urticaria

#Manifestações cutâneas associadas à #Covid-19: uma análise crítica dos dados

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Algumas lesões dermatológicas têm sido descritas como possíveis manifestações do vírus SARS-CoV-2, tais como: urticária, alguns tipos de exantema, livedo, isquemia e necrose. Fizemos uma busca em plataformas de periódicos médicos cruzando os termos “Covid-19 and skin” e encontramos 46 publicações até meados de abril.

Uma análise crítica destas publicações deve ser feita, uma vez que a maioria dos artigos são relatos de caso ou carta ao editor. Discutiremos abaixo os principais achados relatados.

Manifestações cutâneas na Covid-19

Exantema

Exantema purpúrico/petequial foi um dos primeiros casos relatados, associado a um caso na Tailândia, o paciente teve como manifestações iniciais o exantema, febre e plaquetopenia, após alguns dias evoluiu com sintomas respiratórios. Inicialmente o caso foi abordado como dengue, com posterior diagnóstico de Covid-19 confirmado por RT-PCR. Outro artigo fez menção a resultados falsos positivos de testes rápidos para dengue em pacientes com Covid-19.

Não se pode concluir se exantema petequial pode ser manifestação inicial de Covid-19 e nem se há reação cruzada entre testes diagnósticos de dengue e COVID-19, mas de fato são dois importantes diagnósticos diferenciais.

Exantema morbiliforme: Uma carta ao editor publicada no Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology (JEADV) revelou uma pesquisa de dados feito em um hospital italiano, no qual 18 dos 88 pacientes internados apresentavam lesões cutâneas. Destes, 14 apresentavam padrão de exantema morbiliforme, sendo que alguns manifestaram no início da doença e outros somente após a internação e uso de medicamentos. Não foram feitas imagens e nem biópsias, justificado pelos autores por faltas de equipamento de proteção individual no local.

Sabemos que o exantema morbiliforme pode estar presente em diversas viroses, assim como em casos de farmacodermia, sendo improvável concluir associação nesses casos.

Exantema pápulovesiculoso: Uma carta ao editor do Journal of the American Academy of Dermatology (JAAD), descreveu uma série de casos, sugerindo exantema varicela-like como manifestação sugestiva de Covid-19. Foram relatados 22 pacientes com quadro de pápulas eritematosas e vesículas distribuídas principalmente no tronco. Foram realizadas biópsias em sete casos, com resultado histológico compatível com infecção viral em todos os casos. O tempo médio de surgimento entre os sintomas sistêmicos e as lesões cutâneas foi de três dias, e nenhum novo medicamento foi relatado pelos pacientes.

Os autores sugerem esse achado como específico, embora reconheçam a necessidade de mais estudos para validar esses achados.

Urticária

 

Na mesma carta ao editor do JEADV, daqueles 18 pacientes, três apresentaram quadro compatível com urticária “disseminada”. Outro artigo publicado no Journal of Medical Virology citou caso de um paciente com quadro inicial descrito como urticária e após quatro dias apresentou sintomas respiratórios e teste positivo para o vírus SARS-CoV-2.

Novamente, não foram relatadas biópsias das lesões e nem divulgadas imagens das mesmas. Mais uma carta ao editor do JEADV citou um caso de paciente jovem com quadro inicial de odinofagia e lesões urticariformes distribuídas predominantemente na face e membros (o autor do artigo citou o diagnóstico clínico de urticária confirmado por dermatologista e publicou duas imagens da paciente, com lesões compatíveis) e após dois dias, a mesma apresentou febre e testagem positiva para SARS-CoV-2.

SDRIFE

Mais uma carta ao editor do JEADV, relatou um exantema de localização característica em paciente com Covid-19 confirmado, quatro dias após início do quadro de febre e astenia em uso concomitante de paracetamol (dose não informada). O exantema era restrito a regiões flexurais, lembrando um quadro característico de SDRIFE (Symmetrical Drug-Related Intertriginous and Flexural Exanthema), também conhecido como síndrome do babuíno (Baboon Syndrome).

Um outro artigo citou um caso de exantema purpúrico de localização periaxilar bilateral em paciente SARS-CoV-2 positivo internado, após três dias de início de hidroxicloroquina e lopinavir, mas não citou o termo SDRIFE.

Novamente não temos como afirmar se o quadro foi decorrente de manifestação viral ou pelo uso de medicamentos.

Acroisquemia

Um artigo publicado na revista chinesa de hematologia fez uma análise retrospectiva de sete casos graves de Covid-19 admitidos em Unidade de Terapia Intensiva. Todos os pacientes apresentavam diferentes graus de isquemia de extremidades, manifestados como acrocianose, bolhas de sangue e gangrena seca. Alguns pacientes apresentaram livedo reticular.

Os sete pacientes apresentaram níveis elevados de D-dímero na admissão, que aumentaram gradualmente ao longo da internação e quatro deles completaram critérios para síndrome da coagulação intravascular disseminada. A anticoagulação com heparina de baixo peso molecular foi realizada em seis dos sete pacientes, seguido de diminuição nos níveis de D-dímero, mas sem alteração do desfecho final (cinco dos seis pacientes evoluíram ao óbito após acompanhamento por 26 dias).

Reprodução doi: 10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2020.0006
Reprodução doi: 10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2020.0006

Eritema pérnio

Um relato de caso publicado no JAAD evidenciou um paciente jovem com placas violáceas, infiltradas e dolorosas, em fundo eritematoso, na face dorsal dos dedos dos pés e nas laterais dos pés que surgiram três dias após sintomas de febre e tosse, com posterior confirmação de presença do SARS-CoV-2 em swab de orofaringe. Foi realizada biópsia e análise histológica da lesão compatível com eritema pérnio.

Os autores citam que notaram aumento de casos de eritema pérnio nas regiões da Bélgica e França durante a pandemia, sugerindo possível associação com a manifestação viral. Ainda sugerem que esse tipo de manifestação possa estar associada a uma manifestação leve de Covid-19, uma vez que estaria atrelada a expressão precoce de INF-I que possui atividade antiviral.

Outras lesões relatadas

um relato publicado em mais uma carta ao editor do JEADV evidenciou lesões em placas eritematoamareladas, endurecidas, pruriginosas bilateralmente nos calcanhares, de surgimento 13 dias após início dos sintomas de Covid-19. Os autores divulgaram as imagens, mas não foi realizada biópsia. As principais hipóteses diagnósticas foram: urticária vasculite, hidradenite idiopática plantar e dermatose neutrofílica.

Por fim, uma recente carta ao editor do JEADV escrita pelo grupo de dermatologistas de um hospital universitário da Espanha, sugere um método simples e seguro para que seja possível a documentação fotográfica dos achados dermatológicos nos pacientes com Covid-19: bolsas transparentes com zíper para transportar os telefones celulares ou outros dispositivos fotográficos. Essas sacolas descartáveis são feitas de polietileno de baixa densidade, permitindo imagens de alta qualidade através de seu material transparente e permitindo a interação das luvas com os smartphones atuais.

Após a avaliação, esses sacos selados são mergulhados em um recipiente com uma solução de etanol a 70 %, sendo completamente desinfetados. Além de sugerirem a realização de biópsia com material descartável, a fim de evitar esterilizações. Esta mesma publicação ainda relata um caso de quadro urticariforme em paciente com Covid-19, de surgimento após seis dias de sintomas e quatro dias do início de azitromicina e hidroxicloroquina. O exame histológico revelou infiltrado perivascular de linfócitos, alguns eosinófilos e edema cutâneo superior.

A presença de eosinófilos pode favorecer a relação do quadro cutâneo com o uso de medicamentos, mas não exclui a associação viral.

Conclusão

Diante dos dados presentes, ainda é muito cedo para considerar tais achados característicos e, tão pouco, sugestivos de Covid-19. Sabemos que viroses em geral podem cursar com manifestações cutâneas variadas e inespecíficas. Infelizmente não há testes para Covid-19 suficientes para testarmos todos os pacientes que surgirem com um destes quadros dermatológicos sem outros sintomas sistêmicos.

Cabem a nós, médicos, dermatologistas e não-dermatologistas, ficar atentos à evolução e à nossa conduta em relação a quadros de exantema ou urticária, como por exemplo evitar o uso de corticoide oral nestes pacientes, até que seja excluída a possibilidade de Covid-19.

Autora:

Jaqueline Barbeito

Médica Dermatologista pela UERJ ⦁ Membro titular da Sociedade Brasileira de Dermatologia ⦁ Preceptora do Ambulatório de Dermatologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto

Referências bibliográficas:

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  • Zhang Y et al. Clinical and coagulation characteristics of 7 patients with critical COVID-2019 pneumonia and acro-ischemia. Zhonghua Xue Ye Xue Za Zhi. 2020 Mar 28;41(0):E006. doi: 10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2020.0006.
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#Reações de #fotossensibilidade

Postado em

Por

Elizabeth H. Page , MD, Harvard Medical School

A fotossensibilidade, por vezes conhecida como uma alergia ao sol, constitui uma reação do sistema imunológico desencadeada pelos efeitos da luz solar.
  • A luz do sol pode provocar reações do sistema imunológico.

  • Podem surgir erupções com coceira, ou áreas de vermelhidão e inflamação nas manchas da pele exposta ao sol.

  • Essas reações são, na maioria das vezes, resolvidas sem nenhum tratamento,

As reações da fotossensibilidade incluem urticária solar, fotossensibilização química e erupção polimorfa à luz, caracterizadas, geralmente, por uma erupção acompanhada de coceira e manchas na pele exposta ao sol. As pessoas podem herdar uma tendência para desenvolver estas reações. Determinadas doenças, como lúpus eritematoso sistêmico e algumas porfirias, também podem provocar reações cutâneas mais sérias à luz solar.

Urticária solar

A urticária (protuberâncias ou vergões grandes, vermelhos, acompanhados de coceira) que surge apenas alguns minutos depois da exposição ao sol é chamada de urticária solar. A urticária normalmente dura por minutos ou horas. Esse distúrbio pode ser difícil de tratar, mas os médicos podem prescrever bloqueadores de histamina (H1), corticosteroides, protetores solares ou terapia de luz ultravioleta (UV). Uma pessoa pode estar propensa ao desenvolvimento de urticária solar por um longo período, às vezes indefinido. As pessoas com grandes áreas afetadas às vezes manifestam dores de cabeça e respiração sibilante e sentem tontura, fraqueza e náuseas.

Fotossensibilidade química

São conhecidas mais de 100 substâncias, que se engolidas ou aplicadas na pele, provocam reações na pele induzidas pelo sol. Um número limitado provoca a maioria das reações ( Algumas substâncias que tornam a pele sensível à luz do sol). Para tratar as reações químicas da fotossensibilidade, são aplicados na pele corticosteroides, e a substância que está causando tal reação é evitada. Há dois tipos de fotossensibilidade química: a fototoxicidade e a fotoalergia.

Na fototoxicidade, as pessoas sentem dor e desenvolvem vermelhidão, inflamação e, às vezes, descoloração castanha ou cinza-azulada nas áreas da pele que estiveram expostas à luz solar durante um curto período de tempo. Esses sintomas assemelham-se àqueles da queimadura solar, porém a reação é diferente de queimadura solar na medida em que ocorre apenas após a pessoa ter ingerido alguns medicamentos (tais como tetraciclinas ou diuréticos) ou compostos químicos, ou os tenha aplicado na pele (como perfumes e alcatrão de carvão). Algumas plantas (que incluem limas, aipo e salsinha) contêm compostos chamados furanocumarinas, que deixa a pele de algumas pessoas mais sensível aos efeitos da luz UV. Essa reação é chamada de fitofotodermatite. Todas as reações fototóxicas aparecem apenas nas áreas da pele que foram expostas ao sol. Elas geralmente aparecem dentro de horas, após a exposição ao sol.

Na fotoalergia, uma reação alérgica causa vermelhidão na pele, escamação, coceira e, às vezes, bolhas e pontos que se assemelham a urticária. Esse tipo de reação pode ser causado por loções pós-barba, protetores solares e sulfonamidas. As substâncias que causam a fotoalergia são capazes de fazê-lo somente após a pessoa ter se exposto tanto à substância, quanto à luz solar, pois é a luz solar que torna a substância capaz de provocar a fotoalergia. As reações fotoalérgicas podem também afetar as áreas da pele que não foram expostas ao sol. Elas geralmente aparecem dentro de 24 a 72 horas após a exposição ao sol.

Algumas substâncias que tornam a pele sensível à luz do sol

 

Medicamentos ansiolíticos

 

Alprazolam

 

Clordiazepóxido

 

Antibióticos

 

Quinolona

 

Sulfonamidas

 

Tetraciclinas

 

Trimetoprima

 

Antidepressivos

 

Antidepressivos tricíclicos

 

Medicamentos antimicóticos (tomados por via oral)

 

Griseofulvina

 

Anti-hiperglicêmicos

 

Sulfonilureia

 

Medicamentos antimaláricos

 

Cloroquina

 

Quinino

 

Antipsicóticos

 

Fenotiazinas

 

Medicamentos quimioterápicos

 

Dacarbazina

 

Fluoruracila

 

Metotrexato

 

Vimblastina

 

Diuréticos

 

Furosemida

 

Tiazidas

 

Medicamentos usados para tratar a acne (tomados por via oral)

 

Isotretinoína

 

Medicamentos cardíacos

 

Amiodarona

 

Quinidina

Medicamentos para alívio da dor (analgésicos)

 

AINEs (principalmente piroxicam e cetoprofeno)

 

Preparações para a pele

 

Antibacterianos (como clorexidina e hexaclorofeno)

 

Alcatrão de carvão

 

Fragrâncias

 

Furocoumarina contida nas plantas, como limas, aipo e salsinha

 

Protetores solares

Erupção polimorfa à luz

Esta erupção é uma reação à luz do sol (principalmente à luz UVA) que não é completamente entendida. É um dos problemas mais comuns relacionados com a pele e ocorre com mais frequência entre as mulheres e as pessoas que vivem nos climas do norte, que não se expõem ao sol regularmente. A erupção aparece na forma de múltiplos nódulos vermelhos em áreas vermelhas e inchadas (chamadas de placas) e, raramente como bolhas na pele exposta ao sol. Essas placas, que vêm acompanhadas de coceira, normalmente aparecem de 30 minutos a várias horas após a exposição ao sol. Entretanto, novas placas podem se desenvolver muitas horas, ou vários dias depois. A erupção, geralmente desaparece num período de alguns dias ou semanas. É característico dessa doença que as pessoas que a apresentam e continuam a se expor ao sol se tornem, aos poucos, menos sensíveis aos efeitos da luz solar, um processo conhecido como endurecimento.

Diagnóstico

 

Avaliação de um médico

 

Às vezes fototestes (adesivo cutâneo e teste de reprodução da reação)

Não existem exames específicos para detectar reações de fotossensibilidade. O médico suspeita dessas doenças quando surge uma erupção cutânea apenas nas zonas expostas ao sol. Uma meticulosa análise do histórico médico da pessoa, dos sintomas cutâneos, de qualquer doença, dos medicamentos tomados por via oral ou de substâncias aplicadas sobre a pele (como medicamentos ou cosméticos) pode ajudar o médico a estabelecer a causa da reação de fotossensibilidade. Os médicos podem realizar exames para excluir doenças conhecidas por tornar determinadas pessoas propensas a essas reações (como o lúpus eritematoso sistêmico).

Quando ocorre uma erupção cutânea numa área da pele que foi exposta ao sol e o diagnóstico não estiver definido, os médicos podem realizar testes com adesivos colocados na pele e testes de reprodução da reação que envolvem a exposição à luz UV (fototeste), quando a pessoa não estiver fazendo uso de nenhum medicamento que provoque reações de fotossensibilidade. Esses testes podem ajudar a esclarecer que tipo de reação de fotossensibilidade pode ser a causa.

Prevenção e tratamento

 

Evitar exposição excessiva ao sol, usar roupas protetoras e protetor solar (prevenção)

 

Interromper medicamentos ou produtos químicos que causem fotossensibilidade

 

Para erupção polimorfa à luz, outros tratamentos específicos

Todas as pessoas devem evitar a exposição excessiva ao sol, mas pessoas sensíveis à luz solar, por qualquer razão, devem ser especialmente cuidadosas e usar roupas protetoras, evitar a luz do sol o máximo possível e usar protetor solar regularmente. Se possível, quaisquer medicamentos ou produtos químicos que possam causar fotossensibilidade devem ser descontinuados após consultar um médico.

Pessoas com erupção polimorfa à luz ou fotossensibilidade causada por lúpus eritematoso sistêmico devem ser examinadas por um médico e, às vezes, elas se beneficiam do tratamento com corticosteroides aplicados na pele, ou com hidroxicloroquina ou corticosteroides tomados por via oral. Ocasionalmente, as pessoas podem ser dessensibilizadas dos efeitos da luz do sol aumentando aos poucos sua exposição à luz UV.

Última revisão/alteração completa maio 2018 por Elizabeth H. Page, MD

Omalizumab effectively treats cold urticaria and symptomatic dermographism

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Omalizumab was well tolerated in patients with cold urticaria who were unresponsive to antihistamines.

Findings from two separate clinical studies, published in the Journal of Allergy and Clinical Immunology , suggest the monoclonal antibody, omalizumab is highly effective against different types of urticaria.

As part of two investigator-initiated, multicentre, randomised, placebo-controlled trials, researchers from Charité-Universitätsmedizin Berlin used omalizumab to treat two different patient groups; 61 patients with symptomatic dermographism and 31 patients with cold urticaria, for a period of three months.

They found treatment with omalizumab led to significant improvements in symptoms in both groups of patients, and prevented symptoms in nearly half of all patients with cold urticaria and symptomatic dermographism, even after exposure to relevant stimuli. Treatment was well tolerated in cold urticaria patients unresponsive to antihistamines.

“Our results show that patients with severe forms of physical urticaria can benefit from treatment with omalizumab,” says Prof. Martin Metz. While the drug is licensed in Europe for use in patients with chronic spontaneous urticaria, Prof Metz said “given our data on the drug’s effectiveness in patients with cold urticaria and symptomatic dermographism, we are hopeful that the drug will be made available to both of these patient groups.”