emocionais, afetivos sociais e familiares.