transtorno bipolar

#Transtorno bipolar

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Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

 

As flutuações no humor são comuns durante a vida, particularmente quando influenciadas por situações de estresse. No entanto, quando as alterações do humor são impressionantes e persistentes e resultam em sofrimento ou comprometimento funcional significativo, pode haver um distúrbio afetivo subjacente.

Os distúrbios afetivos podem ser classificados ao longo de um espectro definido pela extensão e pela gravidade da flutuação do humor. Os pacientes podem apresentar episódios de mania, hipomania ou depressão. Aqueles com distúrbio bipolar podem ser classificados em tipos I e II. Os com distúrbio bipolar tipo I apresentam episódios de mania e, quase sempre, também episódios de hipomania e depressão maior. Os com distúrbio bipolar tipo II têm, pelo menos, um episódio de hipomania e um episódio depressivo, mas não têm episódios de mania.

Indivíduos com transtorno de humor unipolar apresentam apenas episódios depressivos e aqueles com transtornos bipolares (TBs) II ou I mostram episódios cada vez mais pronunciados de mania ou hipomania. O TB afeta mais de 1% da população mundial, independentemente da nacionalidade, da origem étnica ou do nível socioeconômico.

Em uma pesquisa mundial, a prevalência de TBs foi consistente em todas as culturas e grupos étnicos, com uma prevalência ao longo da vida de 2,5%. No entanto, o acesso dos pacientes aos sistemas de saúde mental difere substancialmente de país para país, tornando o tratamento dessa doença particularmente difícil em países de baixa renda. Com relação ao sexo, o TB I afeta igualmente homens e mulheres, enquanto o TB II é mais comum em mulheres.

Na apresentação, o primeiro episódio aparece como depressão maior em 54% dos casos, mania em 22% e sintomas mistos de mania e depressão em 22% dos pacientes. Alguns estudos sugerem sintomas prodrômicos como irritação, ansiedade e humor lábil. Os episódios de mania envolvem significativas alterações de humor, comportamento, alteração do sono, energia, com humor eufórico e desinibição.

O paciente costuma apresentar aumento de energia com foco direcionado, excessivo planejamento, mas com impulsividade, julgamento pobre e despreocupação com riscos. Apresenta discurso agitado, em voz alta, acelerado e difícil de interromper; os sintomas se iniciam de forma abrupta e progridem rapidamente em poucos dias. Cerca de 75% dos indivíduos com episódio maníaco agudo apresentam sintomas psicóticos.

Os pacientes podem exibir grandiosidade, megalomania ou ideação messiânica. No entanto, a psicose incongruente no humor não é incomum, com os pacientes apresentando a percepção de serem invejados, ameaçados e perseguidos por seus inimigos. Portanto, os traços psicóticos, mesmo quando incongruentes no humor, não descartam o diagnóstico de TB.

Os episódios hipomaníacos têm alterações semelhantes, mas não chegam a ser tão graves. Os pacientes podem ter aumento de autoestima, mas sem a sensação delirante de grandeza que ocorre nos episódios maníacos. O processo de pensamento é acelerado, mas mantém alguma organização. Em alguns casos de hipomania, o funcionamento ocupacional pode até mesmo melhorar temporariamente devido à maior produtividade e ao bom humor.

Os episódios depressivos, por sua vez, são caracterizados por disforia e alentecimento das atividades mentais e físicas; podem ocorrer pouco cuidado com higiene e alimentação, bem como sensação de tristeza. Os pacientes podem ,combinar sintomas de mania e depressão, mas normalmente predominam os sintomas depressivos com sensação de culpa e inutilidade; pode haver também pensamentos em morte e suicídio e baixa energia.

O TB é uma doença episódica ao longo da vida com um curso variável que, muitas vezes, pode resultar em prejuízo funcional e cognitivo e em uma redução na qualidade de vida. Como é sobretudo diagnosticado na idade adulta jovem, o TB afeta a população economicamente ativa e, portanto, implica em altos custos para a sociedade. O início da mania em adultos com mais idade pode ser indicativo de uma comorbidade médica associada.

Os critérios do Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) para diagnóstico de TBs e afins são sumarizados no Quadro 1.

 

Quadro 1

 

CRITÉRIOS DO DSM-5 PARA O DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNOS BIPOLARES E AFINS
TB I Pelo menos, um episódio maníaco, embora episódios depressivos maiores sejam típicos, mas não necessários para o diagnóstico.
TB II Pelo menos, um episódio hipomaníaco e um episódio depressivo maior são necessários para o diagnóstico.
Transtorno ciclotímico Períodos hipomaníacos e depressivos que não preenchem critérios de hipomania ou depressão maior durante pelo menos 2 anos.

TB: transtorno bipolar.

 

Outros TBs e afins especificados incluem:

  • TBs que não atendem aos critérios para TB I, TB II ou ciclotimia devido à duração ou à gravidade insuficiente.
  • Episódios hipomaníacos de curta duração e transtorno depressivo maior.
  • Episódios hipomaníacos com sintomas insuficientes e transtorno depressivo maior.
  • Episódio hipomaníaco sem transtorno depressivo maior prévio.
  • Ciclotimia de curta duração ou doenças bipolares não especificadas. Os sintomas são característicos de doenças bipolares, mas não satisfazem critérios completos para qualquer categoria.

 

Um episódio hipomaníaco definido no DSM-5 como persistente dura, pelo menos, 4 dias consecutivos, ao passo que um episódio maníaco dura, pelo menos, 1 semana. O corte temporal de 4 dias é controverso, e alguns pesquisadores sugerem que esse período seja encurtado para 2 dias para que os pacientes categorizados com depressão unipolar possam ser diagnosticados com TB.

A confiabilidade dos sistemas diagnósticos como o DSM-5 permanece controversa para o diagnóstico do TB. Há necessidade de se diagnosticar um episódio maníaco somente se o distúrbio do humor é acompanhado por um aumento na atividade ou energia; há controvérsias com relação à duração real dos episódios hipomaníacos nos critérios diagnósticos. Os pacientes com os chamados ciclos rápidos apresentam, pelo menos, quatro episódios de alterações de humor que atendem aos critérios de mania, hipomania ou depressão maior em 12 meses.

Os sintomas de hipomania podem ser difíceis e não reconhecidos. Os pacientes nem sempre lembram ou interpretam seu humor com precisão ou julgam suas consequências, e às vezes gostam do estado de humor maníaco entendendo ele como desejável. A hipomania pode prenunciar um episódio maníaco completo ou um episódio depressivo. Embora os pacientes lutem contra a depressão, as famílias costumam se queixar dos episódios hipomaníacos. Assim, a acuidade clínica na detecção de períodos hipomaníacos é fundamental.

Os critérios do DSM-5 para um episódio depressivo maior são os mesmos para a depressão bipolar e unipolar, e a gravidade do episódio é avaliada com as mesmas escalas. As diferenças sintomáticas entre depressão unipolar e bipolar foram descritas desde 1950.

Embora a depressão bipolar ou unipolar não tenha características patognomônicas, sabe-se que a depressão no distúrbio bipolar costuma ocorrer de forma precoce, tem episódios mais frequentes de duração mais curta, tem início e melhora abruptos, sendo frequentemente relacionada ao uso indevido de substâncias e desencadeada por fatores estressores em estágios iniciais, apresentando maior risco de ocorrer no pós-parto.

Sintomas atípicos como hipersonia, instabilidade e alteração de peso também são comuns na depressão bipolar, sendo relatados em 90% dos episódios, mas descritos apenas em metade dos episódios depressivos unipolares. A psicose, o retardamento psicomotor e a catatonia também são comuns na depressão bipolar, enquanto as queixas somáticas são mais frequentes na depressão unipolar. Uma história familiar de mania é também um indicador relevante da depressão bipolar.

Os pacientes com TB apresentam risco 20 vezes maior do que a população geral de suicídio, sobretudo quando o TB não é tratado. Aproximadamente, de um terço até a metade dos pacientes com TB tentam suicídio, pelo menos, uma vez na vida, e de 15 a 20% das tentativas são completadas.

As tentativas de suicídio são associadas com fatores como:

  • sexo feminino;
  • idade jovem no início da doença;
  • episódio depressivo como a primeira manifestação da doença;
  • episódio mais recente depressivo;
  • transtorno de ansiedade associado;
  • abuso de substâncias;
  • transtorno de personalidade boderline;
  • história familiar de suicídio.

 

Por outro lado, as variáveis associadas de forma significativa à tentativas completadas de suicídio incluem sexo masculino e história familiar de suicídio em primeiro grau. Apenas 20% dos pacientes com TB com episódio depressivo são diagnosticados com TB no primeiro ano de tratamento; assim, a história familiar pode ajudar com relatos de episódios que poderiam ser de mania ou hipomania.

O atraso médio entre o início da doença e o diagnóstico é de 5 a 10 anos. Os diagnósticos diferenciais mais comuns são transtorno depressivo e esquizofrenia, transtorno de ansiedade, abuso de substância, transtorno de personalidade e, em crianças, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) e transtorno desafiante de oposição ? diagnósticos que são tipicamente associados com a bipolaridade.

Um grande estudo demonstrou que a comorbidade com outros distúrbios psiquiátricos é maior que 90%, e outro estudo mostrou a associação de, pelo menos, duas outras comorbidades psiquiátricas em até 70% dos casos. Transtornos alimentares como bulimia e anorexia nervosa ocorrem em 5 a 10% dos pacientes com TB.

A história natural do TB, em geral, inclui períodos de remissão, mas a recorrência é normal, sobretudo se a adesão ao tratamento é ruim. A polaridade do episódio índice pode predizer a polaridade dos episódios subsequentes. A longo prazo, o TB tem sido associado a déficits neurocognitivos sutis, mas substanciais em todos os estados de humor, incluindo os períodos de remissão.

O fraco desempenho nas funções executivas e a memória verbal parecem estar relacionados não apenas com a gravidade da doença, mas também com a presença de sintomas psicóticos, a duração prolongada da doença, os episódios maníacos e os sintomas depressivos, mesmo leves. Essa deficiência cognitiva pode ser explicada, em parte, pelo comprometimento funcional visto em pacientes com TB, mesmo em remissão.

Além da cognição e do funcionamento, a saúde física é afetada em pacientes com TB. Os distúrbios cardiovasculares, a dislipidemia, o diabetes melito e a obesidade têm um aumento de prevalência nesses pacientes, e surgem precocemente no curso da vida em comparação com a população em geral. As comorbidades médicas são indicadores de um prognóstico pior. A mortalidade também está aumentada, com achados de um estudo de seguimento de 30 anos mostrando que distúrbios circulatórios e tentativas de suicídio são as principais causas de morte.

 

Tratamento

 

O primeiro passo no manejo do TB é confirmar o diagnóstico de mania ou hipomania, pois a abordagem terapêutica difere consideravelmente de hipomania ou mania dos pacientes com depressão e eutimia. No manejo agudo, os principais objetivos são garantir a segurança do paciente e das pessoas próximas e alcançar estabilização clínica e funcional com mínimos efeitos adversos.

Alguns fatores indicam TB de maior gravidade e necessidade de terapia mais agressiva. São eles:

  • Ideação ou comportamento suicida
  • Ideação ou comportamento homicida
  • Comportamento agressivo
  • Achados psicóticos como alucinações e delírios
  • Capacidade de julgamento prejudicada

 

O objetivo no tratamento aguda do episódio de mania ou hipomania é conseguir a remissão ou a presença de até dois sintomas em intensidade leve. No manejo agudo, os estabilizadores do humor e os antipsicóticos são o pilar do tratamento da mania bipolar e da depressão. No entanto, a evidência para o uso de antidepressivos para o tratamento da depressão não é clara, e esses fármacos nunca devem ser usados como monoterapia no TB I. A terapia eletroconvulsiva é altamente efetiva para episódios agudos de humor agudo, sobretudo em pacientes psicóticos ou catatônicos.

Os antipsicóticos são bem mais eficazes para o tratamento da mania do que os estabilizadores do humor, com haloperidol, risperidona e olanzapina classificados como os mais potentes. Com relação à tolerância ao tratamento, definida como o número de pacientes que permanecem no tratamento alocado, medicamentos como quetiapina, risperidona e olanzapina mostraram os melhores resultados.

Em geral, a risperidona e o olanzapina apresentaram a melhor eficácia e tolerância em diferentes estudos. O haloperidol, em particular, parece ter uma ação antimaníaca mais rápida em comparação com os antipsicóticos de segunda geração. No entanto, ele tem a desvantagem substancial de um maior risco de depressão e efeitos colaterais extrapiramidais.

Além desses resultados, o tratamento combinado com um agente psicótico atípico e um estabilizador de humor tem uma taxa de resposta mais elevada em episódios maníacos do que a monoterapia com qualquer droga. Apesar da alta prevalência dos episódios depressivos, o desenvolvimento de fármacos na depressão bipolar não avançou até o desenvolvimento de lamotrigina e antipsicóticos atípicos como quetiapina, olanzapina e lurasidona.

Em uma metanálise de tratamentos para depressão bipolar, a olanzapina mais fluoxetina e quetiapina foram duas das terapias farmacológicas mais eficazes, enquanto que os resultados para lamotrigina, lítio e antidepressivos como a paroxetina foram variáveis. Em contraste com a eficácia da lamotrigina para tratamento a longo prazo, a evidência para a sua eficácia no manejo agudo é menos convincente.

Com relação ao lítio, os achados de oito de nove pequenos estudos clínicos randomizados mostraram sua eficácia na depressão aguda. Uma combinação considerada de primeira linha é o uso do lítio ou ácido valproico com antipsicótico, com o antipsicótico podendo ser olanzapina, quetiapina e risperidona.

Um episódio severo que não responde a essa combinação deve receber outra combinação trocando o antipsicótico e o estabilizador de humor, com retirada gradual dessas medicações antes da troca ser completada. O uso de monoterapia como tratamento inicial é uma indicação, mas costuma ter eficácia bem inferior.

Em vista da natureza crônica recorrente do TB, o manejo a longo prazo é uma estratégia preventiva que combina abordagens farmacológicas, psicológicas e de estilo de vida do primeiro episódio. Em uma metanálise, o lítio foi um dos tratamentos mais eficazes para a prevenção de episódios maníacos e depressivos, apesar de estar associado a um declínio da função renal, ao hipotireoidismo e à hipercalcemia.

Um estudo mostrou que a monoterapia com lítio e uma combinação de valproato mais lítio foram mais eficazes em prevenir recidivas do que a monoterapia com valproato, independentemente da gravidade da doença. A quetiapina também é uma opção para o tratamento a longo prazo do TB.

As estratégias terapêuticas de longo prazo diferem de acordo com a polaridade predominante do TB do paciente. Os pacientes com polaridade predominantemente maníaca têm uma melhor resposta aos antipsicóticos atípicos, aqueles com polaridade predominantemente depressiva podem responder melhor à lamotrigina e são mais propensos à necessidade de antidepressivos adjuvantes.

O TB afeta gravemente o desenvolvimento normal e o funcionamento psicossocial dos jovens e aumenta o risco de suicídio, com risco de uso indevido de substâncias tóxicas e problemas acadêmicos, comportamentais, legais e interpessoais. Assim, a identificação precoce dessa doença em crianças de 13 a 19 anos é crucial, porque até 60% dos indivíduos com TB apresentam-se antes dos 21 anos de idade.

Os critérios diagnósticos para o TB em jovens são os mesmos que para os adultos, mas o diagnóstico é mais difícil nos jovens porque é necessária uma avaliação psiquiátrica longitudinal abrangente. A imaturidade cognitiva e emocional em jovens pode restringir a expressão verbal de sintomas de humor, impedindo a constatação de sintomas maníacos-chave como grandiosidade, elação e aumento da atividade meta.

As comorbidades médicas são altamente prevalentes em pacientes com TB devido aos efeitos adversos do tratamento farmacológico, vulnerabilidade genética e fatores de estilo de vida (por exemplo, tabagismo, má alimentação e falta de exercício). Tendo em vista o peso dessas comorbidades e reações adversas a medicamentos, o monitoramento regular de peso, glicemia, dislipidemia, pressão arterial e função hepática está indicado em pacientes com doença bipolar.

As principais medicações utilizadas para manejo do distúrbio bipolar são sumarizadas no Quadro 2.

 

Quadro 2

 

PRINCIPAIS MEDICAÇÕES UTILIZADAS PARA MANEJO DO DISTÚRBIO BIPOLAR
Medicação Dose Monitorização recomendada
Valproato 50–150µg/mL Função hepática
Lamotrigina 50–200mg/dia Reações de hipersensibilidade, função hepática
Lítio 0,4–0,8mmol/L Função renal e TSH; manter hidratação adequada
Carbamazepina 400–1.200mg/dia Função hepática, reação de hipersensibilidade, reações dermatológicas
Oxcarbazepine 1.200–2.400mg/dia Função hepática, sódio sérico
Aripiprazol 5–30mg/dia Acatisia, sintomas extrapiramidais, função hepática
Asenapina 10–20mg/dia Sedação, ganho de peso, glicemia, dislipidemia, pressão arterial, função hepática
Clorpromazina 25–800mg/dia Sintomas extrapiramidais, função hepática
Clozapina 50–450mg/dia Contagem de neutrófilos, ganho de peso, glicemia, dislipidemia, pressão arterial, função hepática
Haloperidol 1–40mg/dia Sintomas extrapiramidais, função hepática
Lurasidona 40–120mg/dia Sedação, acatisia, ganho de peso, glicemia, dislipidemia, pressão arterial, função hepática
Olanzapine 5–20mg/dia Sedação, ganho de peso, glicemia, dislipidemia, pressão arterial, função hepática
Paliperidona 3–12mg/dia Ganho de peso, glicemia, dislipidemia, pressão arterial, função hepática
Quetiapina 50–800mg/dia Sedação, ganho de peso, glicemia, dislipidemia, pressão arterial, função hepática
Risperidona 0,5–8mg/dia Sintomas extrapiramidais, sedação, ganho de peso, glicemia, dislipidemia, pressão arterial, função hepática
Ziprasidona 80–160mg/dia Intervalo QTc, função hepática

 

Ao administrar lítio ou valproato, as concentrações sanguíneas devem ser monitorizadas para garantir que estejam dentro do intervalo terapêutico. Além disso, a vigilância da função renal e da tireoide é necessária porque o tratamento com lítio tem sido associado à nefropatia tubulointersticial, ao diabetes insípido nefrogênico e ao hipotireoidismo.

Além disso, a função hepática deve ser verificada em pacientes que recebem valproato. Em pacientes refratários ao tratamento, que usaram mais de 4 a 6 diferentes combinações de medicações, deve ser considerada a realização de eletroconvulsoterapia.

 

Referências

 

1-Grande I, Berk M, Vieta E. Bipolar disorder. Lancet 2016; 387: 1561-1572.

2- American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association, Arlington, VA 2013.

3-Mitchell PB, Loo CK, Gould BM. Diagnosis and monitoring of bipolar disorder in general practice. Med J Aust 2010; 193:S10.

#Psicose química aumenta o risco de #esquizofrenia e #transtorno bipolar

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ATUALIZADO em 12 de dezembro de 2017 — A psicose induzida por substâncias químicas, especialmente pela Cannabis sativa, ou maconha, está associada de modo significativo tanto ao transtorno bipolar (TB) quanto à esquizofrenia de início tardio, sugere uma nova pesquisa. Em um estudo dinamarquês feito com quase 6.800 pacientes apresentando quadros psicóticos induzidos por algum tipo de substância química, quase um terço dos participantes evoluiu para esquizofrenia ou transtorno bipolar nos 20 anos de acompanhamento.

A proporção da conversão foi ainda maior entre os mais de 1.200 pacientes que apresentaram psicose induzida pela maconha, com quase metade dos participantes comprometidos.

Embora os atos de autoagressão após o quadro psicótico tenham sido significativamente associados a maior risco de conversão tardia em transtorno bipolar e esquizofrenia, a idade mais jovem na época do quadro psicótico foi associada de modo significativo à evolução somente para esquizofrenia.

Carsten Hjorthøj, PhD, do Mental Health Center, Copenhagen University Hospital, na Dinamarca, disse ao Medscape que a mensagem mais importante é a de acompanhar qualquer paciente com psicose induzida por alguma substância química “durante um longo período de tempo, talvez até mesmo na ausência de sintomas psicóticos”.

Dr. Carsten Hjorthøj

Estes pacientes “têm um risco muito maior de abrir um quadro de doença mental grave, mesmo após a fase aguda e a alta”, acrescentou.

“Se os médicos não o puderem fazer, então os pacientes, bem como amigos e familiares, devem ser instruídos a identificar os sinais iniciais da doença mental e a como reagir apropriadamente, o mais cedo possível”.

Os resultados foram publicados on-line em 28 de novembro no periódico American Journal of Psychiatry.

Debate sem fim

“Investigar as psicoses induzidas por substâncias químicas é interessante pelo pouco que sabemos a esse respeito – menos ainda do que você possa imaginar”, disse Hjorthøj.

“Além disso, a potencial relação etiológica entre o uso de substâncias químicas e a deflagração tardia da doença mental grave é mal compreendida; a existência ou não de alguma relação de causalidade é o cerne de um debate infindo. O estudo em tela tem o potencial de ser um elo importante nesta discussão”.

O pesquisador acrescentou que, dado o aumento na incidência dos quadros de psicose induzida por substâncias químicas, especialmente pelo uso de maconha, é importante determinar se existem efeitos tardios.

“Isso poderia, sem dúvida, ser ainda mais importante em um mundo em que vemos uma tendência crescente de legalização ou descriminalização do consumo da maconha”, disse Hjorthøj.

Além disso, “uma compreensão melhor de quais outros fatores possam determinar essa relação irá nos ajudar a descobrir o que fazer, em termos de prevenção direcionada e de acompanhamento personalizado”.

Os pesquisadores examinaram os dados do Danish Civil Registration System e do Psychiatric Central Research Register de 6.788 pacientes (75% homens) diagnosticados entre 1994 e 2014 com psicose induzida por substâncias químicas. Os pacientes com diagnóstico anterior de transtorno bipolar ou transtornos do espectro da esquizofrenia foram excluídos do estudo.

Incidência expressiva de conversão

A psicose induzida pelo álcool foi o diagnóstico mais comum (N = 1.680), seguida pela psicose induzida pela mistura de substâncias químicas ou por outras substâncias (N = 1.405) e pela maconha (N = 1.222).

Curiosamente, a média de idade ao início da psicose deflagrada por álcool, opioides ou sedativos foi acima dos 45 anos. A média de idade foi de 30 anos ou menos nos casos de psicose causada por maconha, anfetaminas, alucinógenos, cocaína e “outras substâncias”.

Depois de um episódio psicótico induzido por alguma substância química, os índices de conversão ao longo de 20 anos de acompanhamento foram:

  • 32,2% tanto para a esquizofrenia quanto para o transtorno bipolar (intervalo de confiança, IC, de 95%, de 29,7 a 34,9)
  • 26,0% para a esquizofrenia isolada (IC de 95%, de 23,7 a 28,9)
  • 8,4% para apenas o transtorno bipolar isolado (IC de 95%, de 7,4 a 9,5)

O mais alto índice de conversão para esquizofrenia ou transtorno bipolar, ou para esquizofrenia isolada, foi o da psicose induzida pela maconha (47,4% e 41,2%, respectivamente).

A tabela a seguir mostra os índices de conversão dos outros tipos de substâncias químicas.

Tabela. Incidência de conversão para esquizofrenia ou transtorno bipolar após quadro de psicose induzida por substâncias químicas

Substância Incidência (%) Intervalo de confiança de 95%
Misturas/outras substâncias 35,0 31,8 a 38,3
Anfetaminas 32,3 26,0 a 39,7
Alucinógenos 27,8 19,5 a 38,6
Álcool 22,1 17,6 a 27,5
Opioides 20,9 11,9 a 35,1
Cocaína 20,2 13,7 a 29,3
Sedativos 19,9 12,8 a 30,1

 

Os pesquisadores também parearam estes pacientes a um grupo de comparação formado de participantes saudáveis. A hazard ratio (HR) de conversão para esquizofrenia entre os pacientes com psicose induzida por substâncias químicas foi de 73,3 vs. o grupo de comparação (IC de 95%, de 65,2 a 91,7; P < 0,001). A HR foi de 24,4 de conversão para transtorno bipolar (IC de 95%, de 20,1 a 29,6; P < 0,001).

A substância associada ao maior risco de conversão para esquizofrenia foi a maconha (HR de 101,7; IC de 95%, de 74,1 a 139,7; P < 0,001). A HR de conversão para transtorno bipolar da maconha foi de 32,5 (IC de 95%, de 21,1 a 50,0; P < 0,001).

Todos os tipos de psicose induzida por substâncias químicas, com exceção da psicose relacionada com os sedativos, foram significativamente associados a aumento do risco de esquizofrenia e de transtorno bipolar (para todas as comparações, P < 0,001). A psicose induzida por sedativos foi associada à conversão para transtorno bipolar isolado (HR de 33,0).

“Observamos que 50% das conversões para esquizofrenia ocorreram nos 3,1 anos após o episódio de psicose induzida por substâncias químicas, e 50% das conversões para doença bipolar ocorreram em 4,4 anos”, escreveram os pesquisadores.

No subgrupo com psicose induzida pela maconha, metade dos homens converteram para esquizofrenia em dois anos, e metade das mulheres converteram em 4,4 anos.

O risco de esquizofrenia diminuiu com o aumento da idade no momento do episódio psicótico induzido por qualquer substância química. O maior risco se deu na faixa etária dos 16 aos 25 anos. Este padrão não foi observado na conversão para transtorno bipolar.

A HR foi de 1,92 de conversão para esquizofrenia em caso de automutilação após o episódio de psicose (IC de 95%, de 1,58 a 2,34); a HR de conversão para transtorno bipolar foi de 1,60 (IC de 95%, de 1,13 a 2,27).

Necessidade de acompanhamento prolongado

“Com base nos diferentes fatores de risco identificados em diferentes análises, e nos índices globais de conversão de 32,2%, parece bem razoável sugerir que todos os pacientes com psicose induzida por substâncias químicas devem ser encaminhados para acompanhamento”, escreveram os pesquisadores.

Os autores acrescentam que este período de acompanhamento deverá ser de pelo menos dois anos, mas que um acompanhamento mais prolongado pode evitar casos de automutilação.

“Na Dinamarca os pacientes são encaminhados para acompanhamento após a automutilação, mas não depois de um episódio de psicose induzida por substâncias químicas”, escrevem.

No estudo, “a magnitude do problema da conversão foi um tanto surpreendente”, acrescentou Hjorthøj.

“A psicose induzida por substâncias químicas claramente não é um quadro inofensivo quando cerca de um terço de todos os casos mais tarde evolui para esquizofrenia ou transtorno bipolar”.

O pesquisador observou ter ficado surpreso ao não encontrar nenhum grupo de risco claramente baixo de conversão, “razão pela qual concluímos que todos os pacientes com psicose induzida por substâncias químicas devem ser monitorados de perto”.

Acompanhamento por at é 15 anos?

Convidado a comentar, O Dr. Michael E. Thase, médico e professor de psiquiatria da University of Pennsylvania Perelman School of Medicine, na Filadélfia, disse ao Medscape que, embora o estudo seja interessante, as conclusões dele não causam surpresa – especialmente porque “grande parte disso já foi descrito anteriormente”.

“Quando alguém está doente, nunca sabemos ao certo o que vai acontecer”, disse o Dr. Thase. Portanto, o comentarista concordou com os pesquisadores que o acompanhamento é importante para estes pacientes.

“Eu também me voltaria para os pais, porque todas as pessoas com alguma dessas doenças têm família e/ou entes queridos”, disse Dr. Thase.

“Se o seu filho aparecer com um quadro de psicose aguda no contexto do uso de substâncias químicas, até mesmo a hipótese diagnóstica inicial tem valor relativo. O acompanhamento atento é importante, como o é estar aberto à possibilidade de que as coisas possam ser melhores do que o que foi considerado inicialmente”.

O comentarista acrescentou que o acompanhamento deve ser feito por períodos mais longos do que o habitual.

“Me parece que estes adultos devem ser acompanhados durante cinco, oito, 10 ou 15 anos antes de você realmente ter mais certeza de qual é a verdade”.

Dr. Thase também observou que pesquisas anteriores mostraram a associação entre a esquizofrenia e uso da maconha, assim os resultados do novo estudo sobre o tema não chamaram especialmente a atenção dos especialistas.

“Isso já é conhecido há cerca de 10 anos. Pessoalmente, acredito que como a maconha é um alucinógeno fraco, quando o uso dela deflagra um quadro psicótico, o mais provável é que o paciente seja propenso à psicose. Como não é uma droga pesada, se exercer esse tipo de efeito debilitante provavelmente você é mais vulnerável”, disse Dr. Thase.

Hjorthøj e um dos dois outros autores do estudo informaram não possuir conflitos de interesse relativos ao tema. O outro autor recebeu uma bolsa de pesquisa de graduação da Lundbeck Foundation pelo trabalho descrito no artigo.

Am J Psychiatry. Publicado on-line em 28 de novembro de 2017. Resumo

#Treinamento cerebral por computador melhora a #cognição no #transtorno bipolar

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Megan Brooks

Em um estudo randomizado e controlado, um programa de treinamento cognitivo feito pelo computador melhorou a função cognitiva em pacientes com transtorno bipolar, e os resultados perduraram além do período do treinamento.

“O comprometimento cognitivo tem uma forte associação com a incapacidade e a má qualidade de vida dos pacientes com transtorno bipolar,” disse ao Medscape a pesquisadora responsável Dra. Kathryn Eve Lewandowski, PhD, psicóloga e diretora de programação clínica do Programa de Esquizofrenia e Transtorno Bipolar no McLean Hospital, em Belmont, Massachusetts.

“Infelizmente, na atualidade não existem tratamentos eficazes e padronizados para os déficits cognitivos dos pacientes, de modo que as opções terapêuticas eficazes são urgentemente necessárias. O treinamento cerebral cognitivo demonstrou eficácia em vários grupos de pacientes, e agora também no transtorno bipolar, o que é encorajador”, disse Kathryn, que também é professora-assistente Departamento de Psiquiatria da Harvard Medical School , em Boston.

O estudo foi publicado on-line em 27 de outubro no periódico Journal of Clinical Psychiatry.

Reforçando as redes neurais

O estudo foi feito com 72 adultos apresentando diagnóstico de transtorno bipolar com psicose (pelos critérios do manual de doenças mentais da sociedade norte-americana de psiquiatria, DSM-IV, do inglês Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition). Os pacientes foram designados aleatoriamente para uma intervenção de remediação cognitiva (39 pacientes) realizada por meio de um conjunto de jogos por computador ou de um controle ativo feito por computador (33 pacientes).

O protocolo de remediação cognitiva era o programa Brainworks da PositScience. Este programa contém jogos de “informações de neuroplasticidade” que usam uma abordagem progressiva a partir de elementos individuais até o todo, no intuito de treinar o processamento sensorial durante as primeiras semanas do treinamento. As tarefas de “ordem superior” são acrescentadas à medida que o jogador vai progredindo, observam os pesquisadores.

Os programas se autoajustam de acordo com o desempenho do usuário, de modo a manter os participantes trabalhando com 80% de proficiência. Os jogos contêm atividades auditivas básicas e atividades de percepção visual, tarefas de atenção dividida, jogos de memória e de memória de trabalho, e jogos de resolução de problemas. Os jogadores ganham pontos e recompensas virtuais pelas respostas corretas.

O grupo da remediação cognitiva foi solicitado a fazer os exercícios no computador pelo total de 70 horas ao longo de 24 semanas. O grupo de controle ativo foi convidado a passar a mesma quantidade de tempo fazendo exercícios pelo computador, respondendo a testes, como identificar locais em mapas, resolver problemas básicos de matemática e responder perguntas sobre cultura popular.

Os índices de conclusão da atividade variaram em cada grupo, mas não variaram significativamente entre os grupos. O grupo da remediação cognitiva completou em média 43 horas, e o grupo de controle concluiu em média 48 horas.

Segundo os pesquisadores, a remediação cognitiva mostrou “efeitos de médios a grandes” na velocidade do processamento (d = 0,42), na aprendizagem e na memória visual (d = 0,92), e no composto (d = 0,80). A superioridade da remediação cognitiva sobre o controle em termos de velocidade de processamento (d = 0,65) e do composto (d = 0,83) perdurou seis meses após o término do treinamento, com discreta melhora agregada.

“Nossa conclusão de que a melhora cognitiva perdurou seis meses após o término do treinamento pelo computador corrobora a ideia de que, uma vez que o cérebro aprimora a execução de tarefas cognitivas, tenderá a manter, ou até mesmo a seguir reforçando, estes processos ao longo do tempo”, disse Kathryn.

A remediação cognitiva não foi associada a mudança funcional importante, mas os participantes com melhora cognitiva mais ampla exibiram maior ganho funcional entre toda a amostra.

“Acredita-se que o treinamento cerebral por computador estimule a melhora da cognição pelo uso repetido de atividades cognitivas minuciosamente projetadas para modificar as redes neurais por meio da neuroplasticidade. Com o tempo e as reiteradas tentativas, este treinamento intensivo foi projetado para ativar e fortalecer os sistemas neurais que sustentam os processos cognitivos”, disse Kathryn.

“A replicação das nossas descobertas ajuda a determinar a melhor forma de implementar o treinamento cognitivo na prática clínica, bem como a esclarecer as orientações sobre estratégias de eficazes de frequência e intensidade do treinamento”, acrescentou a pesquisadora.

A autora observou também que os pacientes pareceram gostar do programa de treinamento cerebral. “Em geral, a resposta dos usuários foi positiva, com algumas pessoas tendo referido que se sentiram felizes de ter participado do treinamento, e que gostariam de recomendá-lo para outras pessoas”, disse Kathryn.

Estudo notável, com ressalvas

“Este estudo é novidade, porque, usando um projeto randomizado bem controlado, os pesquisadores descobriram que um programa de remediação cognitiva concebido para ajudar pessoas com esquizofrenia também trouxe benefícios específicos para pessoas com transtorno bipolar (que também apresentavam sintomas psicóticos),” disse ao Medscape o Dr. Michael Thase, médico, professor de psiquiatria e diretor do Programa de Transtornos do Humor da Perelman School of Medicine da University of Pennsylvania, em Pensilvânia, Filadélfia.

A demonstração dos benefícios para os pacientes bipolares “não surpeende — os déficits cognitivos provavelmente resultam de meses ou anos de doença mental grave (incluindo psicose), e não do tipo de transtorno mental, e a aparente persistência da melhora após o término da intervenção formal é digna de nota”, acrescentou o Dr. Thase, que não participou do estudo.

O comentarista também observou que o “rigor do estudo é reforçado pelo uso de um grupo de de controle muito forte, pareado por horas de atividades no computador e credibilidade. Na verdade, os participantes não conseguiriam perceber a diferença entre o programa de remediação cognitiva real e o placebo”.

No entanto, existem várias razões para sermos cautelosos, disse o Dr. Thase.

“O estudo é relativamente pequeno, e a amostra tem um nível mais alto de instrução e capacidade cognitiva do que o que costuma ser visto no público em geral. Poderia-se esperar piores resultados com um grupo de pacientes mais desfavorecidos”, observou Dr. Thase.

“O programa de treinamento é intenso — o plano foi de até 70 horas de treinamento — e as melhoras específicas só começaram a ser observadas na segunda metade do período da intervenção. O participante médio só fez cerca de quatro sétimos da intervenção planejada”.

As diferenças significativas observadas em várias medidas cognitivas não foram associadas a melhora importante da capacidade funcional e da qualidade de vida.

O estudo foi subsidiado pelo National Institute of Mental Health. A PositScience forneceu gratuitamente o programa de treinamento de remediação cognitiva para a pesquisa, mas não teve nenhuma participação no desenho do estudo ou na coleta, na análise e na interpretação dos dados, nem na redação do artigo. Kathryn Eve Lewandowski e o Dr. Michael Thase informaram não possuir conflitos de interesses relevantes ao tema.

J Clin Psychiatry. Publicado on-line em 17 de outubro de 2017. Resumo

Inflamação periférica está mais associada a abuso sexual na infância, idade e IMC do que a transtorno bipolar por si só

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Teresa Santos e Dra. Ilana Polistchuck

Níveis elevados de proteína C-reativa (PCR) têm sido associados ao transtorno bipolar, mas os estudos que compararam indivíduos saudáveis com pacientes portadores do transtorno apresentam heterogeneidade importante[1]. Uma pesquisa que ainda será publicada na CNS & Neurological Disorders – Drug Targets traz informações que ajudam a explicar essa variação: PCR elevada está mais associada a trauma na infância, especialmente abuso sexual, idade e índice de massa corporal (IMC), do que com o diagnóstico de transtorno bipolar por si só[2].

O estudo de caso-controle, que foi desenvolvido durante o mestrado da Dra. Juliana Brum Moraes, psiquiatra, na Universidade Estadual de Londrina (UEL), investigou 142 controles saudáveis e 92 pacientes com transtorno bipolar. Um subconjunto da amostra, composto por 30 pacientes do sexo feminino com transtorno bipolar e 31 mulheres do grupo controle foi entrevistado a fim de investigar a presença de estresse precoce.

Um instrumento de autorrelato – o Childhood Trauma Questionnaire (CTQ) – foi utilizado para avaliar a presença de estresse precoce na amostra. A ferramenta compreende cinco subtipos de trauma na infância: abusos emocional, físico e sexual, além de negligência emocional e física.

Além disso, os pesquisadores coletaram informações sociodemográficas acerca de doenças somáticas e psiquiátricas, e histórico familiar de transtornos mentais por meio de entrevistas clínicas estruturadas. Sintomas depressivos, consumo de álcool e tabaco e tentativas de suicídio foram outros aspectos investigados. Amostras de sangue periférico foram coletadas às oito horas após jejum de 12 horas e níveis de PCR de alta sensibilidade foram mensurados. Também foi calculado o IMC.

O grupo com transtorno bipolar apresentou valores maiores de IMC, mais sujeitos com dependência de nicotina, maior incidência de história de álcool na família, de depressão, e de tentativas de suicídio do que os sujeitos do grupo controle. A prevalência de trauma na infância também foi maior nos pacientes com transtorno bipolar.

Os resultados mostraram que os níveis de PCR foram significativamente maiores no grupo com transtorno bipolar do que nos controles. Mas, após controlar os resultados com IMC, a variação deixou de ser significativa. Cerca de 55% da variância de PCR foi explicada por efeitos cumulativos e independentes de idade, IMC e trauma na infância, especialmente abuso sexual. Abuso sexual isoladamente explicou 16,5% da variância nos níveis de PCR. A associação entre níveis elevados de PCR e trauma na infância, idade e IMC ocorreu tanto em mulheres do grupo controle quanto naquelas com transtorno bipolar.

Sobre o IMC, a Dra. Juliana explica que houve associação positiva entre essa variável e níveis de PCR, ou seja, IMC maior contribuiria para níveis maiores de PCR.

“Obesidade e síndrome metabólica parecem fazer parte de uma progressão do transtorno bipolar, segundo teorias que tentam explicar as implicações sistêmicas de alterações imunes e endócrinas apresentadas por esses pacientes”, diz a psiquiatra. Por outro lado, a relação identificada entre idade e níveis de PCR foi inversa, o que significa que quanto mais jovem, maior o nível de PCR. Este é um achado que, de acordo com a médica, não pode ser fisiopatologicamente explicado, e parece estar mais relacionado com as características da amostra investigada.

A relação positiva entre inflamação periférica e trauma na infância não surpreendeu a equipe. Segundo a pesquisadora, o grupo esperava encontrar um efeito cumulativo nos níveis de PCR nos bipolares com histórico positivo para trauma na infância, uma vez que há estudos que apontam PCR elevada em indivíduos com tal histórico[3,4,5,6,7], bem como em indivíduos bipolares.

“Mas, é interessante notar que apenas abuso sexual apresentou correlação com níveis de PCR; os outros quatro subtipos de trauma na infância investigados não revelaram associação”, afirma.

A Dra. Juliana acredita que os achados observados no estudo mostram a importância de experiências precoces como mecanismo epigenético de gatilho para a manifestação de transtorno bipolar em indivíduos geneticamente predispostos.

“O cuidado com as crianças; protegê-las de situações de maus-tratos é mandatório para garantirmos maiores chances de saúde mental na idade adulta. Pacientes bipolares com histórico de maus-tratos na infância precisam de cuidado ainda maior no tratamento, pois eles também foram associados a comorbidades psiquiátricas, uso de substâncias e risco de suicídio.”

Embora a pesquisa trate de inflamação periférica, a psiquiatra lembra que o uso de anti-inflamatórios no tratamento do paciente com transtorno bipolar não é recomendado: “alguns estudos já tentaram constatar alguma melhora sem resultados”, diz, ressaltando que o mecanismo subjacente dessa alteração fisiopatológica ainda não foi totalmente desvendado.

Médica e equipe estão dando continuidade aos estudos e, em breve, serão publicados dados de pesquisa com uma amostra maior, que investigou marcadores de estresse oxidativo e trauma na infância em pacientes bipolares e controles. “Também procuramos descrever achados de outros subtipos de trauma na infância no transtorno bipolar, uma vez que eles se correlacionam com piora clínica”, completa.

A pesquisa desenvolvida pela Dra. Juliana foi orientada pela psiquiatra Sandra Odebrecht Vargas Nunes e co-orientada pelo farmacêutico-bioquímico Décio Sabbatini Barbosa, ambos da UEL. Contou ainda com colaboração de Thais Ferrari e Marcela Uehara, também da UEL, André Carvalho, da Universidade Federal do Ceará, e Michael Maes, da Deakin University (Austrália). O projeto foi financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).